尺神经沟置针与桡侧克氏针交叉固定儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折.doc

尺神经沟置针与桡侧克氏针交叉固定儿童Gartland型肱骨髁上骨折 朱亚中 周嵘 吴水培 董德胜 刘志安 王春生【摘要】 目的：评价尺神经沟置针与桡侧克氏针交叉固定治疗儿童Gartland 型肱骨髁上骨折的可行性及疗效。方法： 1998年1月到2010年10月采用尺神经沟置针与桡侧克氏针交叉固定治疗儿童Gartland 型肱骨髁上骨折患儿144例，随访时检查环小指运动及感觉情况，测量双上肢长度、肘关节屈伸度、摄双肘正位片测量Baumann或提携角。结果：144例患儿，随访1485月,平均60个月，按HSS肘关节功能评定法行功能评价：优秀率97%,无肘内翻及肘外翻畸形,无继发尺神经损伤，肢体无短缩；结论：尺神经沟置针与桡侧克氏针固定儿童Gartland 型肱骨髁上骨折可获得良好的肘关节功能及外观，同时预防肘内翻畸形及继发尺神经损伤，对骨骺生长发育无明显影响。【关健词】尺神经沟;内固定;髁上骨折;肱骨Internal Fixation with cross Kirschner Wires in Sulcus for Ulnar Nerve and epicondylus lateralis of humerus in Treatment of Gartland Supracondylar Fracture of Humerus in ChildrenZHU Ya-zhong, ZHOU Rong, WU Shui-pei， etal. Department of Orthopaedics & Center of Orthopaedic Trauma Repair and Reconstruction, 98th Hospital of PLA, Huzhou 313000, Zhejiang Orovince, China【Abstract】 Objective To investigate the feasibility and the curative effect of internal fixation with closed Kirschner wires in the sulcus forulnar nerve and epicondylus lateralis of humerus in the treatment of Gartland supracondylar fracture of humerus in children. Methods The data of 158 children with Gartland supracondylar fracture of humerus in children were treated with internal fixation with cross Kirschner wires in the sulcus for ulnar nerve and epicondylus lateralis of humerus between Jan.1998 to October.2010. Length of both upper extremities and the ranges of motion in elbow joint were measured,and The baumann angle was measured by Intake elbow side position piece in following up and the function was estimated according to HSS scoring for function of the elbow joint one year postoperatively. Results All patients were followed up for an average of 60months without cubitus varus and secondary injury of ulnar nerve or extremities shortness. By HSS scale, The excellent rate was 97%.Conclusion The clinical results of Children Gartland supracondylar fracture of humerus treated with internal fixation with cross Kirschner wires in the sulcus forulnar nerve and epicondylus lateralis of humerus was satisfactory. The treatment had no influence to epiphyseal growth, and also prevented cubitus varus deformity and secondary ulnar never injury.Key Words Sulcus for ulnar nerve；Kirschner wires ；Supracondylar fracture； cubitus varus deformity ；ulnar never injury.基金项目：军区医学科学技术研究“十一五”计划课题：06MA11。作者单位：313000 湖州，解放军第九八医院全军创伤骨科修复重建中心朱亚中（）、周嵘、吴水培、董德胜；江苏徐州医学院解剖系（刘志安）；湖州师范学院卫生统计学教研室（王春生）儿童Gartland 型肱骨髁上骨折属不稳定型骨折，复位困难，治疗上要求尽可能获得解剖复位，以防止肘内翻或肘外翻畸形，交叉克氏针内固定是最常用的内固定方法1-3， 1998年1月至2010年10月，采用改进的尺神经沟置针与桡侧克氏针交叉固定治疗儿童Gartland型肱骨髁上骨折144例，取得满意疗效，现报道如下。资料与方法一、一般资料 1998年1月至2010年10月，采用改进的尺神经沟置针与桡侧克氏针交叉固定治疗儿童Gartland型肱骨髁上骨折144例，男78例，女64例，年龄511岁，平均8岁；左68例,右74例；伴尺神经伤24例，不伴尺神经伤120例；开放伤26例，闭合伤118例。二、手术方法全麻，健侧卧位，患肢上臂水平、前臂悬垂位，肘后尺侧切口，相当于尺神经沟与鹰嘴窝尺侧缘延长线，游离牵开尺神经（约5-7cm），肱三头肌腱尺侧缘直捷进入骨折端，拇指顶压鹰嘴窝，对合平整，注意尺侧缘平滑，克氏针自尺神经沟偏前位与骨折断面成角约75左右，保持适当后倾（约20-30），过骨折端及桡侧骨皮质，克氏针直径1.8mm。注意克氏针勿穿至肘前方，必要时伸直肘关节适当牵引，保持提携角10-15，再经皮桡侧一枚克氏针至尺侧骨皮质，克氏针留于皮外。肘关节屈伸活动，观察骨折端有无异常活动，直至固定牢靠，尺神经前置于筋膜下。三、术后处理术后给予上肢屈肘旋前位石膏外固定，常规预防切口感染，鼓励手指早期活动，术后3 周拆石膏，除石膏后即加强肘关节主动功能锻炼，术后4周拔克氏针。术后8周、12周复查肘关节正、侧位片，评估骨折复位情况及指导功能锻炼。四、功能评价 随访1485月,平均60个月，测量双上肢长度（肱骨大结节与桡骨茎突之间距离）及肘关节屈伸度，摄双肘正、侧位片测提携角，查环小指运动及感觉情况。所有测量及检查均由第一作者一人完成。按HSS肘关节功能评价法评分标准进行肘关节功能评定4。五、统计学处理采用SPSS 12.0软件，以健侧肘关节作为正常对照组，对两侧上肢长度、肘关节提携角及屈伸活动度以均数标准差(s)表示，比较采用配对t检验，以P0.05为差异有统计学意义。结 果144例患儿术后获得1485个月随访(平均60个月)，末次随访时，按HSS肘关节功能评价法行功能评价。优：140例，良4例。优秀率97%，无肘内翻及肘外翻畸形，无继发尺神经损伤，患儿骨骺生长发育无影响。典型病例见图1、2。一 与健侧(正常对照侧)上肢长度(52.17.7) mm比较，患侧肢体长度（51.87.6）mm (肱骨大结节与桡骨茎突之间距离)无明显变化,差异无统计学意义(t=0.273，P=0.216)。见表。二 与健肘提携角(正常对照侧)(6.502.01)比较，患肘提携角 （6.371.94）无明显变化,差异无统计学意义(t=0.895，P=0.380)。见表。三 与健肘屈曲度(正常对照侧)(142.75.2)比较，患肘屈曲度（142.65.4）无明显变化,差异无统计学意义(t=0.188，P=0.852)。见表。四 与健肘伸度(正常对照侧)(5.692.97)比较，患肘伸度（5.532.87）无明显变化,差异无统计学意义(t=1.601，P=0.123)。见表。 表：114例Gartland 肱骨髁上骨折患儿随访结果 上肢长度（mm） 提携角（） 屈曲度（） 伸直度（）患侧 51.87.6 6.371.94 142.65.4 5.532.87健侧 52.17.7 6.502.01 142.75.2 5.692.97T值 0.273 0.895 0.188 1.601P值 0.216 0.380 0.852 0.123讨 论儿童Gartland 型肱骨髁上骨折如未能得到及时处理或处理不当，早期可出现血管神经损伤或前臂缺血性挛缩，晚期会发生肘关节畸形和功能障碍。故对儿童Gartland 型肱骨髁上骨折，应尽早行有效的固定，防止前臂骨筋膜间室综合征的发生，骨折尽量解剖复位，复位不良会导致肱骨远端骺板生长受限而致肘内翻或肘外翻畸形。对Gartland 型肱骨髁上骨折，单纯石膏托外固定不易维持良好复位，术后前臂缺血性挛缩发生率及肘内翻畸形的发生率高5。目前公认的治疗方案是交叉克氏针内固定，Steven SL 6及Lee Y.H7 等建立肱骨髁上骨折模型进行生物力学试验证明，经肱骨内外髁交叉克氏针内固定可靠，在内、外翻应力测试及旋转应力测试中，交叉克氏针均显示最佳的稳定性。因此骨折的良好复位、坚强的内固定和可靠的外固定是治疗儿童Gartland 型肱骨髁上骨折的最佳措施。儿童Gartland 肱骨髁上骨折的好发部位是肱骨远端冠状突与鹰嘴之间，如何获得良好的暴露值得我们思考。传统采取仰卧位或俯卧屈肘位，仰卧位复位易，但维持及进针不易；俯卧屈肘位进针易，但在术中使用影像装置不易。改进术式选取侧卧位，便于显露骨折断端、钻入克氏针及配合使用影像增强装置。切口入路选择肘后内侧切口，即肱三头肌尺侧缘入路，肱骨髁部尺侧骨嵴峭而薄,解剖复位较难,肘内翻的形成多与骨折远段尺偏尺旋未能完全纠正有关,此入路直达鹰嘴窝，用拇指顶压鹰嘴窝，便于髁上骨折的解剖复位并维持。术中使用C形臂X线机透视复位后的骨折位置，注意观察Baumann角。只要掌握好进针与骨折面的最大成角，使其固定可靠，就能有效防止骨折尺倾尺旋移位。 儿童Gartland 肱骨髁上骨折传统内固定方法为交叉克氏针,其中尺侧进针点为肱骨内上髁，其骨骺为儿童肘部相对重要的一个骨骺，小而尖，克氏针不易定点，此处置针势必增加了损伤骨骺的风险，而尺神经沟为肱骨内上髁骨骺与肱骨滑车骨骺之间的无骺区，相对宽敞，由此进，则规避了骨骺损伤。Lee Y.H等7曾对交叉克氏针、外侧两根平行克氏针、外侧交叉氏针进行生物力学分析，认为交叉克氏针是最稳定的内固定方法，本课题设计的内固定也进行了生物力学侧试，同样是交叉克氏针内固定，但尺神经沟置针的生物力学稳定性较传统的交叉克氏针还要强8，因其内固定针与骨折断面的成角增加，其生物力学稳定性随之增加，有效地防止了骨折远段尺偏尺旋移位。本组144患儿，无肘内翻畸形发生，双上肢长度基本相等，说明尺神经沟置针术式能避免并发症，且对儿童肘部骨骺的生长发育没有明显影响。尺神经沟置针的前提是尺神经必须前置。对于常规尺神经前置一直存在争议，多数学者认为交叉克氏针固定存在损伤尺神经的风险，但不主张前置，为避免尺神经损伤,有学者采用经皮桡侧交叉克氏针，其中1枚克氏针从骨折远段桡侧打向肱骨髁内侧柱但不出骨皮质9；也有学者强调内侧穿针时,必须触及内上髁并将肘关节维持在半屈曲位,必要时要局部切开显露内上髁,以减少尺神经损伤的危险性10。尺神经前置是从肘关节的伸侧移到屈侧，是从张力位至松弛位，理论上讲是有利的。有学者应用解剖研究已证实带血供尺神经前置是可行的11，也有学者应用神经生化方法在分子水平上论证了：动物实验基础上尺神经前置是安全的12，也就是说，尺神经前置术只要操作得当，不会自伤，尺神经人为前置即人为保护！它可以有效地预防尺神经医源性损伤。本组144例患儿没有发现继发性尺神经损伤，前置的尺神经生长发育也未受到影响。与传统交叉克氏针比较，尺神经置针术式的优点：1。生物力学稳定性增强；2。避开了骨骺位置进针；3。尺神经人为前置即人为保护；4。肱三头肌尺侧缘入路，直达尺侧骨嵴，利用鹰嘴窝这一明显的解剖结构，简捷地达到解剖复位。总之，尺神经置针与桡侧克氏针交叉固定治疗儿童Gartland 型肱骨髁上骨折不仅获得了令人满意的肘关节功能，而且有效的减少了并发症，疗效确切，是一种良好的治疗方法，适合推广庆用。本方法的不足之处是术中需进行尺神经游离及前置，增加了手术的步骤，不过良好、精细的手术操作，可有效的避免医源性尺神经麻痹，同时获得良好的显露及固定。参 考 文 献1 王革，李宏键，张超，等. 儿童伸直型肱骨髁上骨折手术治疗体会.中国实用医学2009，4(09):137.2 朱敏,周全,齐克海,等. 闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折. 实用骨科杂志，2010，16(03):204-205.3 陈宝国，王桂玲. 内外侧穿针治疗儿童肱骨髁上骨折. 中国骨伤，2006: 19(1): 9-10.4 Figgie MP，Inglis AE，Mow CS，et al.Total elbow arthroplasty for complete ankylosis of the elboJ.J Bone Joint Surg (Am)，1989，71(4)：513520.5 Leksan I，Nikolic V，Micela T，et al. Supracondylar fractures of thehumerus in children caused by traffic. Coll Antropol，2007，31(4):1009-1013.6 Steven SL，Andrew T，Mahar，et al. Displaced pediatric supracondylar humerus fractures: biomechanical analysis of percutaneous pinning techniquesJ. J Pediatr Orthop，2002，22(4):440-443.7 Lee YH, Lee SK, Kim BS. Three lateral divergent or parallel pin fixations for the treatment of displaced supracondylar humerus fractures in children. Journal of Pediatric Orthopaedics 2008 28:4 (417-422).8朱亚中，徐惠芬，陈金富，等. 尺神经沟置针治疗儿童Gartland型肱骨髁上骨折的生物力学试验及临床应用. 中华创伤杂志，2006，22：744-748.9 王强，李文锋，宋宝健，等闭合复位、经皮桡侧交叉克氏针固定治疗儿童型肱骨髁上