临床运用方剂的体会.doc

临床运用方剂的体会前人的方剂，皆为医学理论和临床经验密切结合、融汇集积而成，是留给后人的宝贵遗产。我们必须很好地继承与发扬。不少方剂组织严谨，配伍巧妙。直至今天，依法使用，仍有非常良好的医疗效果，成为临床上经常应用的方剂，但我们也应注意到古今生活不同，社会环境不同，人体禀陚、饮食、居住、病因等，均有不同，故曾有不少医家，提出古方宜古不宜今而创制新方，并指出运用前人的方剂，不可固执不变，依样葫芦，呆板照抄。如成方切用序言中说：“故方有宜古不宜今者，设起仲景于今日，将必有审机察变，损益无已者且病有标本先后，治有缓急逆从，医贵通变，药在合宜，苟执一定之方以应无穷之证，未免实实虚虚，损不足而益有余，反致杀人者多矣。”徐灵胎也曾说：“欲用古方，必先审病者所患之证，悉与古方前所陈列之症皆合，更审方中所用之药，无一不与所现之症相合，然后施用，否则必须加减，无可加减，则另择一方。断不可道听途说，闻某方可治某病。不论其因之异同，症之出入，而冒然施治。虽所用悉本于古方，而害益大矣。”可见在临床运用前人的方剂时，既要学习前人关于方剂的法度规矩，严谨的组方理论和宝贵的临床经验，又要注意运用中医理论，按照辨证论治的原则，结合具体情况。进行加减化裁，才能方证合宜，起死回生。兹不揣浅陋，愿结合以下三方，谈谈个人在临床上学习与运用前人方剂的体会，仅供同志们参考。错谬之处，还望批评指正。一、瓜蒌薤白白酒汤（金匮要略）全瓜蒌30克（原为一枚），薤白10克（原为半升），白酒3060毫升（原为七升）。取前两味水煮，去滓取汁，兑入白酒分为两次服（原为三味同煮，取二升。分温再服）本方为张仲景金匮要略治胸痹的第一张药方，主治胸阳不布，气机痹阻，阴气弥沦而致胸背痛，短气，喘息咳唾，寸口脉沉而迟，关上小紧数等症。瓜蒌薤白剂现已成为治疗胸痹的著名方剂，确有良好效果。胸痹的主要病机为上焦阳虚，阴气上逆。正如张仲景所说：“脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”此方以瓜蒌宽胸降气，消痰开结为主药。薤白味辛苦，性温而滑，能通痹。酒味辛性温，宣发助阳，通行营卫为佐药。三药合用，能助胸中阳气布达，浊阴之气下降，阳盛痹通，诸症自然消除。本方加半夏1012克，名瓜蒌薤白半夏汤。治胸痹病兼见不得卧，心痛彻背，舌苔白厚或白厚腻，关脉弦滑等症者。此为痰浊盛故加半夏以除痰。本方去白酒加枳实、厚朴、桂枝，名枳实薤白桂枝汤，主治胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满、胁下逆抢心，此为客气留结在胸中，不只上焦阳虚，而中焦阳亦虚，故阴邪得以留居而上逆动膈而成为胸满，胁下逆抢心。故于瓜蒌薤白剂中如枳实除痞气，厚朴开气结，桂枝行阳气兼能疏肝，不但胸阳得畅而中焦亦调，故病自痊愈。金匮要略在本条中说“人参汤（人参、甘草、干姜、白术）亦主之”。人参汤实即理中汤之大意，对兼见中焦阳虚证者可用。总之，胸痹的虚，为胸中阳气微而不振，故不必用补，而用宣通之法，阳气宣畅则清阳盛、浊阴退而病除。所以，我们要认识到，仲景用瓜蒌薤白的方剂，是以行阳为主，不是补阳。即使所谈“人参汤亦主之”，亦是兼补中阳，并非补胸阳。此乃仲景先师启示后人，对胸痹病应认识到胸中大气为全身之主，实为生死第一关键，特于胸痹篇独发其精义，本可不知。今人常以此方随证加减，用于治疗以胸背疼痛为主要症状的疾病，如冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心肌炎、胸肋神经痛等。以治疗心绞痛使用最多。常去白酒，加半夏、红花、赤芍、丹参、川芎等同用。我治疗冠心病、心肌炎等病出现心绞痛而心痛彻背、背痛彻心、心慌、短气等症状，脉见寸沉、关弦或寸关弦滑、沉紧者，常用本方加减如下：瓜蒌30克，薤白1015克，半夏10克，桂枝312克，檀香69克（后下），茯神木30克，苏梗10克，红花10克，五灵脂912克，蒲黄610克，焦山楂10克，赤芍12克。随证加减应用，每收良效。病情严重、服药效果不甚明显者，会饮酒的病人，在服药时可兑入黄酒20毫升，不会饮酒的可兑入米醋2030毫升。心绞痛发作频繁痛重者，可再加用苏合香丸半丸至一丸，随汤药服，可提高疗效。瓜萎薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸（赤石脂30克、乌头15克、川椒30克、附子15克、干姜30克，为细末，蜜丸）均治胸痹、胸背疼痛。但瓜蒌薤白白酒汤主治胸阳不振、阴气上逆而致的胸痹，喘息短气，咳唾，胸背疼痛（我常去白酒加桂枝）。瓜蒌薤白半夏汤则主治胸痹之偏于痰浊壅盛、痹滞胸阳而心痛彻背不得卧者。乌头赤石脂丸则治阴寒之气厥逆上上，格痹胸背经脉，乱其气血而致心痛彻背、背痛彻心者。虽皆为胸痹，却有种种不同，必须详细辨证，决不可一病一方，呆板硬套，请深研金匮要略“胸痹、心痛、短气篇”自知。对于痰热结聚，滞塞胸膈而心胸疼痛者，则不可用本方。前几年我与北京首都医院心内科协作治疗急性心肌梗塞时，曾发现不少患者呈现胸痛、脘堵、舌苔黄厚垢腻，大便秘结数日不行，脉象滑数有力的痰热结塞之证，经采用小陷胸汤（瓜蒌、黄连、半夏）合小承气汤（厚朴、枳实、大黄）随证配入红花、丹参、檀香、焦三仙、焦槟榔等治疗，病人随着大便通畅、痰热被涤泄、舌苔化薄而疼痛明显减轻，诸症亦随之而安。此证如误用瓜蒌薤白白酒汤或瓜蒌薤白半夏汤等则不但无效，反可使病情加重或延误。可见每个方剂都有它一定的主治范围，必须按照辨证论治的法则去灵活运用。本方中之“白酒”，据千金方用“白載酒”，后人考证“載”读zai（再），即酢浆。“酢”字，辞源引古人注中有“醋本字”之句。金匮玉函要略辑义说“今用米醋极验。”但今人有用醋者，也有黄酒者。我在临床上的体会是用醋效果最好，用黄酒也有一定效果，用白干酒（半盅至一盅）未见疗效。仅供参考。二、旋覆代赭汤（伤寒论）旋覆花9克（布包），生代赭石24克（先煎），半夏9克，人参5克（党参912克），炙甘草5克，生姜9克，大枣四枚。用水约1000毫升，煮取约600毫升，去滓，再浓煎至400毫升左右，分两次温服。本方原为治疗“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者”而设。具有调补胃虚，和降逆气，降浊升清的功效。伤寒病经过汗、吐、下各法的治疗，虽然寒邪已解，但胃气已虚，未能自和，升降失职而虚气上逆，故心下痞硬闷堵，时时噫气而不得除去。此为胃虚气逆之证。宜用此汤降虚气之逆而和胃安中，则证可愈。方中以旋覆花下气除痰，咸能软坚以治心下痞硬（硬则气坚）为主药。虚则气浮，以生赭石重镇浮逆之气为辅药。生姜、半夏辛而且降，以除痞逆之气。人参、大枣甘能缓中，补胃气之虚弱为佐药。甘草甘缓入胃，补虚安中为使药。胃虚得补，痞硬得散，逆气得降，诸症自除。后世医家常用此方治疗因胃失和降、胃气上逆而致的呕吐、反胃、噎膈、呃逆等病症。我常用此方合大黄甘草汤随证加减，治疗神经性呕吐。例如1964年曾治一中年女性患者，患神经性呕吐一年多，经北京几个大医院检查，诊断相同，治疗未效。因每顿饭后，随即呕吐，体重仅有70市斤左右，大便干秘如羊矢，数日才能一行，舌苔薄白，脉象细。辨证为中焦虚弱、胃气上逆所致之呕吐。投以此方合大黄甘草汤加减。处方举例如下：旋覆花（布包）10克，生赭石30克，先煎半夏10克，党参12克，甘草3克，生大黄5克，当归10克，桃杏仁泥各9克，全瓜蒌30克，生姜三片，伏龙肝60克（煎汤代水）。以此为基础方，有时稍有增减，共进40余剂，呕吐止，大便通，诸症痊愈，体重增加30多市斤，治疗前后，判若两人。我亦用旋复花代赭石汤合半夏厚朴汤随证出入，治疗梅核气病，每收满意效果。我的用方举例如下：旋覆花10克（布包），生代赭石30克（先煎），半夏10克，厚朴10克，苏梗10克，苏叶10克，茯苓5克，香附10克，乌梅2克，生姜三片，金果榄9克。水煎服。以此方为基础随证加减，对痰气郁结而咽中如有物粘着，咯不出，咽不下或兼胸脘满闷等症有效。我还用此方合通幽汤加肉桂壮命火，随证加减，治疗反胃之病，如胡某朝食暮吐，大便秘结，腹部起鼓包，串走雷鸣。至晚间呕出全天三餐饮食的大部之后，腹部较舒适，始能睡卧。几家医院均诊断为十二指肠球部溃疡所致的幽门不全梗阻，患者畏惧手术而服中药。我的基本方如下：旋覆花10克（布包），生代赭石30克（先煎），半夏1012克，党参36克，生姜三片，炙甘草3克，生大黄3克，当归10克，白芍12克，槟榔11克，桃仁10克，红花10克，紫肉桂23克，熟地黄12克。以此方为主随证加减，服用20多剂即无明显自觉症状，又进20多剂而痊愈上班工作。生姜泻心汤、半夏泻心汤与本方，三方均能治心下痞，但各有不同，要注意分辨。生姜泻心汤主用于胃中不和而心下痞硬、腹中雷鸣下利者，如伤寒论所说“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”半夏泻心汤则主用于邪在半表半里而误下成痞，心下痞满、不硬不痛、大便自通者。本方则主治胃虚气上逆而心下痞硬、噫气不除者。心下痞证如兼有大便泄利，腹中雷鸣者，则不能用本方。心下痞证如无肠鸣下利、腹中雷鸣者，则不能用生姜泻心汤。三、丁香柿蒂汤（济生方）丁香6克，柿蒂6克，人参3克，生姜五片，水煎服。本方主用于治疗久病、虚寒而致的呃逆。呃逆有脏腑虚实之分。根据清吴仪洛所说“呃在中焦，谷气不运，其声短小，得食即发，为胃呃。呃在下焦，真气不足，其声长大，不食亦然，为肾呃。久呃则胃肾俱寒者为多。此病有因痰阻气滞者，有因瘀血者，有因胃实失下者，此皆属实有因中气大虚者，有因大下胃虚阴火上逆者，此皆属虚。寒热虚实，治法不一，古方以此（方）治寒呃。”从而可知本方用于“久病则胃肾俱寒者”为合适。本方用丁香辛温，通肺、温胃、暖肾，降虚逆之气，祛胃肾之寒，与柿蒂苦涩降气，共为主药。辅以人参补元气而使正气展布，佐以生姜开郁去痰而散寒，主治虚寒证之呃逆。本方与金匮橘皮竹茹汤（橘皮、竹茹、甘草、人参、生姜、大枣）、济生橘皮