胃肠功能紊乱的中医治疗.ppt

胃肠功能障碍的中医药诊治 辽宁中医药大学附属医院重症医学科陈岩 目前胃肠功能障碍没有确切的定义 但对其认识却是不断深入的 1956年Irving最早提出胃肠功能障碍的概念 指 功能性肠道减少 不能满足食物的消化吸收 Fleming与Remington提出来的定义为 肠道功能下降至难以维持消化 吸收营养的最低需要量 MeakinS和Marshal率先提出 肠道是发生MODS的原动力 Deitch提出肠衰竭为 腹胀 不耐受食物5天以上 应激性溃疡出血与急性胆囊炎 2001年Ninghtingale提出将 由于肠吸收减少 需要补充营养 水及电解质以维持健康生长 作为肠功能障碍的概念 20世纪90年代末 黎介寿教授明确提出 肠功能障碍应是肠实质与 或 功能的损害 导致消化 吸收 营养与 或 黏膜屏障功能产生障碍 王宝恩则认为胃肠功能障碍的病因复杂多样 并且从胃肠道的病理生理学角度进行了阐释 复杂的病因最终通过影响胃肠道的生理功能 而使肠道消化吸收障碍 肠道运动能力减退 肠道各种屏障受损 从而发生肠道细菌过度繁殖和 或 菌群失调 细菌及内毒素易位 终致诱发 加剧MODS MOF 随着对危重病的深入研究 人们逐渐意识到胃肠功能在疾病的发展尤其在重症医学中起到至关重要的作用 胃肠道是全身炎症反应综合征 SIRS 的触发器和始动器 是脓毒症和多器官功能障碍综合征 MODS 的中心器官 胃肠功能 gastrointestinalfunction 正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收 调控肠道菌群及其产物的吸收 内分泌和免疫功能 灌注 分泌 运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件 肠道黏膜屏障功能是指正常肠道具有比较完整的功能性隔离带 可将肠道和机体内环境分隔开来 防止肠腔内的细菌 内毒素 致癌物质等有害物质 食物抗原物质等具有致病性的抗原侵入机体的功能 以维持机体内环境稳态 保证机体能够进行正常生命活动 包括 机械屏障免疫功能屏障生物屏障化学屏障 机械屏障 组成 肠黏膜上皮细胞 上皮细胞侧面的细胞连接 上皮基膜及上皮表面的菌膜 功能 防止肠腔的大分子物质向肠壁渗透 肠壁固有层的物质进入肠腔 免疫功能屏障 组成 肠相关淋巴组织及肠黏膜表面的主要体液免疫成分 分泌型免疫球蛋白 功能 对黏膜表面的抗原具有摄取 处理 呈递作用 组成 厌氧菌 需氧菌与兼性厌氧菌 绝大多数都是厌氧菌 功能 具有定植性 繁殖性 排他性以防止外籍菌侵入和定植 增强免疫 营养作用 生物屏障 化学屏障 组成 胃酸 胆汁 溶菌酶 粘多糖 水解酶等 功能 灭活病原微生物 润滑作用以保护肠黏膜免受物理化学损伤 急性胃肠损伤 acutegastrointestinalinjury AGI 急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍 AGI的常见病因 胃肠功能障碍的病因极为复杂 常见的病因 严重感染 严重创伤 烧伤 各型休克尤其是感染性休克和失血性休克 超量输血 输血量超过3L d 急性药物或毒物中毒等 AGI发病机制 各种致病因子 创伤 感染等 胃肠道 细菌库 胃肠道粘膜屏障受损 SIRS 大量细菌及内毒素入血 MODS 重要环节 AGI发病机制 一 肠道微生态失衡 另一方面使易产生耐药的大肠杆菌 克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌 真菌以及外源性耐药菌等 容易黏附于肠道上皮细胞上 并获得生长优势 同时容易造成肠道内的细菌及内毒素发生易位 侵及入血 由此而导致肠道内菌群失调 微生态失衡 肠道机械屏障功能破坏 进而出现肠黏膜屏障的防御能力下降 正常情况下 肠道菌群之间能够保持一种微生态平衡的状态以共同生存 如滥用抗生素 一方面会杀灭肠道内敏感的专性厌氧菌 使肠黏膜屏障功能受损 进而导致肠道内正常菌群的拮抗力及其它生物体的拮抗功能减弱或消失 AGI发病机制 二 肠粘膜缺血 缺氧 在某些失血性休克 应激等疾病状态下 机体为了保证心 脑等重要组织器官的血供 会通过神经体液等调节机制 使全身血液重新分布 通过减少外周循环以及肠道的血流 来保护重要的组织器官 同时肠道血流灌注明显减少 为首要受损器官 血流减少导致胃肠组织氧供下降 当肠黏膜的氧供下降超出机体代偿范围时 就会产生无氧酵解 乳酸等酸性物质生成增多 导致肠點膜酸中毒 肠點膜上皮细胞损伤 肠黏膜缺血 缺氧不仅仅会影响肠道的运动和吸收功能 而且会造成广泛肠管功能障碍和 或肠黏膜机械屏障受损 肠壁通透性增高 导致细菌和内毒素穿过黏膜屏障 进入门静脉及体循环 这个过程中可能会导致炎症反应的瀑布样激活 参与SIRS的发生 AGI发病机制 三 肠道免疫系统破坏 肠道免疫系统包括淋巴滤泡 Peyer s小体 位于板层的淋巴细胞 肠上皮细胞间的淋巴细胞以及肠系膜淋巴复合物 由B淋巴细胞产生的分泌型免疫球蛋白A sIgA 会在肠點膜的表面形成一种免疫屏障 其对肠道内的菌群具有调节作用 若肠道免疫系统受到不同程度的破坏 则会影响到sIgA的分泌 其分泌量减少就会使肠道免疫屏障作用大幅度减弱 AGI发病机制 四 营养障碍 经肠道吸收的各种营养物质是机体进行新陈代谢活动所必须的物质 这些营养物质还通过不同的途径参与肠黏膜机械屏障的保护作用 肠道存在消化吸收功能障碍或由于各种原因所致的多脏器功能障碍综合征不能给予肠内营养时 受诸多病理因素的影响 肠黏膜的屏障功能受到不同程度的损害 削弱了机体抵御疾病的能力 胃肠功能障碍 衰竭的诊断 1 有引起胃肠功能衰竭的原发病 出现消化道出血 疑及有应激性溃疡发生 急诊内镜检查证实者 2 胃肠道本身疾病出现肠道胀气 肠鸣音减弱 严重腹泻等 不能耐受饮料和食物 3 任何原因引起高度腹胀 肠鸣近于或完全消失疑及中毒性肠麻痹患者 4 发生肠道菌丛失调 粘膜屏障结构与功能异常变化 影响胃肠消化吸收者 上述任何一项均可诊为胃肠功能障碍 衰竭 胃肠功能障碍 衰竭的诊断 监测肠黏膜屏障功能的状况是诊断肠黏膜屏障功能障碍的重要依据 但目前直接观察肠黏膜屏障功能仍较困难 多通过间接的方法进行监测 临床上常用的方法有 肠黏膜通透性测定血浆内毒素检测肠黏膜pH测定血二胺氧化酶测定 AGI严重程度分级 AGI 级 存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险 AGI 级 胃肠功能障碍 AGI 级 胃肠功能衰竭 AGI 级 胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍 ESICM 欧洲重症监护医学协会 AGI 级 有明确病因 胃肠道功能部分受损 基本原理 胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击 如手术 休克等 之后 具有暂时性和自限性的特点 举例 腹部术后早期恶心 呕吐 休克早期肠鸣音消失 肠动力减弱 AGI 级的处理 1 建议损伤后24 48小时尽早给予肠内营养 1B 2 尽可能减少损伤胃肠动力的药物 如儿茶酚胺 阿片类药物 的使用 1C AGI 级 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能 无法满足机体对营养物质和水的需求 胃肠功能障碍未影响患者一般状况 基本原理 AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上 或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时 此时亦认为发生AGI 级 AGI 级举例 胃轻瘫伴大量胃潴留或返流 下消化道麻痹 腹泻 腹腔内高压 IAH 级 腹内压 IAP 12 15mmHg 胃内容物或粪便中可见出血 存在喂养不耐受 尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal kgBW day目标 AGI 级的处理 1 IAH的治疗 1D 2 恢复胃肠道功能 如应用胃肠动力药 1C 3 开始或维持肠内营养 如果发生大量胃潴留或返流 或喂养不耐受 可尝试给予少量的肠外营养 2D 4 胃轻瘫患者 当促动力药无效时 考虑给予幽门后营养 2D AGI 级 给予干预处理后 胃肠功能仍不能恢复 整体状况没有改善 基本原理 临床常见于肠内喂养 红霉素 放置幽门后管等 后 喂养不耐受持续得不到改善 导致MODS进行性恶化 AGI 级举例 持续喂养不耐受 大量胃潴留 持续胃肠道麻痹 肠道扩张出现或恶化 IAH进展至 级 IAP15 20mmHg 腹腔灌注压下降 APP 60mmHg 喂养不耐受状态出现 可能与MODS的持续或恶化相关 AGI 级的处理 1 监测和处理IAH 1D 2 排除其他腹腔疾病 如胆囊炎 腹膜炎 肠道缺血 尽早停用导致胃肠道麻痹的药物 1C 3 避免给予早期的肠外营养 住ICU前7天 以降低院内感染发生率 2B 4 需常规尝试性给予少量的肠内营养 2D AGI 级 AGI逐步进展 MODS和休克进行性恶化 随时有生命危险 基本原理 患者一般状况急剧恶化 伴远隔器官功能障碍 举例 肠道缺血坏死 导致失血性休克的胃肠道出血 Ogilvies综合征 需要积极减压的腹腔间隔室综合症 ACS AGI 级处理 保守治疗无效 需要急诊剖腹手术或其他急救处理 如结肠镜减压 1D 中医学对AGI的认识 中医古籍中并无 肠功能障碍 衰竭 这一病名 根据其临床症状及体征 胃肠功能障碍当属中医 反胃 胃痛 泄泻 痞满 腹痛 关格 等范畴 在许多医籍中均有论述 病因病机 正气存内 邪不可干 邪之所凑 其气必虚 病因病机 脾胃之气既伤 而元气亦不能充 而诸病之所由生也 脾胃既和 谷气上升 春夏令行 故其人寿 脾胃不和 谷气下流 收藏之令行 故其人夭 气机逆乱 脾胃功能失调 是脓毒症胃肠功能障碍的根本病机 1 脾胃为后天之本 气血生化之源脾胃学说是中医理论中的一个重要组成部分 脾位于中焦 在膈之下 胃的左方 素问 太阴阳明论 曰 脾与胃以膜相连 脾的主要生理功能为主运化 主统血 生理特性为脾气主升 喜燥恶湿 在体合肉 主四肢 在窍为口 其华在唇 在志为思 在液为涎 与长夏之气相通应 胃的主要生理功能为主受纳 腐熟水谷 生理特性为主通降 喜润恶燥 脾胃属土 位居中焦 是人体对饮食物进行消化 吸收并输布其精微的主要脏器 既主运化水谷精微 又主气机升降 所以既有坤静之德 又有乾健之能 可使心肺之阳降 肝肾之阴升 而成天地交泰之常 故脾胃有升清降浊 通上达下之功 人出生后 生命活动的继续和精气血津液的化生和充实 均赖于脾胃运化的水谷精微 故称脾胃为 后天之本 注意顾护脾胃 使脾胃之气充实 运化功能健全 则正气充足 不易受到邪气的侵袭 即 金匮要略方论 脏腑经络先后病脉证第一 所谓 四季脾旺不受邪 否则 脾气失运 气血亏虚 人体易病 如金 李杲 脾胃论 脾胃盛衰论 中言 百病皆由脾胃衰而生也 2 脾胃居中 为人体气机升降之枢人体气机主要体现为五脏之气的升降 心肺居上 在上者宜降 肝肾居下 在下者宜升 肝之升发能制约肺之清肃下降 心火下降以温肾脏 肾阴不断上升养心阴以制心火 使心肾相交水火既济 脾胃居中 通连上下 为气机升降转输的枢纽 同时又需心阳的温煦 脾胃得心阳之温 纳运相合 升降相宜而化生气血以养全身 脾胃功能失调 气机升降失司 气血生化乏源 五脏失去后天奉养 而表现出一系列临床证候 所以临床治疗当以恢复脾胃功能 使清者升 浊者降 调畅脾胃气机为治疗的根本 3 胃气的盛衰 决定着疾病的进退广义是指脾胃的消化升降功能 狭义是指胃的生理功能 临证指南医案 不食 中进一步指出 有胃气则生 无胃气则死 此百病之大纲也 故诸病若能食者 势虽重而尚可挽救 不能食者 势虽轻而必致延剧 此理亦人所易晓也 以上都强调脾胃之气的盛衰有无 直接关系到疾病的预后 所以中医临床诊治疾病 护胃气 是重要的治疗原则 病因病机 禀赋不足疲劳体倦体弱多病 正虚 邪实 创伤感染大手术 有胃气则生 无胃气则死 保胃气 思想 脓毒症和MODS 发动机 胃肠道 中医 西医 病因病机 趋同 病因病机 保护 胃气 一直是中医学术方面的专长 中医自古以来重视脾胃的功能并称之为 后天之本 这一点对于重症脓毒症患者极为重要 各学者也不断认同这一观点 中医学治疗AGI的优势 现代医学对于胃肠功能障碍 衰竭的发生机理尚未完全阐明 关于阻断SIRS向MODS发展的环节 西医学仍缺少切实有效的药物 胃肠道是激发炎症反应的 策源地 是脓毒症和多器官功能障碍综合征的中心器官 这与仲景之 保胃气 思想是一致的 中医学治疗AGI的优势 单纯应用抗生素只能对抗细菌 细菌死亡后仍然会产生大量的内毒素 从而导致肠衰竭的发生 1 中医辨证辨体 西医辨病辨位2 中医缓则治其本 西医急则治其标3 中医重在调和 西医重在对抗4 中医重现象状态 西医重结构功能 如何在把握宏观 整体 动态认知生命的大前提下 弥补微观 分析 形态方面的不足 如何优势互补 AGI中医治则 胃肠功能障碍的治疗当审证求因 辨证施治 邪盛以祛邪为急 正虚以扶正为先 虚实夹杂者 则当祛邪扶正并举 胃肠功能障碍的基本病位在脾胃 但与大肠 小肠等 腑 关系密切 腑以通为顺 故胃肠功能障碍的治则 治法当着眼于一个 通 字 AGI中医治则 属于寒者 驱散寒邪即所谓通 属于热者 清热除邪即所谓通 属于气滞者 理气解郁即所谓通 属于痰湿者 燥湿化痰即所谓通 属于水饮者 利水祛饮即属于通 属于血瘀者 活血化瘀即属于通 属于气虚者 补益气机即属于通 属于血虚者 补血和血即属于通 属于阴虚者 滋阴益胃即属于通 属于阳虚者 益气温阳即属于通 属于肝郁者 疏肝理气即所谓通 属于脾虚者 温运脾阳即所谓通 临床中应根据不同的病机而采用不同治法 才能善用通法 AGI中医治疗 一 单味药大黄的临床应用 大黄是传统的中草药 别名川军 绵文等 其味苦性寒 归脾 胃 大肠 肝 心包经 具有泻下攻积 清热泻火 凉血解毒 逐瘀通经 兼能清泄湿热的作用 神农本草经 云 大黄可荡涤胃肠 攻下泻火 清热解毒 推陈致新 安和五脏 临床应用甚为广泛 大黄治疗AGI的机制 1 促进胃肠道电活动 促进肠蠕动 清除肠内腐败物质和毒素 改善肠微循环 增加组织灌流量 促进胃肠道新陈代谢和肠道营养的恢复 陈德昌 景炳文 杨兴易 等 大黄对创伤后多脏器功能障碍综合征脓毒症患者的治疗作用 J 中华创伤杂志 2003 19 1 17 19 大黄治疗AGI的机制 2 对多种病原微生物具有抑制或杀灭作用 有利于保持肠道内菌群的平衡 3 尽快恢复胃肠营养 改善多脏器功能障碍综合征患者的营养状况 4 可以减轻肠道黏膜的再灌注损伤 保护肠黏膜功能 防止肠道内毒素入血 5 减轻胃肠道炎症反应 6 对氧自由基有清除功能 李银平 乔佑杰 武子霞 等 血必净注射液对脓毒症大鼠组织肿瘤坏死因子 a及凝血功能的影响 J 中华老年多器官疾病杂志 2007 14 2 104 107 沈蕾 孙正达 曹同瓦 等 血必净对小鼠脑微血管内皮细胞株增殖的作用 J 中华急诊医学杂志 2007 16 12 1364 1367 大黄防治危重症胃肠功能障碍 衰竭的荟萃分析 鼻饲大黄可有效降低危重症患者胃肠黏膜病变伴出血及发生肠麻痹的风险 并且在危重症患者发生胃肠黏膜病变伴出血或肠麻痹的情况下 应用大黄治疗可取得较好的疗效 早期应用大黄预防性治疗的危重症患者 其胃肠功能衰竭持续时间与在发生胃肠功能衰竭后再应用大黄的患者相比明显缩短 危重症患者 予以大黄治疗可降低发生多器官功能障碍综合征的风险及MODS的死亡风险 推荐应用大黄剂量为0 05 kg 次 大便3 4次 日 通里攻下代表方剂大承气汤作用 大承气汤出处 伤寒论 分类泻下剂 寒下组成大黄 12克 厚朴 24克 枳实 12克 芒硝 6克 通里攻下代表方剂大承气汤作用 增加胃肠道推进功能 增加肠容积 改善腹腔内血运及胃肠壁血液循环 增加肠血流量和提高动脉血氧分压 抑制菌群移位 降低肠道粘膜通透性 减少内毒素的吸收 具有抑菌 抗炎作用 增强肠肽 P物质 胃动素释放量 促进实验性肺损害修复 通里攻下代表方剂大承气汤作用 研究表明大承气汤具有改善肺水肿 促进肺泡上皮细胞增生特别是肺泡II型上皮细胞 具有促进肺损伤修复的作用 可以改善肺外源性ARDS患者氧合指数 二 经验方剂的临床应用 大承气汤 张细江 浙江台州市立医院ICU 香砂六君汤 陈凤娟 浙江省嘉兴市中医医院 柴芍承气汤 王超 广西右江民族医学院附属医院ICU 参苓白术散 陆红 浙江省永康市第一人民医院 1 张细江 大承气汤对危重症患者胃肠功能衰竭防治作用的研究 J 实用中西医结合临床 2005 05 7 8 2 陈凤娟 钱静华 中西医结合对危重病胃肠功能障碍患者胃动素的影响 J 中国中医急症 2009 01 34 36 3 王超 周喜汉 尹毅霞 李军 柴芍承气汤综合治疗重症急性胰腺炎并胃肠功能衰竭临床疗效观察 J 右江医学 2007 03 240 242 4 陆红 参苓白术散治疗危重病患者胃肠功能障碍40例观察 J 浙江中医杂志 2011 02 107 二 经验方剂的临床应用 半夏泻心汤来源于 伤寒论 第149条 伤寒五六日 呕而发热者 柴胡汤证具 而以他药下之 若心下满而硬痛者 此为结胸也 但满而不痛者 此为痞 柴胡不中与之 宜半夏泻心汤 半夏泻心汤中半夏 干姜辛散以升清阳 黄连 黄芩苦降以泄浊阴 甘温之人参 甘草 大枣益气和中 加用大黄泻火解毒 瓜蒌化痰开郁 枳实破气除痞 三七活血止血 化瘀通络 诸药合用 有效调畅中焦脾胃气机 使阴阳相交 上下得通 达 内经 阴平阳秘 精神乃治 目的 半夏泻心汤加减 半夏15g干姜12g黄芩12g黄连12g人参30g瓜蒌30g大黄9g枳实15g三七粉3g炙甘草6g大枣3枚水煎服 400ml 早晚分两次服用 日一剂 二 经验方剂的临床应用 1 半夏泻心汤能够增加合并幽门螺旋杆菌感染慢性胃炎大鼠胃黏液层磷脂和氨基己糖含量 保护胃黏膜屏障 2 有显著的促胃动力作用 3 半夏泻心汤能够明显提高机体免疫功能以及提高常压下抗缺氧能力 三 中成药的临床应用 血必净组成 红花 赤芍 丹参 当归等 用法 SIRS 100ml加生理盐水100ml静脉滴注 根据原发病控制滴注速度 一天2次 病情重者 可加量使用 MODS 100ml加生理盐水100ml静脉滴注 根据原发病控制滴注速度 一天2次 病情重者 可加量使用 感染性疾病 100ml加生理盐水100ml静脉滴注 每天1 2次 中毒患者 最大剂量每天300 400ml DIC患者 每天100 400ml 三 中成药的临床应用 血必净是唯一拮抗内毒素的临床药物 防止肠道内毒素入血 抑制早期炎性介质 阻断炎症级联瀑布反应 也可以抑制晚期炎性介质 防止病情恶化 激活和增强网状内皮系统吞噬功能 增强体液免疫功能 恢复凝血与纤溶系统的动态平衡 改善脓毒性休克组织低灌注和氧代谢障碍 改善全身组织脏器功能 四 敷脐疗法的应用 1 生大黄粉敷脐治疗患儿的MODS发生率及死亡率明显低于常规治疗组 大黄粉敷脐治疗组TNF a IL 1 IL 6及血乳酸较常规治疗组明显降低 表明在常规治疗的基础上应用生大黄粉敷挤法治疗小儿胃肠功能障碍能降低MODS的发生率及死亡率 明显改善胃肠功能障碍患儿的预后 朱波 王淑珍 中药生大黄粉敷脐治疗小儿胃肠功能障碍的临床研究 J 福建医药杂志 2008 30 2 25 27 四 敷脐疗法的应用 2 芒硝外敷对急性重型胰腺炎患者腹痛缓解 通气排便 住院天数 CRP下降及CT改变时间均优于对照组 其中腹痛缓解和通气排便时间比较二者差别有显著意义 P 0 05 韩小勇 芒硝外敷对急性重型胰腺炎的治疗效果观察 J 西南军医 2011 1 13 25 四 敷脐疗法的应用 芒硝 白色细粒结晶或粉末 易溶于水 有吸湿性 无臭 无毒 是含硫酸钠的天然矿物质经精制而成的结晶体 主要成分为含水硫酸钠 Na2SO4 10H2O 内服有润燥软坚 泻热通便之功效 外用可清热解毒 破血行血散结消肿 现代药理研究表明 芒硝具有止痛消炎 改善局部循环 刺激肠蠕动 防止肠麻痹 松弛Oddi括约肌 降低胰胆管压力的作用 对网状内皮系统有明显刺激作用 使其增生现象与吞噬能力有所增强 加强抗炎作用 通过刺激迷走神经反射使局部血液供给丰富 网状内皮系统吞噬能力增强 从而调动机体内在的抗病能力 加快淋巴细胞生成 吴强东 林子茂 张蕾 芒硝的成份药理与临床新应用 J StraitPharmaceuticalJournal 2009 21 1 135 四 敷脐疗法的应用 按中医理论 急性胰腺炎是由肝失疏泄 湿热蕴结导致腑气不通而发病 正是 痛则不通 通则不痛 之理 通腑泄热祛瘀为中医治疗急性胰腺炎的有效方法 外敷芒硝主要起到清热消肿软坚之功 能够促进胰酶性腹水的吸收 从而减轻腹内炎症及肠壁水肿 减少肠间脓肿和胰腺囊肿的发生率 缩短腹胀症状持续的时间 随着腹痛腹胀的改善或消失 其它临床表现亦随之改善 五 针灸疗法的应用 针刺内关 公孙 阳陵泉 足三里 上巨虚 三阴交等穴位治疗外科术后出现胃肠功能障碍总有效率94 表明针灸穴位治疗术后胃肠功能障碍效果满意 是一种简便易行 安全疗效可靠的治疗办法 李立仲 廖厚秀 张少辉 等 针刺穴位治疗术后胃肠功能障碍50例体会 J 现代中西医结合志 2010 19 36 4753 4754 五 针灸疗法的应用 取穴以足阳明胃经穴及足太阴脾经穴为主 并可结合辨证取穴 中医认为手术不但对正常的机体生理造成损伤 而且导致气机升