急诊常见异常心电图及抢救应对.ppt

急诊常见异常心电图及抢救应对 1 2 如何做一份合格的心电图 3 心电图位置 LA左上肢 RA右上肢 LL左下肢 RL右下肢V1第4肋间隙胸骨右缘V2第4肋间隙胸骨左缘V3V2导联和V4导联之间V4第5肋间隙左锁骨中线上V5第5肋间隙左腋前线上V6第5肋间隙左腋中线上 4 V7 第5肋间隙左腋后线上V8 第5肋间隙左肩胛下线上V9 第5肋间隙左脊柱旁线上V3r V2r导联和V4r导联之间V4r 第5肋间隙右锁骨中线上V5r 第5肋间隙右腋前线 5 6 1 极度瘦弱型 吸头根本无法吸住2 不能平卧型 吸头难以吸住 干扰大3 躁动反抗型 不配合 各种动 难以出图4 极度干燥型 干扰非常大 吸球易掉临床常用处理办法 1 干燥皮肤多擦水2 躁动患者多人扶住或等待平稳后做3 吸头实在吸不住的 就手扶吸头协助出图 这些患者心电图比较难做 7 8 P波 心房除极波 代表左右心房电激动过程 P R间期 窦房结激动到达心室时的房室传导时间 QRS综合波 心室除极波 代表左右心室电激动过程 J点 QRS与ST交接处称为结合点 简称J点 S T段 代表心室除极终了到心室复极开始 T波 代表心室复极过程 Q T间期 代表心室除极和复极总共所需时间 也称为心脏电收缩时间 U波 发生机理未明 心电轴 通常专指平均额面QRS电轴 是整个心室除极过程中各瞬间额面QRS综合向量的总和 由于其方向与额面最大QRS向量基本一致 临床上可初略地用后者来代表 9 急诊常见异常心电图 房颤窦性心动过速窦性心动过缓室上速急性心肌梗塞 房颤 心房颤动 简称房颤 是最常见的持续性心律失常 随着年龄增长房颤的发生率不断增加 75岁以上人群可达10 房颤心跳频率往往快而且不规则 有时候可达100 160次 分 不仅比正常人心跳快得多 而且绝对不整齐 心房失去有效的收缩功能 10 11 病因房颤常见的病因包括高血压病 冠心病 心脏外科手术 瓣膜病 心力衰竭 心肌病 先天性心脏病 肺动脉栓塞 甲亢等等 与饮酒 精神紧张 水电解质或代谢失衡 严重感染等有关 此外还可以合并有其他类型心律失常 12 临床表现1 心悸感到心跳 心脏跳动紊乱或心跳加快 体力疲乏或者劳累 2 眩晕头晕眼花或者昏倒 3 胸部不适疼痛 压迫或者不舒服 4 气短在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难 此外有些病人可能没有任何症状 13 急诊治疗 1 恢复窦性心律只有恢复窦性心律 才能达到完全治疗房颤的目的 所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法 2 控制快速心室率对于不能恢复窦性心律的房颤病人 可以应用药物减慢较快的心室率 3 防止血栓形成和脑卒中房颤时如果不能恢复窦性心律 可以应用抗凝药物预防血栓形成和脑卒中的发生 14 窦性心动过速 定义在成年人当由窦房结所控制的心律其频率超过每分钟100次时称为窦性心动过速 15 病因1 生理因素影响心率的因素很多 如体力活动 情绪激动 饱餐 饮浓茶 咖啡 吸烟 饮酒等可使交感神经兴奋 心跳加快 体位改变如立位时交感神经兴奋 心率也加快 卧位时心率则减慢 生理因素所致的窦性心动过速常为一过性 持续时间较短 16 2 病理因素 1 心力衰竭尤其在心力衰竭的早期 心率常增快 2 甲状腺功能亢进 3 急性心肌梗死在急性心肌梗死病程中 窦性心动过速的发生率可达到30 40 4 休克可引起窦性心动过速 5 急性心肌炎 6 其他器质性心脏病 7 其他贫血 发热 感染 缺氧 自主神经功能紊乱 心脏手术后等 均可出现窦性心动过速 17 1 急诊治疗 1 消除诱因 治疗原发病 2 请相关科室会诊 以会诊意见为准 对症处理 18 窦性心动过缓 窦性心律慢于每分钟60次称为窦性心动过缓 可见于健康的成人 尤其是运动员 老年人和睡眠时 其他原因为颅内压增高 血钾过高 甲状腺机能减退 低温以及用洋地黄 受体阻滞剂 利血平 胍乙啶 甲基多巴等药物 在器质性心脏病中 窦性心动过缓可见 19 诊断1 窦性P波频率 60次 分钟 一般不低于40次 分钟 24小时动态心电图窦性心搏 8万次 2 P R间期0 12 0 25s 3 QRS波正常 20 临床表现轻重不一 可呈间歇性发作 多以心率缓慢所致心 脑 肾等脏器血供不足症状为主 轻者乏力 头晕 记忆力差 反应迟钝等 严重者可有黑蒙 晕厥或阿 斯综合征发作 部分严重患者除可引起心悸外 还可加重原有心脏病症状 引起心力衰竭或心绞痛 心排血量过低严重影响肾脏等脏器灌注 还可致少尿等 21 急诊治疗 1 窦性心动过缓如心率不低于每分钟50次 无症状者 无需治疗 2 如心率低于每分钟50次 且出现症状者可用提高心率药物 或可考虑安装起搏器 3 显著窦性心动过缓伴窦性停搏且出现晕厥者应立即安装人工心脏起搏器 22 室上速 心脏心室以上的病因所致的心动过速 简称室上速 绝大多数见于器质性心脏病 特别是冠心病 急性心肌梗塞和心肌病 少数见于无明显器质性心脏病和药物中毒 低血钾者 23 病因室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征 房室结双通道占30 其它包括冠心病 原发性心肌病 甲状腺机能亢进 洋地黄中毒等 室上性阵发性心动过速常伴有各种器质性心脏病 冠心病 急性心肌梗塞 二尖瓣脱垂 艾勃斯坦畸形心脏手术以及Q T间期延长综合征 诱因包括运动过度 疲劳 情绪激动 妊娠 饮酒或吸烟过多等 24 临床表现1 发作特征为突然发作与突然终止 心率常在160 250 m室上性心动过速构造图2 多数有心悸 胸闷 气短 乏力 胸痛等 持续发作较久者可有休克 心衰 冠心病者可导致心绞痛 心肌梗死 扭转型室性心动过速常呈短阵反复发作 可引起反复晕厥或抽搐 25 急诊治疗 1 发病时的简易治疗 用指轻压眼球或颈动脉窦 用筷子刺激咽部引发恶心 对于非医学工作者建议采用此法 有的病人可用此法终止发作 2 药物治疗和预防 某些药可终止阵发性室上性心动过速发作 也可预防其发作 但不能根治 长期用药可能有副作用 3 导管手术治疗 目前最佳的选择是射频消融术 26 急性心肌梗塞 急性心肌梗死是冠状动脉急性 持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死 临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛 休息及硝酸酯类药物不能完全缓解 伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化 可并发心律失常 休克或心力衰竭 常可危及生命 本病在欧美最常见 美国每年约有150万人发生心肌梗死 中国近年来呈明显上升趋势 每年新发至少50万 现患至少200万 27 急性心肌梗塞病因1 过劳过重的体力劳动 可使心脏负担加重 心肌需氧量突然增加 而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化 狭窄 不能充分扩张而造成心肌缺血 剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂 导致急性心肌梗死 2 激动由于激动 紧张 愤怒等激烈的情绪变化诱发 3 暴饮暴食不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后 进食大量含高脂肪高热量的食物后 血脂浓度突然升高 导致血黏稠度增加 血小板聚集性增高 在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓 引起急性心肌梗死 28 急性心肌梗塞病因3 暴饮暴食进食大量含高脂肪高热量的食物后 血脂浓度突然升高 导致血黏稠度增加 血小板聚集性增高 在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓 引起急性心肌梗死 4 寒冷刺激突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死 因此 冠心病患者要十分注意防寒保暖 冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一 29 急性心肌梗塞病因5 便秘便秘在老年人当中十分常见 临床上 因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见 必须引起老年人足够的重视 要保持大便通畅 6 吸烟 大量饮酒吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死 30 实验室检查1 心电图特征性改变为新出现Q波及ST段抬高和ST T动态演变 2 心肌坏死血清生物标志物升高肌酸激酶同工酶 CK MB 及肌钙蛋白 T或I 升高是诊断急性心肌梗死的重要指标 可于发病3 6小时开始增高 CK MB于3 4d恢复正常 肌钙蛋白于11 14天恢复正常 GOT和LDH诊断特异性差 目前已很少应用 3 检测心肌坏死血清生物标志物采用心肌钙蛋白I 肌红蛋白 肌酸激酶同工酶 CK MB 的快速诊断试剂 可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊断 被越来越多的应用 31 诊断与鉴别诊断根据典型的临床表现 特征性心电图衍变以及血清生物标志物的动态变化 可作出正确诊断 心电图表现为ST段抬高者诊断为ST段抬高型心肌梗死 心电图无ST段抬高者诊断为非ST段抬高型心肌梗死 过去称非Q波梗死 老年人突然心力衰竭 休克或严重心律失常 也要想到本病的可能 表现不典型的常需与急腹症 肺梗死 夹层动脉瘤等鉴别 32 急诊治疗1 监护和一般治疗无并发症者急性期绝对卧床1 3天 吸氧 持续心电监护 观察心率 心律变化及血压和呼吸 低血压 休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压 2 镇静止痛小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂 也可用杜冷丁 烦躁不安 精神紧张者可给于地西泮 安定 口服 33 急诊治疗4 再灌注治疗 缩小梗死面积 1 直接冠状动脉介入治疗 PCI 在有急诊PCI条件的医院 在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下 对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗 球囊扩张使冠状动脉再通 必要时置入支架 急性期只对梗死相关动脉进行处理 对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗 因此 急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊 34 急诊治疗 2 溶栓治疗如无急诊PCT治疗条件 或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时 若患者无溶栓治疗禁忌证 对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗 常用溶栓剂包括尿激酶 链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 等 静脉注射给药 溶栓治疗的主要并发症是出血 最严重的是脑出血 溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗 35 急诊治疗5