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病例汇报 刘翔05370110指导老师 孙亚洲 病例汇总 接诊一百余例病人 其中36例行修复治疗 若干修理 若干制定治疗计划 小活桥5例 隐形义齿3例 活动义齿5例 半口义齿1例 冠修复12例 联冠2例 桩核冠修复6例 纤维桩2例 金属桩4例 贴面修复1例 嵌体冠1例 另有1例纤维桩 树脂核修复年轻恒牙折断 基本情况 为什么选择贴面 患者要求 患者因为正畸治疗时间长 要求修复方法关闭间隙 并仅要求关闭前牙间隙 患者职业 性格 适应症 1 染色或变色牙 2 氟斑牙 3 釉质发育或钙化不全 4 牙间隙增大 5 锥形牙 6 切角缺损或牙体缺损小于4mm 7 扭转牙 8 中线偏移牙 瓷贴面 禁忌证 1 无足够粘结面 2 唇向错位 舌向错位牙 3 过大牙间隙 4 口呼吸习惯 5 紧咬牙和夜磨牙 6 咬合异常等 有的学者认为瓷贴面的适应证应大大缩小 其适应证主要有 1 前牙形态异常 如锥形牙 漂白效果不佳的着色牙 但重度四环素牙更适于全冠修复 唇侧或切端磨损 但舌侧相对完整的牙齿 2 通过改变外形可获得美观效果的错位牙 瓷贴面优势 第一次就诊 模型分析 第二次就诊 患者满意 同意进行铸瓷贴面修复 牙齿预备 取模 比色 牙体预备 1 2 3 提供烤瓷贴面的空间 防止修复后牙体外形前突 与邻牙不协调或破坏牙周组织的生理平衡 磨除尖锐线角防止应力集中 制备明确的完成线 便于技工的操作 4 预备类型 开窗型 羽状型 斜面型和切端覆盖型因为患者需要改变牙齿形态 加大牙齿体积 此病例患者选择切断覆盖型患者因为间隙较大 间隙处所能承受的强度可能较低 向患者交代清楚 不能咬硬物 预备量 牙齿表面约0 5mm 临面 切缘都进行了预备 肩台平龈缘 浅凹状 制作暂时冠 暂时修复的目的是满足患者瓷贴面修复前过渡时期的美观需要以及保护暴露的牙本质 贴面的牙体预备不提供固位型 所以暂时贴面的固位同样依赖粘接作用 在去除暂时性修复体过程中余留的残渣可能对基牙酸蚀的质量 瓷贴面的准确就位及最终的粘接质量产生影响 丁香油酚对复合固化树脂有阻聚作用 在暂时修复中应禁止使用 牙本质脱敏剂结对瓷贴面的最终粘接同样有损害 利用无丁香油酚粘接剂粘固暂时贴面是一种可靠的技术 但需要指出 此类粘接剂去除时较易遗留残渣 需用浮石彻底清除 因为去除暂时冠可能出现问题 对最终粘结瓷贴面产生不利影响 本例患者并未使用粘结剂粘结暂时冠患者回家后暂时冠脱落3个 出现牙本质过敏症状 但并不严重 成品 第三次就诊 牙龈乳头处有阴影 患者起初并不满意 填瓷后患者满意 不满意处 粘结树脂的厚度 粘结树脂的厚度是由贴面制作前在代型上涂布间隙剂 die spacer 的厚度来决定的 当贴面在涂过间隙剂的代型上制作完成后 贴面和牙面之间即可形成一定厚度的空隙 该空隙为树脂粘结层提供一定的空间 保证了贴面修复体与牙齿之间的边缘适合性 然而若空间过大 导致树脂层过厚则会使粘结复合体的抗剪切强度降低 口腔内温度变化在0 67 随温度升高粘结树脂会受热膨胀 使拉应力升高 在贴面粘结后 由于树脂材料具有较牙釉质与瓷更高的热膨胀系数 使粘结界面的应力变化更大 因此应尽量减少复合树脂的厚度 以减少其在温度变化时对瓷贴面的不良影响 涂布两层间隙剂厚度所制作出的贴面在用树脂粘结后能够达到最佳的抗剪切强度 瓷贴面的粘结 氢氟酸是最有效的酸蚀剂 不适用于以长石质为基质瓷材料硅酸盐陶瓷 偶联剂目前常用的多为硅烷 因其能与材料表面的游离基团形成Si O Si基团 且能与牙体表面形成化学结合 因此能获得较大的粘结力 瓷组织面处理 喷砂 酸蚀 偶联剂 牙体的酸蚀 全酸蚀全酸蚀指同时酸蚀处理牙釉质和牙本质 经酸蚀处理将玷污层完全去除 涂布粘接剂前用30 40 磷酸酸蚀牙釉质及牙本质 清除玷污层 玷污层被去除的同时 牙本质表面轻度脱矿 形成3 4微米的脱矿层 管间牙本质暴露 然后根据湿粘接理论 在酸蚀后 表面湿润状态下的牙本质表面应用底胶及粘接剂 全酸蚀技术用37 磷酸同时酸蚀釉质和牙本质 底胶含甲基丙烯酸羟乙酯 HEMA 联二苯二甲基丙烯酸树脂 BPDM 或三甲基丙烯酸脲烷酯 UDMA 等成分 以丙酮 酒精或水为载体 酸蚀剂同时酸蚀釉质和牙本质 冲洗后完全去除玷污层 smearlayer 然后涂抹底胶和粘接一步完成 湿粘结原理 树脂能够渗透进入脱矿的牙本质胶原网络中是混合层的形成的关键 脱矿后的胶原纤维网络仅依靠水分支持 在此阶段任何过多的牙本质干燥都可能会导致胶原纤维的塌陷而妨碍混合层的形成 因此建议在涂处理剂之后 保持牙本质在潮湿状态 防止胶原纤维的塌陷 湿粘结技术足指在牙本质粘结过程中 不要将牙本质吹干 而是保持牙本质在潮湿状态涂粘结剂 混合层 有效的牙本质表面处理剂不仅可以清除牙本质表面的玷污层以及牙本质小管口的污染栓 而且可造成管间牙本质明显脱矿 其深度为几个微米 由于脱矿 在牙本质表面留下一个三维的牙本质胶原网络 当含有功能单体的树脂渗入并在胶原网络中聚合后 就在牙本质与树脂的界面形成一个有树脂渗入的增强的牙本质层 这就被称为混合层 粘结过程 Choice 双敏 含80 以上填料的混合型复合树脂粘固水门汀 这种粘结剂通过光固化和化学固化使材料完成聚合反应 固化时体积收缩小 密封作用好 色泽稳定 粘结中注意 1 在操作时医用手套中作为润滑剂的淀粉会造成瓷面粘结力显著下降 因此 应避免使用淀粉作为润滑剂的手套 2 有人认为粘结过程中用排龈线来防止龈沟液对牙齿粘结面的污染 另外 试戴造成的唾液污染一般无法用冲洗有效去除 3 酸蚀后的牙面避免使用棉签等擦拭 患者治疗结束后对修复效果满意牙本质过敏症状消失 初始几天因牙齿形态改变不适 后改善 疑问 患者远期疗效如何 是否会复发 如果会复发应该怎样预防 瓷贴面在修复过程中牙体预备量少 对牙体牙周刺激较小 如今的瓷一树脂一釉质粘结复合体的抗剪切强度值较过去文献报告的抗剪切强度值已经提高了将近一倍 因此 我们有理由