王士东7月脑梗死患者护理查房.ppt

脑梗死患者护理查房 心内科B区王士东2015 7 24 查房目的 还有谁 知名动画艺术家近日 我国著名动画大师张松林不幸因突发脑梗去世 享年80岁 他导演的动画片 没头脑和不高兴 谁的本领大 以及作为责任编辑推出的 哪吒闹海 三个和尚 等作品成为无数人心目中的经典 北京奥运会的开闭幕式精彩绝伦 给中外观众留下了深刻印象 但是记者从南京陈维亚的好友处得知 开闭幕式的副导演陈维亚在奥运会开幕前9个月严重脑梗塞进了ICU 关爱脑部疾病 10月29日 是 世界卒中日 所谓 卒中 就是百姓口中的中风 但许多人不知 中风按原因可分为两种 一种是 因血管堵塞导致的缺血性中风 即脑梗 另一种是 血管破裂导致的出血性中风 即脑溢血 近年来 脑梗的发生率 比脑出血高多了 脑梗发病率为110 10万 约占全部脑卒中的60 80 定义 脑梗死又称缺血性脑卒中 是指因脑部血液循环障碍 缺血 缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 即脑动脉粥样硬化 血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄 进而因多种因素使局部血栓形成 使动脉狭窄加重或完全闭塞 导致脑组织缺血 缺氧 坏死 引起神经功能障碍的一种脑血管病 分类 脑栓塞 各种栓子 血流中异常的固体 液体 气体 沿血液循环进入脑动脉 引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血 坏死及脑功能障碍 脑血栓 颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变 血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓 造成脑局部急性血流中断 脑组织缺血 缺氧 软化坏死 出现相应的神经系统症状与体征 常出现偏瘫 失语 是脑血管疾病中最常见的一种 病因 高血压病 冠心病 糖尿病 体重超重 高脂血症 喜食肥肉 许多病人有家族史 多见于45 70岁中老年人 先兆症状 先兆症状脑梗死的病人多在安静休息时发病 有的病人一觉醒来 发现口眼歪斜 半身不遂 流口水 吃东西掉饭粒 举不动筷子 这就是发生了脑梗塞 常使人猝不及防 只有部分病人发病前有肢体麻木感 说话不清 一过性眼前发黑 头晕或眩晕 恶心 血压波动 可以升高或偏低 等短暂脑缺血的症状 这些先兆症状一般很轻微 持续时间短暂 常常被人忽视 临床表现 本病好发于中老年人 多见于50 60岁以上的动脉硬化者 且多伴有高血压 冠心病或糖尿病 局限性抽搐 偏盲 偏瘫 偏身感觉障碍 失语等 意识障碍较轻且很快恢复 严重者可突起昏迷 可因脑水肿或颅内出血 发生脑疝而死亡 言语含糊没笑脸 胳膊不抬奔医院 治疗方案 早期溶栓脑保护治疗调整血压抗血小板聚集治疗防止脑水肿高压氧舱治疗 病人信息 床号 3姓名 尤军水性别 男年龄 69岁住院号 989311诊断 1 陈旧脑梗2 冠心病 心绞痛3 心功能I级4 原发性高血压3级 极高危组 5 2型糖尿病入院时间 2015 07 13 护理评估 入院方式 陪人扶入 拐杖协助护理查体 T36 2 P70次 分R20次 分BP126 69 Hg体重60Kg文化程度小学主诉 患者2009年患脑梗 留有后遗症 现左侧肢体偏瘫 入院前1年 无明显诱因出现心前区压榨样疼痛 持续10分钟 自服硝酸甘油缓解过敏史 头孢 碘 丹红过敏长期用药史 吲达帕胺 诺和龙饮酒史 无吸烟史 无传染病史 无护理级别 级护理 入院宣教 主管医生 袁托亚刘晓宇王李鹏责任护士 王士东责任组长 牛娟科主任 王悦喜护士长 王呼萍介绍环境 护士站 医办室 开水间及卫生间等 指导患者低盐低脂饮食 并介绍配膳员 指导患者及家属正确使用呼叫器 床挡及床摇把 告知患者注意安全 病室不可使用明火 禁止吸烟 不在氧气管道周围充电 严禁使用酒精炉 告知患者保持病室卫生 床头柜抽屉吃用分开 脸盆及便盆置于卫生间 上午为治疗时间 只允许留下一人陪护 谢绝探视 下午三点以后方可探视 告知患者及家属楼道内扶手 预防跌倒 护理安全告知 1 为预防患者跌倒 告知患者穿合脚的防滑鞋 家属24小时陪护 不可离开患者 患者不可擅自离开病房 如厕时不锁门 上好床档 洗漱时注意安全 陪住家属做好交接班 必要时实施保护性约束 不要擅自松解约束带 2 为预防患者皮肤损伤 告知患者配合护士 保持正确体位 保持患者身体清洁干燥 保持床单位清洁干燥 慎重使用热水袋 给予使用气垫床 化验结果 血压监测 化验结果 血糖监测 即刻血糖 11 2mmol l空腹血糖4 7mmol l三餐前后 化验结果 抽血化验 7 14项目结果参考值超敏肌钙蛋白0 017ng mL 0 014ng mL钾 3 08mmol L 3 5 5 3mmol L氯 96 5mmol L 99 110mmol L血清总胆汁酸18 7umol L 0 10umol L尿素8 6mmol L 2 8 7 8mmol L尿酸475umol L 200 440umol L脂蛋白a0 613g L 0 0 3g L载脂蛋白b1000 57g L 0 66 1 33g L载脂蛋白A B2 70 1 2超敏C反应蛋白11 30mg L 0 5mg L 化验结果 抽血化验 7 22项目结果参考值超敏肌钙蛋白0 016ng mL 0 014ng mL氯 97 6mmol L 99 110mmol L 化验结果 心电监测 化验结果 心彩超 左室增大 升主动脉增宽伴主动脉瓣反流 中度 室间隔基底部增厚 三尖瓣反流 轻度 左室舒张功能减低 化验结果 腹部彩超 腹部彩超结果 肝内脂肪偏多 化验结果 颈动脉彩超 双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块 左侧颈内动脉内径起始段狭窄 小于50 左侧椎动脉流速减低 化验结果 甲状腺及颈部淋巴结彩超 甲状腺未见异常 双侧颈部未见肿大淋巴结 化验结果 脑动脉彩超 基底动脉流速偏高 化验结果 双肾及输尿管膀胱前列腺彩超 前列腺稍大伴钙化 其余未见异常 化验结果 胸片 主动脉粥样硬化 口服用药 7 13拜阿司匹林100mgQD氢氯吡格雷75mgQD欣康40mgQD阿托伐他汀20mgQN诺和龙2mgTID二甲双胍0 25gQD 7 14DC 7 14KCl1000mgTID二甲双胍0 25gBID依那普利5mgQD吲达帕胺2 5mgTID 7 15DC 7 15吲达帕胺2 5mgQD 静脉用药 7 13果糖250ml疏血通6mLQD0 9 NS250ml磷酸肌酸钠2gQD果糖250ml单硝酸异山梨酯20mgQD 15d 分 7 15DC 7 15果糖250ml肌氨肽苷注射液10mLQD托拉塞米20mg入小壶ONCE 7 13 7 15 7 17 7 20 口服用药 外用药 7 16开塞露40ML 护理计划 护理诊断 1 疼痛 胸痛与心肌缺血 缺氧有关2 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关3 有便秘的危险 与长期卧床 年老体弱肠蠕动减慢有关4 疼痛 头痛与血压升高有关5 躯体移动障碍 与脑梗死后遗症肢体活动不灵有关6 潜在并发症 心律失常7 营养失调 低于机体需要量与机体需要 疾病消耗有关护理评价 1 目标完全实现 2 目标部分实现 3 目标未能实现 口服用药 护理计划 护理诊断 8 自理能力缺陷 与肢体无力有关9 知识缺乏 缺乏疾病的相关饮食 药物治疗的相关知识10 有受伤的危险 与突发眩晕 意识改变有关11 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 年老体弱有关12 有低血糖的危险 与饮食及降糖药使用不当有关13 有感染的危险 与糖尿病免疫力低下有关14 潜在并发症 出血与患者应用降纤药及抗血小板聚集的药物有关护理评价 1 目标完全实现 2 目标部分实现 3 目标未能实现 护理计划 一 护理诊断 1 疼痛 胸痛与心肌缺血 缺氧有关 7 13 护理目标病人胸痛缓解 护理评价2 7 15 1 7 17 护理计划 一 护理措施 1 立即停止活动 安静休息 2 用药护理 立即舌下含服硝酸甘油 必要时给予适量镇静药物 3 必要时遵医嘱给予吸氧4 减少或避免诱因 过度劳累 情绪激动 吸烟 便秘等等5 饮食护理 给予高维生素 低热量 低胆固醇 适量蛋白质 易消化的饮食 护理计划 二 护理诊断 2 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 7 13 护理目标病人能按照活动计划进行适当活动护理评价2 7 17 护理计划 二 护理措施 1 评估活动受限程度2 根据病情制定活动计划 适当运动有利于侧支循环的建立 提高病人的活动耐力 3 活动时 注意观察病人 以免发生跌倒或意外4 避免竞赛活动和屏气用力动作5 避免精神过度紧张的工作和长时间工作 护理计划 三 护理诊断 3 有便秘的危险 与长期卧床 年老体弱肠蠕动减慢有关 7 13 护理目标病人不发生便秘护理评价1 7 18 护理计划 三 护理措施 1 行顺时针腹部按摩 适当增加活动量以刺激肠蠕动2 鼓励患者多饮温开水 每天至少喝1500 2000ml的液体3 增加饮食中的纤维素含量 并介绍含纤维素多的食物种类 讲解饮食平衡的重要性 4 建议早餐前30分钟喝一杯水 可刺激排便5 要强调避免排便时用力 以预防生命体征发生变化 头晕或出血 6 病人排便期间 提供安全而隐蔽的环境 并避免干扰 7 必要时按医嘱使用缓泻剂 8 鼓励病人养成定时排便习惯 护理计划 四 护理诊断 4 疼痛 头痛与血压升高有关护理目标病人头痛缓解 病人能自我调节情绪 能遵医嘱用药 头痛头晕症状明显缓解 护理评价1 7 16 护理计划 四 护理措施 1 心理护理 评估病人头晕头痛的情况 持续时间 防止跌倒 变换体位动作要慢2 保持病室安静 光线柔和 避免劳累 情绪紧张 嘱病人合理安排休息 放慢生活节奏 戒烟限酒养成良好的饮食习惯3 用药护理 遵医嘱给予降压药治疗 测量用药后的血压 判断疗效 观察用药副作用 坚持服用降压药 不得随意增减药量 护理计划 五 护理诊断 5 躯体移动障碍 与脑梗死后遗症肢体活动不灵有关护理目标患者肢体肌力较前改善护理评价2 7 16 护理计划 五 护理措施 1 安置舒适的体位 患肢保持功能位 2 向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系 指导进行患肢被动功能锻炼 3 按摩患侧肢体 帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动 帮病人经常用热水浸泡患侧肢体 促进其血液循环 肢体被动运动方法是从小到大 循序渐进 4 告知患者锻炼的正要性 护理计划 六 护理诊断 6 潜在并发症 心律失常护理目标患者不发生心律失常护理评价1 7 17 护理计划 六 护理措施 1 连续心电图 血压 呼吸 密切观测心率 心律 心功能及血流动力学变化 2 密切观察患者的意识及生命体征 如有室行期前收缩及房室传导阻滞立即通知医生 护理计划 七 护理诊断 7 营养失调 低于机体需要量与机体需要 疾病消耗 体内胰岛素不足 葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关有关护理目标患者进食情况好 体重无明显变化 生化指标基本正常护理评价1 7 17 护理计划 七 护理措施 1 根据患者的理想体重及活动量 参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物 蛋白质 脂肪的比例 制定合理的饮食计划 2 讲解合理饮食与疾病治疗的关系 嘱患者按时 按量进餐 嘱患者遵医嘱正确使用降糖药 不可随意增加或减量 3 加强口腔护理 保持口腔湿润 清洁以增进食欲 4 定期测量体重 查血象 掌握数据变化 护理计划 八 护理诊断 8 自理能力缺陷 与肢体无力有关护理目标患者在家属的帮助下能完成洗刷 进餐 入厕 在家属的搀扶下能够床边活动 护理评价1 7 16 护理计划 八 护理措施 1 协助病人完成自理活动 鼓励病人寻求帮助 2 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方 以方便病人随时取用 3 呼叫器放在病人手边 听到铃声立即予以答复 4 鼓励病人独立完成生活自理活动 以增进病人自我照顾的能力和信心 以适应回归家庭和社会的需要 提高生存质量 护理计划 九 护理诊断 9 知识缺乏 缺乏疾病的相关饮食 药物治疗的相关知识护理目标病人能正确服药 饮食清淡 了解脑梗塞 糖尿病 冠心病及高血压的相关知识 护理评价3 7 17 2 7 20 护理计划 九 护理措施 1 向病人及家属讲解疾病的相关知识 讲解高血压 糖尿病 冠心病对健康的危害 2 指导病人学会自我心理调节 保持乐观情绪 合理饮食 多食含纤维素和维生素C的食物 3 日常生活中保证足量饮水 睡前一杯水 起床一杯水 少食肥腻油炸食品 4 告诉病人有关降压药及其他药物的名称 剂量 用法及副作用 教会病人定时测量血压 血糖的方法 5 气候变化要注意保暖防止感冒 护理计划 十 护理诊断 10 有受伤的危险 与突发眩晕 意识改变有关护理目标病人未发生跌倒摔伤现象护理评价1 7 18 护理计划 十 护理措施 1 保持病室环境安静 地面干净 2 按医嘱服用降压药 服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min 降压药后如有晕厥 恶心 乏力时 立即平卧 头低足高位 促进静脉回流 增加脑部血流量 服药后不要站立太久 3 告知洗澡时间不宜太长 起床后静坐十秒 静坐十秒后站立 站立十秒后迈步 防止摔倒 4 外出时要有人陪伴 护理计划 十一 护理诊断 11 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 肢体活动障碍有关护理目标患者住院期间皮肤完整无破损护理评价1 7 18 护理计划 十一 护理措施 1 保持床单位干燥整洁 2 加强翻身 适当按摩骨隆突处 鼓励患者适当运动 3 进高蛋白高维生素富热量食物 4 静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护 护理计划 十二 护理诊断 12 有低血糖的危险 与饮食及降糖药使用不当有关护理目标患者未发生低血糖护理评价1 7 19 护理计划 十二 护理措施 1 遵医嘱用降糖药 不得随便调整剂量2 进食规律 食物搭配均匀 定时定量进餐3 教会病人使用血糖仪检测血糖4 适当进行有氧运动5 告知患者可随身携带糖块 护理计划 十三 护理诊断 13 有感染的危险 与糖尿病免疫力低下有关护理目标患者未发生感染护理评价1 7 20 护理计划 十三 护理措施 1 指导病人皮肤保健 经常用中性肥皂和温水洗澡 避免皮肤抓伤或其它伤害 2 指导病人足部保健 每天检查足部 如有疼痛 颜色和温度变化或有感染症状 立即就医 不要将趾甲角剪得很深 不要用锐器抠老茧和鸡眼 每天穿干净袜子 不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜 穿合脚舒适的鞋子 每天运动以促进血液循环 或做脚部运动操 3 做好病人牙齿保健 定期检查牙齿 保持口腔卫生 4 嘱病人戒烟 吸烟和糖尿病都能使血管变窄 引起血循环不良 护理计划 十四