2011年第17讲-循环系统：心律失常笔记.doc

大苗老师2月28日第17讲第二节 心律失常心脏传导系统：窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维，心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常。正常心率起源于窦房结。称为窦性心律。一病态窦房结综合征（SSS）1.持续而显著的窦性心动过缓50次。2.窦性停搏与窦房传导阻滞3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在4.心动过缓心动过速综合征：窦速和房性心律失常交替出现。（心室率缓，心房率快）临床表现：头晕、乏力、晕厥。治疗：无心动过缓相关症状（晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治疗，仅需定期观察。若出现逸波心率小于40/分，心搏间隙大于3秒时，不论有无症状均应安装永久起搏器。二窦性心动过速：指心率大于100次/分。其他正常。正常人有时候也可以出现，比如喝酒喝多了。生气了。激动了。治疗：针对病因，解除诱因，一般不要药物。严重者用b受体阻滞剂（两大缺点：诱发哮喘和抑制心肌）。如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。三窦性心动过缓：小于60次/分。一般不用药物治疗。严重的安装起搏器。四室上性心动失常。发生在心室以上的。1.房型提前收缩（房早）：特点：P房早（有提前出现的P波，）。治疗：不需要抗心律失常的药物治疗。偶发的房早不用药物，观察，暂不处理。频发的需要治疗。2.房颤：1)病因：常见二尖瓣疾病，最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。最常见的疾病：风心病。2)没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。3)房颤的心室率是大于150.房颤最主要的并发症：体循环栓塞。栓子来自于左心房，左心耳。房颤体征的3大特点：3大特点-房颤（题眼，一一对应）第1心音强弱不定；心室律绝对不规则；脉搏短绌（脉率小于心率）；房颤的心电图特点：1.房颤p波看不见；F波形连成串。.F波频率：350-600（记忆：3560）。2.QRS波群正常，在V1导联最为明显。3. 心室律绝对不规则；治疗： 1.急性房颤：3个月以内。初次发作的房颤，短时间终止（24-48小时内）-无需药物治疗，观察。急性房颤：目的减慢心室率，用洋地黄或B受体阻滞剂。如果用药后无效用电复律。所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍首选电复律洋地黄中毒禁用电复律。洋地黄重度导致房颤用：苯妥英钠和利多卡因。洋地黄为减慢心室率药物，不是用于复律。2.慢性房颤：3个月以外。抵抗体循环栓塞，服用抗凝药物：首选华法林。分类：阵发性；持续性；永久性；1)阵发性：不需处理，预防复发，预防时控制心率。严重的减慢心率，可以用药。2)持续性：24-48小时（1-2天）。一般不能够自动转复为窦性心律，用药物和电复律。电复律的药物包括胺碘酮和普罗帕酮（普罗帕酮禁忌：冠心病心肌梗死的病人出现房颤时）；电复律出现时血流障碍。电复律之前要抗凝，用华法林或者肝素。用INR（国际标准化率）来确定华法林的抗凝效果。发生在48小时以上，在电复律前，要抗凝3周。如果转复成功了，再用4周华法林。记忆：朝三（3周）暮四（4周）。INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的（朝三暮四）就是维持到这个数字。抗凝药中只要有华法林就首选他，除非题中明确指出不能用他，再选肝素。3)永久性房颤：治疗-控制心室率和抗凝。房颤控制心室率的标准：静止：小于80；动态（运动）：小于90；轻微活动：小于100.记忆：静8动9轻10心脏各瓣膜未见异常孤立性房颤。排除风心病二狭。3阵发性室上速（室上速）： 发生在窦房结部位的心动过速为窦速1)没有诱因.2)室上速的三大体征：心动过速突发突止；第一心音强度恒定；心室率绝对规则；3.心电图改变室上速的心率规则在：170-190.QRS波群规则，如果波群不正常（宽大畸形）为差异性传导。P波为逆行。室上速心电图由房早促发。治疗：刺激迷走神经；药物治疗；1)刺激迷走神经;能够通过刺激迷走神经而终止的疾病是室上速。刺激迷走神经的方法：按摩颈动脉窦；valsalva动作，诱导恶心；将面部侵于冰水内。2)药物治疗：腺苷为首先。腺苷无效用维拉帕米。也可以用洋地黄。室上速合并预激综合征治疗：避免刺激迷走神经，不能用西地兰和维拉帕米。最好用射频消融（由旁路引发的折返性室上速首选），没有他用普罗帕酮（禁忌症气质型心脏病）。3)电复律:适应症并发了血流障碍。预防室上速发作的最好方法：射频消融五室性心律失常1.室早心电图特点：QRS波群提前出线，呈宽大畸形，没有p波。时间大于0.12秒。记忆:室早一出现，周期必提前（QRS波群提前出线），QRS宽大又畸形，他与p波不相干。治疗：1.没有气质型心脏病，偶发室早，无需治疗，观察。2.心肌梗死并室早（室速，室颤）。治疗首先利多卡因。没有利多卡因可以选B受体阻滞剂。3.并发血流动力学障碍用电复律。2.室速病因：最常见冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高。分类：分为持续性；非持续性；分界：30秒。大于30秒持续性。小于30秒非持续性。时间小于30秒并且出现了血流动力学障碍了-持续性室速。心电图：室速就是室早多；3个或者3个以上的室早连续出现。TQRS正相反； 宽大畸形的QRS波 ；T波与QRS相反。房室分离融合波；房室分离：p波与QRS波群没有固定关系。心房和心室单独跳动。心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。心室夺获利卡因；宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波为心室夺获。心室夺获+心室分离是诊断上诊断的重要依据。连续宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波（心室夺获）-室速。治疗：终止室速。1).没有血流动力学障碍，首选利多卡因。没有它选胺碘酮，普罗帕酮。2).并发了血流动力学障碍（血压低，心衰），用电复律。加速性心室自主节律（缓慢性室速）一般发生在心梗(AMI)之后，首选阿托品。使用的药物：改善急性左心衰-利尿 心衰伴有高血糖ACEI 慢性收缩性心衰ACEI心衰伴房颤-洋地黄洋地黄引起的阵发性心动过速-苯妥英钠。洋地黄引起的阵发性室性心动过速利多卡因任何原因引起的心律失常+血流障碍-电复律室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物-射频消融；普罗帕酮；阵发性室上性心动过速不伴有心衰-首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定）室性心率失常-利多卡因加速性心室自主节律（缓慢性室速）-首选阿托品心衰伴有高血压（高血压引起的急性左心衰）-硝普钠预计综合症并快速房颤-胺碘酮阵发性室上性心动过速伴有心功能不全-洋地黄下面是平常心2010年的笔记，用的是图表。简介明了，易于鉴别。大家参考！ 类型病因临床表现ECG治疗窦性心律失常病态窦房结综合征头晕、晕厥，心率慢48h需抗凝再复律，口服华法林：复律前3周，复律后4周不适宜用华法林的可以改用APC，凝血酶原国际标准化率（INR）到达2.03.0。2.发作48h直接复律，IC类药（普罗帕酮）可致室性心律失常，严重 器质性心脏病患者禁用；有器质性的用胺碘酮；有血流动力学障碍的用电复律。3.减慢心率用洋地黄目标：心室率小于80次，运动时小于100次阵发性室上速1.通常无器质性心脏病表现，发生机制主要为折返机制2.常由房早诱发。3.突发突止、心悸。2.第一心音强度恒定，心律绝对规则1.心率150250次分（考题中经常出180次/分，基本可以诊断室上速）2.QRS波型态时限正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS可宽大畸形。3.逆行P波与QRS波关系恒定4.起始突然，由一个房早触发1.刺激迷走神经（室上速特异性治疗）2.首选腺苷，其次维拉帕米，西地兰，普罗帕酮3.室上速合并预激综合征用普罗帕酮、利多卡因、胺碘酮。4.有血流动力学障碍的用电复律（任何血流动力学障碍的心脏病都需用电复律）5.射频消融（由旁路引发的折返性室上速首选）室早冠心病，心瓣膜病，高血压，心肌病，甲亢，洋地黄中毒和低血钾1.提前出现的QRS波，其前无P波2.提前出现的QRS波宽大畸型，时限超过0.12秒1.无器质性无需用药。2.首选利多卡因。3.心梗后频发室早或室速首选受体阻滞剂。室性心律失常阵发性室速常见于器