英美等国卫生信息标准简介.docx

二、英美等国卫生信息标准简介（一）国际疾病分类法国际疾病分类法（International Classification of Diseaaes，ICD）是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖部位等特性，将疾病分门别类，把同类疾病分在一起使其成为一个有序的组合。国际疾病及其相关健康问题统计分类法为按照既定标准将疾病单位纳入类目的一种系统，其内容是全部病症，将它们以易于管理数目的类别，按照便于病死率报告的分组方式组织起来。ICD是国际上统一使用的疾病分类法，由世界卫生组织（WHO）编撰，用于发病率和一般流行病学目的，美国健康和人类服务部编撰了该分类法的临床修改版，大大地扩大了范围。编制疾病分类表的最初目的是为了使死亡率数据的收集和分析标准化。世界上第一个疾病分类法是W.Farr(1807-1883)于1853年出版的死因标准术语集。而 ICD的前身则是1893年由J.Bertillon(1851-1922)编撰的新死因分类法。1946年世界卫生组织承担了ICD的编撰工作，称为国际疾病、创伤和死因的统计分类法。1975年出版了第九版，称为ICD-9，是使用比较广泛的版本，1979年美国国家健康统计中心出版了临床修订版，简称ICD-9-CM。其欧洲版为HCIMO(classification internationale des maladies et operations，adeptation hospitaliere)。该分类法每10年左右改版一次，ICD目前最新版本是1993年1月1日开始生效的第十版(ICD-10)，改称国际疾病及相关健康问题统计分类法，这种名称使得该分类法的内容和目的更为清晰明了，反映了该分类法使用范围已经超出了疾病和损伤分类的范畴，但是人们比较熟悉的缩写方式ICD则依然保留。 ICD-10的网址为：/icd/vollhtm2003/fr-icd.htm（二）系统医学命名法系统医学命名法(Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine，SNOMED直译为“人类与兽类医学系统术语”，是一种系统化和多轴的临床用语词汇表，支持疾病的多方面编码。SNOMED用于计算机病历中标引、存储和检索病人信息。创建该术语表的理念是：必须有一种详尽而且专指的术语表来准确反映医疗记录中信息的复杂性和多样性。 SNOMED的版权属于美国病理医师学会（College of American Pathologists，CAP），该学会的疾病术语和分类委员会于1965年出版了系统化病理学术语表（Systematized Nomenclature Pathology，SNOP），1974年，CAP出版了SNOMED。后经多次修订，于1993年9月出版了SNOMED第3版(SNOMED)，即国际SNOMED(SNOMED International)。1998年8月出版了SNOMED 3.5。2000年5月出版了SNOMED RT(Reference Terminology)，即标准医学参考术语集。2002年1月出版了SNOMED CT(Clinical Terms)，即系统化的临床术语集。截止到2005年7月，SNOMED CT收录366170个与临床知识相关的概念，这些概念被分别组织在临床发现(clinical finding)、操作与干预(procedure/intervention)、可视实体(observable entity)、人体结构(body structure)、有机体(organism)、物质(substance)、药物和生物制品(pharmaceutical/biologic product)、标本(specimen)、修饰值(qualifier value)、物体(physical object)、物理力(physical force)、事件(events)、环境和地点(environments/geographical locations)、社会资源(social context)、(context-dependent categories)、分段和比例(staging and scales)、连接概念(1inkage concept)以及特殊概念(special concept)共18个不同的层级结构(hierarchies)中，包含993420个英语描述或同义词，以适应临床概念表达的可变性。 SONMED将人、兽医学术语进行结构化的分类和编码，使得原有的医学术语标准化，为计算机处理奠定了基础。标准化、规范化的应用医学术语将有利于医学信息共享和提高医疗质量。更重要的是，由于这些术语代码拥有医学知识表达的许多特征，又具开放式的数据结构，还可以灵活地进行搭配、组装，以表达更为复杂的概念和关系，乃至合成新的术语，所以它将适用于电子病历，并支持专家系统。 SNOMED CT的网址：http：//snomedct/index.html（三）一体化医学语言系统统一医学语言系统(Unified Medical Language System，UMLS)是1986年由美国政府投资，美国国立卫生院和国立医学图书馆承担的最重要的、规模最大的医学信息标准化项目。UMLS试图帮助卫生专家和研究者从五花八门的信息资源中提取和集成电子生物医学信息。它可以解决类似概念的不同表达问题，可以使用户很容易地跨越在病案系统、文献摘要数据库、全文数据库之间的屏障。UMLS知识服务(knowledge services)还可以帮助数据的生成与索引服务。UMLS由超级叙词表（Metathesaurus）、语义网络（Semantic Network）、专家词典（Specialist Lexicon）三个部分组成。这三部分紧密联系、不可分割，构成了一个有机的整体。1998年之前UMLS还包括情报源图谱 (Information Source Map，ISM)，后来由于发展和实际需要不再讨论。UMLS仍在不断的发展完善，其数据是一季度更新一次。UMLS具有广阔的应用前景，很多应用目前还处于探索和研究之中。1超级叙词表超级叙词表是生物医学概念、术语、词汇及其等级范畴的广泛集成。“Meta”意即超越、含盖。1997年第8版的超级叙词表收录了来源于30多种生物医学词表和分类表的能表达33万多个概念的739439个词汇，2001年12版收录了83万个概念，190万个词。2003年超级叙词表收录了975,354个概念共260万个词条。这些概念和词来自60 多个生物医学受控词表、术语表、分类表、专家系统中的词汇、词典及工具性词表等，如Mesh表及其葡萄牙语、西班牙语、法语、德语、俄语等各种译本、 医学系统化术语表、 国际疾病分类修订第 10 版及其他各版、 护理诊断分类、麻省总医院研制开发的DX plain专家系统、多兰氏图解医学辞典、 校对词表3.1 版等。2语义网络语义网络是为建立概念、术语间错综复杂的关系而设计的，是为超级叙词表中所有概念提供语义类型及相互关系结构的工具。2002年版的语义网络包括了135种语义类型和54种语义关系。语义类型是通过计算机程序指定的或在人工复审过程中增加的，它既是超级叙词表与语义网络之间的连接，也是超级叙词表与情报源图谱（ISM）的连接之一。语义网络为超级叙词表提供了指定给每一个概念至少一种语义类型的信息，同时语义类型也指定给情报源图谱中特定的数据库，以表达情报资源之间的内在联系。UMLS的语义网络不仅运用了常规的语义控制手段，如语义等级、属分、相关关系控制，而且在语义规范和语义关系分析、延伸等多方面有许多创新。语义网络是试图建立一种语义类型及其相互关系的权威规则，用以标引每一个超级叙词概念，或表达概念之间可能存在的相互关系。语义网络的这种权威规则，既在文字上，也从等级关系或非等级关系上界定语义类型及其相互间可能存在的关系与内在涵义。（1）语义类型语义类型的结构是等级制的，其顶层分为“物”和“事”两大类，由此层层展开。每一个语义类型有一个等级号。其结构如图：（2）语义关系语义关系链将语义类型连结成为语义网络。在UMLS语义网络中，语义类型可以看成是有层次结构的“节点”，而把这些节点连成网的连接，称为“链”(Link)，“链”所表达的是语义类型之间的“关系”(Relationship)。这种“链”共有54种，可分为两类：(1)等级关系链(H) ：is a 一种,表示上、下位概念。(2)相关关系链(R)：分为五大类，物理上相关(physically-related-to)，空间上相关(spatially-related-to)，功能上相关(functionally-related-to)，时间上相关(temporally-related-to)和概念上相关(conceptully-related-to)共53种。3专家词典专家词典是一个包含众多生物医学词汇的英语词典。它是在美国国立医学图书馆自然语言处理专家系统项目基础上开发出来的。2001年版的专家词典约有140,000条词汇记录。每条词汇记录均记录了它的句法、词法和字法信息。词条由词或词组组成。专家词典包括一组词典程序，它们可以确定英语词汇的范围以及识别生物医学术语和文本词的词形变异。4 UMLS的应用UMLS的应用十分广泛,如在建立病人数据库、自然语言处理、信息检索等方面都可以使用。这里仅以NLM对UMLS的使用为例,说明其应用的广泛性:（1）著名的PubMed检索系统,可以自由登录Medline和其他数据库。（2）NLM Gateway系统，可以在NLM的多个检索系统中同时搜索。目前,用Gateway检索可以检索PubMed检索系统,可以在NLM的多个检索系统中同时搜索。目前，用Gateway检索可以检索PubMed、OLDMEDLINE、LOCATORplus、AIDS Meeting、HSRProj 和MEDLINEplus。（3）医学术语记忆起来比较困难，并且同一概念经常有同义词，在ClinicalT中，使用UMLS自动添加于检索者输入相关的单词。（4）NLM的Indexing Initiative使用UMLS作为调查自动标引方法的主要指标。 此外，还有一些比较著名的大型系统也使用了UMLS，例如：（1）ClinWeb International是一种对因特网上临床信息精选的目次表和索引。（2）Medical Word Search 可以从上千种精选的医学网站中检索全文文献。（3）Metaphrase是一种供医务人员和医疗记录职员使用的中间软件，将医务人员熟悉的非正规语言转换为正规受控词表中的术语。 UMLS网址：http：//kss/servlet/Turbin/template/admin,user,KSS_login.vm（四）国际社区医疗分类国际社区医疗分类（International Classification of Primary Care，ICPC）是由全科医生/家庭医生国立学院、大学和学会世界组织（WONCA）建立的分类法，它比ICD-9有更全面地细分，不仅含有诊断编码，而且含有就诊原因、治疗原因和实验结果代码。 ICPC是二轴系统，第一个轴主要是面向机体各器官或系统的字母编码，第二个是医学组分编码。组分编码由二个数字组成，如肺炎用R81编码，其中R是第一轴，表示解剖部位-呼吸道，81是第二轴，表示诊断组分编码。 ICPC可用于根据SOAP准则（Subjective-Objective-Assessment-Plan），来组织结构化的社区医疗病历，其中S表示主观信息，如症状；O表示客观信息，如体征；A表示诊断、评估，如疾病；P表示诊疗计划，如药物、手术。SOAP形式是大多数国家（包括我国）病历书写的程式，而ICPC可以用来组织病情记录，反映疾病的全过程，符合现存纸张病历书写程式，所以ICPC可用于开发社区电子病历。（五）医学信息交换协议医学信息交换协议(Health Level Seven，HL7)是美国卫生信息传输标准的一部分，是基于ISO所公布的网络开放系统互联模型OSI第七层(应用层)的医学信息交换协议。HL7的宗旨是开发和研制医院数据信息传输协议及标准，规范临床医学和管理细细格式，降低医院信息系统互联的成本，提高医院信息系统之间数据信息共享的程度。它特别适合于解决不同厂商开发的医院信息系统、临床实验室系统及药学信息系统之间的互联问题。HL7发展各型医疗系统间，如临床、银行、保险、管理、行政及检验等各项电子资料的标准，也汇集了不同厂商用来设计应用软件间接口的标准格式，使得各个医疗机构不同的应用系统间，能够进行一些重要资料的沟通。通信协议的设计保留了相当的弹性，使其与一些特定需求资料的处理维持兼容性。通过将HL7提供的软件挂靠在本单位原有的系统软件上，无需改造其内部结构，便可实现支持HL7应用软件的不同信息系统之间按HL7标准进行信息交换。HL7自1987年第1版诞生以来，十几年来发展迅速。1988年通过2.0版，随后2.2版在1994年出版。这个版本得到了美国国家标准化协会的认可并开始逐渐在北美、欧洲、日本和澳大利亚等国家的一些医院中使用。两年后又发布了2.3版。在此基础上的2.31版于1999年4月被美国国家标准化协会认可而成为美国国家标准。目前使用的是2.4版。有超过1500所医院、专业组织、卫生行业，以及几乎所有的卫生保健信息系统的开发者与供应商支持HL7标准。他们的目标是相同的：简化由不同的计算机应用厂商所提供的软件之间接口界面设计和实现的复杂性。HL7标准在美国已得到很多厂商及医院的支持与使用，其他国家还包括：澳大利亚、加拿大、德国、以色列、日本、新西兰、荷兰及英国。HL7网址：http：//（六）医学数字化影像通信标准医学数字化影像通信标准(Digita Imaging and Communication in Medicine，DICOM)是以美国放射学会(American College of Radiology，ACR)和国家电子制造商协会(National Electrical Manufacturers Association，NEMA)为主制定的一个专门用于数字化医学影像传送、显示与存储的标准。1985年第1版诞生，现已修订为第3版并正式命名为DICOM 3.0。DICOM 3.0已被全世界的医学影像设备制造商和医学信息系统开发商广泛接受，实际上也是为全世界PACS系统普遍遵循的唯一标准。在医学影像信息学的发展和PACS的研究过程中，由于医疗设备生产厂商的不同，造成与各种设备有关的医学图像存储格式、传输方式千差万别，使得医学影像及其相关信息在不同系统、不同应用之间的交换受到严重阻碍。如需要在影像扫描、存储、处理工作站等设备之间交换影像时，必须要有把数字化影像及其信息输入、输出并显示的方法。在没有一种通用的标准之前，每一种影像设备上都必须有一个专门的接口。为了实现设备的互联，医院必须专门开发或者购买相应的接口。如果医学影像设备内置有支持DICOM标准的接口，就无需开发专门的接口，利用DICOM标准的计算机联网技术，可以与另一台支持DICOM标准的设备直接相连，并与已经存在的网络硬件或远程通信设施相连，便可实现远程临床通信、远程放射会诊。目前，DICOM共有14个部分(实际只使用13个)：PS 3.1介绍与概览；PS 3.2遵循声明；PS 3.3信息对象定义；PS 3.4服务类细则；PS 3.5数据结构与编码；PS 3.6数据字典；PS 3.7消息交换；PS 3.8对信息交换的网络通信支持；PS 3.9对信息交换的点对点通信支持(已经废弃)；PS 3.10介质交换、介质存储要求及文件格式规范；PS 3.11介质存储应用程序规格；PS 3.12介质交换的介质格式及物理介质要求；PS 3.13打印管理及点对点通信支持；PS 3.14灰度图像显示功能标准。DICOM网址：http：//（七）通用过程术语学 通用过程术语学(Current Procedural Terminology，4thEdition，CPT4)是医院所使用的临床操作与提供服务的分类编码与术语标准。该标准每年由美国医学会(American Medical Association，AMA)发布一次。在美国卫生部财务管理署(Health Care Financing Administration，HCFA)和多数医生账单的付款方均要求使用CPT4。 CPT4编码分为六个大类：评价与管理、麻醉学、外科、放射科、病理/实验室和临床。在每一大类的内部编码均按一定的规律排列。例如麻醉编码顺序与身体部位有关等。CPT4临床编码一般是按专科(眼科、心血管、呼吸等)编排。（八）诊断相关分组 诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRGS)是专门用于美国医疗保险预付款制度的分类标准，目的是为了有效控制医疗费的过度增长。它根据患者的年龄、性别：住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度及转归等因素把患者分人500个左右的相关组，然后决定应该给医院多少补偿。在美国基本的DRGS编码是由HCFA制定的，疾病诊断是基于ICD-9-CM的。世界上已有许多国家引进和修改DRGS编码以适合本国的需要。（九）国家药品编码 国家药品编码(National Drug Codes，NDC)是被美国联邦药品管理署要求使用的标准药品编码，它包括了药品的许多详细信息。NDC的缺点是没有药品商品名与通用名的参照表。（十）电子数据交换的标准X12N美国认证标准委员会(Accredited Standards Committee，ASC)制定了一系列的用于各行各业电子数据交换(EDI)的标准，其中ASC X12N是专门制定用于保险业的标准。有关医疗保险的标准有： 835医疗赔付单(healthcare claim payment)； 837医疗赔付申请(healthcare claim)； 270合法性请求(1egibility request)； 271合法性答复(gligibility response)； 834注册登记(enrollment)； 148外伤或病症报告(report of injury or illness)； 186各类用于医疗保险的实验报告(life and annuity lab report)； 275患者信息(patient information)； 276申请状态请求(claims status request)； 277申请状态应答(claims status response)； 278医疗服务应答与请求(healthcare service response and request)。 从上可以看到，这是一十分完整、细致、双向交流的电子报表格式。这些电子数据交换的标准会对医院信息系统的建设产生重大影响。（十一）北美护理诊断协会码 北美护理诊断协会(North American Nursing Diagnosis Association，NANDA)码用来描述患者对疾病的反应，而不是像ICD-9-CM那样着重描述疾病本身。NANDA码十分紧凑，只有几页，但它是按九个人体反应模型(交换、交流、关系、评价、选择、感情、领悟、了解和感觉)组织的。（十二）临床分类Read临床分类（Read Clinical Classification, RCC），是英国全科医生Jams Read于20世纪80年代初个人开发，1990年为英国国家医疗保健部采用和进一步开发。RCC是为电子病历系统特别开发的，目的是覆盖病历中可能使用的所有术语。 RCC使用5位字母数字代码。每一代码代表一个临床概念和相关的“首选术语”。