脑埂塞后遗症.doc

太原新医医院TAI YUAN XIN YI HOSPITAL入 院 记 录姓名:柳青 性别:男 年龄:55岁 科别:内科 床号:605 住院号:1400026姓名：柳青 籍贯：山西省太原市性别：男 现住址：杏花岭区5号院2楼27号年龄：55岁 工作单位：无明族：汉 入院日期：2014-10-3-9:00婚否：已婚 病史采集时间：2014-10-3-9:05职业：无 病史陈述者：患者本人过敏史：无 可靠程度：可靠主诉：右侧肢体软弱无力伴头晕4年，加重5天。现病史：患者于4年前因工作劳累后出现头晕目眩，右侧肢体软弱无力，不伴有头痛、恶心等症状，到中心医院行脑部CT检查后诊断为“脑梗塞”。住院治疗给予静点脑蛋白水解物、疏血通注射液及针灸、按摩理疗等治疗后，逐渐好转，后常于劳累后反复性发作。近5天以来因劳累，头晕加重，平卧位后好转，右侧肢体软弱无力，无胸闷、昏迷，无恶心呕吐，睡眠差，大小便正常。为求进一步诊治收入我科。既往史：既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”及“心脏病”等病史，无任何传染疾病史，无血液病史，无手术外伤及输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 个人史：生于原籍，未到过任何疫源地，无特殊不良嗜好。婚育史：适龄结婚，育1儿1女，孩子和爱人均体健。家族史：否认特殊遗传病、传染病等家族史。体格检查T：36.2 P:76次/分 R：19次/分 BP：130/70mmHg 一般状况:发育正常,营养中等,慢性病容;扶入病房,表情自然,神志清楚,对答切题,检查合作。皮肤：无黄染,弹性好,无皮疹及出血点.毛发分布正常。全身皮肤无浮肿。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅：无畸形、压痛、疤痕；发花白，无秃发。 眼部：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反应良好，视力无异常。耳部：两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。鼻：无畸形，鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。鼻中隔偏右，各鼻窦区无压痛。口腔：轻度口臭，口唇红干，无疱疹。齿列整齐。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红，苔黄腻，伸舌偏右，轻度震颤。口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。颈部：两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。甲状腺不肿大，无结节、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。1太原新医医院TAI YUAN XIN YI HOSPITAL入 院 记 录姓名:柳青 性别:男 年龄:55岁 科别:内科 床号:605 住院号:1400026 胸部：胸廓无畸形，两侧对称，无局部膨隆或凹陷，胸壁无压痛。 肺脏视诊：呼吸运动两侧相等，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。 触诊：两侧触觉语颤对称，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在锁骨中线上第6肋间，腋中线上第8肋间，肩胛下角线第11肋间，双侧呼吸移动度均3cm。 听诊：呼吸音浊，两肺未闻干湿罗音、胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖不明显，心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线1.0cm，搏动范围约1.5cm，无抬举性搏动，无心包摩擦感及震颤。叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下。 右（cm） 肋 间 左（cm） 2.5 2.5 2.5 3.5 3.0 5.0 8.0 (左锁骨中线距前正中线8.0cm)听诊：心率76次/min，心律规整，第一第二心音正常，无增强、减弱或分裂，未闻及额外心音、杂音和心包摩擦音。周围血管：无奇脉、水冲脉、交替脉，无毛细血管搏动征和血管枪击音。 腹部视诊：胸式呼吸均匀，腹壁稍隆起，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。触诊：腹壁柔软，无扪及包块，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及。墨菲征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛。 叩诊：肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛。无移动性浊音。 听诊；肠鸣音3次/分，无亢进或减弱。未闻及血管杂音。生殖器：患者拒查。肛门直肠：患者拒查。 脊柱：脊柱弯曲度存在，无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。四肢：见专科检查。神经系统：见专科检查。专科检查：一般情况：意识清楚，语言流利，反应灵敏。查体合作，应答准确。远近记忆力正常，计算力正常，定向力正常，理解力正常。颅神经：2太原新医医院TAI YUAN XIN YI HOSPITAL入 院 记 录姓名:柳青 性别:男 年龄:55岁 科别:内科 床号:605 住院号:1400026：粗测双侧嗅觉正常。：粗测双侧视力、视眼正常，眼底主视盘边界清晰。、：眼裂对称，无上睑下垂，眼球位置剧中，各项运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接、间接对光反射消失，调节反射好。：咀嚼对称有力。张口下颌无偏斜，角膜反射灵敏。：双侧额纹、眼裂、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮双侧对称完好，舌前2/3味觉存在。：粗测双耳听力基本正常，无眼震。、：无声嘶、吞咽困难及饮水呛咳，悬雍垂居中，双侧软腭上抬对称有力，咽部感觉存在，咽反射存在，舌后1/3味觉存在。：无垂户及斜颈，耸肩、转颈有力。：伸舌基本居中，无舌肌萎缩及震颤。运动系统：肌营养：未及肌萎缩及假性肥大。肌力：四肢肌力正常。肌张力：双侧肢体肌张力正常。共济运动：指鼻试验及跟膝胫试验较稳准。不自主运动：未见舞蹈样运动、手足徐动、肌束颤动及肌阵挛等。感觉及步态：步态正常。感觉系统：浅感觉：未见明显异常。深感觉：双侧肢体关节位置觉、运动觉及振动觉未见明显异常。复合感觉：双侧肢体两点辨别觉、图形及实体觉未明显异常。反射系统：深反射： 右 左肱二头肌反射： + +肱三头肌反射： + +桡反射： + +膝腱反射： + +跟腱反射： + +浅反射：腹壁反射： 上 + + 中 + + 下 + +病理反射：Babinski征： +- -3太原新医医院TAI YUAN XIN YI HOSPITAL入 院 记 录姓名:柳青 性别:男 年龄:55岁 科别:内科 床号:605 住院号:1400026Chaddock征： +- -Oppenheim征： +- -Pussep征： - -强握反射： - -掌颌反射： - -脑膜刺激征：颈软无抵抗，克氏征阴性，布氏征阴性。自主神经功能检查：皮肤颜色正常，无多汗、少汗、多毛及少毛，无腹胀、无排尿、排便困难。辅助检查1.4年前到中心医院行脑CT诊断为“脑梗塞”。 2.本院检查单已开，结果暂未回报。初步诊断： 1.脑梗塞后遗症。医师：4太原新医医院TAI YUAN XIN YI HOSPITAL病 程 记 录姓名:柳青 性别:男 年龄:55岁 科别:内科 床号:605 住院号:1400026首 次 病 程 记 录2014-9-21-12:30一、病例特点：1患者柳青，男性，55岁。2. 主因“右侧肢体软弱无力伴头晕4年，加重5天”入院。3患者于4年前因工作劳累后出现头晕目眩，右侧肢体软弱无力，不伴有头痛、恶心等症状，到中心医院行脑部CT检查后诊断为“脑梗塞”。住院治疗给予静点脑蛋白水解物、疏血通注射液及针灸、按摩理疗等治疗后，逐渐好转，后常于劳累后反复性发作。近5天以来因劳累后，头晕加重，平卧位后好转，右侧肢体软弱无力，无胸闷、昏迷，无恶心呕吐，睡眠差，大小便正常。4体格检查：T：36.2 P:76次/分 R：19次/分 BP：130/70mmHg，一般状况:发育正常,营养中等,慢性病容;扶入病房,表情自然,神志清楚,对答切题,检查合作。右下肢肌力4级，右上肢肌力4级，右侧肢体活动受限。5.辅助检查：于4年前到中心医院行脑CT诊断为“脑梗塞”。二、拟诊讨论：1.初步诊断：脑梗塞后遗症。2.诊断依据：（1）患者柳青，男性，55岁。（2）主因“右侧肢体软弱无力伴头晕4年，加重5天”入院。（3）于4年前到中心医院行脑CT诊断为“脑梗塞”。3.鉴别诊断：（1）颅内占位性病变：病程较长，颅内压呈进行性增高，有局灶性神经体征，及全身症状明显，CT检查可资鉴别。（2）脑出血：常有高血压病史，发病较急，早期有意识障碍，多伴有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高证，并有脑膜刺激征及部分肢体功能障碍，头颅CT可资鉴别。（3）脑梗死：老年人出现偏瘫，偏深感觉障碍，应考虑本病。但本病多有动脉粥样硬化病史，TIA发作史，多于安静时起病，起病较缓，脑CT示脑内低密度灶。与本病患者不符，考虑可基本除外。三、诊疗计划：1.神经内科护理常规，II级护理； 2.低盐低脂饮食；3.完善入院相关辅助检查：血细胞分析（五分类）、血糖、血脂、凝血四项、肝功、肾功、乙肝五项、丙肝抗体、心电图、尿液分析（11项）、粪便常规加隐血试验、电解质（钾钠氯钙）、血流变、胸部正位片、肝胆脾胰双肾彩超等。4.给予活血、改善脑细胞代谢的药物静点；5.电针治疗；1太原新医医院TAI YUAN XIN YI HOSPITAL病 程 记 录姓名:柳青 性别:男 年龄:55岁 科别:内科 床号:605 住院号:14000266.请中医科会诊。2014-10-3-14:30 主治医师查房*主治医师科主任查房，分析病情如下：1.患者主因“右下肢软弱无力伴头晕4年，加重5天”入院，患者于4年前因工作劳累后出现头晕目眩，右侧肢体软弱无力，不伴有头痛、恶心等症状，到中心医院行脑部CT、脑血流图检查后诊断为“脑梗塞”。住院治疗给予静点脑蛋白水解物、疏血通注射液及针灸、按摩理疗等治疗后，逐渐好转，后常于劳累后反复性发作。近5天以来因劳累后，头晕加重，平卧位后好转，右侧肢体软弱无力