眼科临床--我的笔记.doc

一 视网膜脱离简述视网膜脱离是一种较严重的，较常见的致盲性眼病。视网膜是眼内一层半透明的膜，是感受外界光信息的重要组织，位于眼球内的底部，具有很精细的网络结构及丰富的代谢和生理功能。视网膜共分为十层，其中神经上皮层就有九层，是眼睛的感光层，在神经上皮层外为色素上皮层，两层之间存在着潜在的间隙。视网膜脱离是视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离。视网膜脱离后得不到脉络膜的血液供应，色素上皮易游离、萎缩，如不及时重定复原，视力将不易恢复。视网膜脱离多见于4070岁的人，多数有高度近视。近几年，年轻人患视网膜脱离呈上升趋势。脱离的视网膜有时隆起度很高可将裂孔遮蔽，检查时可令病人改变头部卧位。也可包扎双眼，卧床12日，待隆起度减低时再检查。视网膜剥离的病人中，约90%可经由现代手术儿得治愈。但有时却需要量次以上的手术方能奏效。高危人群1近视眼，特别是高度近视患者。2一眼发生过视网膜脱离，另一眼也容易发生视网膜脱离。 3合并眼部其它疾病：眼部外伤、反复的玻璃体出血等。 4内眼手术（如白内障摘除）史、YAG激光后囊膜切开术史的患者。病因格子样变性与视网膜脱离关系最为密切。由此产生网膜裂孔者占孔源性脱离眼的40，约7的正常眼存在格子样变性。多见于颞侧或颞上象限的赤道部与锯齿缘间，呈梭形或条状，长轴与锯齿缘平行，病灶内视网膜变薄，有许多白色线条，交错排列成网格状。这些线条实际上是已经闭塞或带有白鞘的末梢血管。病灶内有时可见色素团，来源于视网膜色素上皮。视网膜变性脱离：视网膜变性是视网膜裂孔形成的基础。视网膜的周边部和黄斑部血液供应较少，相对容易产生视网膜变性。下列视网膜变性是诱发视网膜脱离的危险因素。视网膜脱离的分类 孔源性：即裂孔性，是指视网膜原发性裂孔引起的视网膜脱离，视网膜变性和玻璃体牵拉是视网膜裂孔形成的基础。视网膜的周边部和黄斑部血液供应较少，相对容易产生视网膜变性。一旦视网膜裂孔形成，液化玻璃体会由此进入视网膜下腔，当进入液体超过色素上皮向后转运能力时，液体就逐渐积聚，最终发生视网膜脱离。青岛市立医院眼科王洪格渗出性：由于炎症引起脉络膜渗出液或漏出液透过bruch膜、色素上皮层将神经上皮层与色素上皮层分离,因液体重力作用,脱离多位于下方眼底,成半球状隆起,无裂孔。牵拉性：多见于增殖性玻璃体视网膜病变，糖尿病性视网膜病变,视网膜静脉周围炎,视网膜中央静脉阻塞,眼外伤等引起的玻璃体积血之后,出血变性和炎症反应形成的机化膜或索条,对视网膜强力牵拉,导致视网膜脱离。临床表现早期症状：视网膜的脱离是有早期症状的，只有早期发现，才能早期治疗。视网膜脱离的早期症状有以下几种：（1）飞蚊与闪光：出现最早。实际上是玻璃体后脱离的症状。中老年人特别是高度近视眼患者，然后出现大量飞蚊、某一方位持续闪光时，应警惕视网膜脱离的可能。 （2）中心视力下降：后极部的视网膜脱离，视力急剧下降。周边部初脱时，对中心视力无影响或影响甚小。同样在高危病人有视力下降时应详细检查眼底。 （3）视物变形：当周边部视网膜脱离波及后极或后极部发生浅脱离时，除中心视力下降外，尚有视物变形。 （4）视野缺损：视网膜脱离时，部分敏感患者可发觉视野缺损。但仅下方视野缺损有早期诊断价值。诊断寻找裂孔和手术封闭裂孔是治疗本病的关键。裂孔呈红色，周围视网膜呈灰白色，多见于颞上，其次是颞下，鼻侧最少见。锯齿缘部的裂孔，多在颞下或下方，裂孔也可发生于黄斑区或尚未脱离的视网膜，裂孔的大小及数目不等。可为圆形或马蹄形裂孔，也有条纹状、锯齿缘离断和形状不规则的。脱离的视网膜有时隆起度很高可将裂孔遮蔽，检查时可令病人改变头部卧位。也可包扎双眼，卧床12日，待隆起度减低时再检查。 裂孔寻找：视网膜裂孔的存在，是诊断孔源性视网膜脱离的依据，是与继发性视网膜脱离鉴别的主要方面，也是治疗的关键。检查裂孔时，须充分散瞳，用间接检眼镜、三面镜结合巩膜压陷法。下面是一些有用的帮助寻找裂孔的经验。 （1）询问病史：与最先出现黑影相对应的视网膜是最早脱离区域，也是裂孔所在。而一开始中心视力受损可能是黄斑裂孔。 （2）发病年龄：年轻患者的视网膜脱离多由颞侧或下方的圆形裂孔引起。20岁左右的青年男性要考虑下方或颞下方的锯齿缘断离，年长者以颞上或鼻上的马蹄形裂孔多见，老年女性尤其高度近视者常由黄斑裂孔引起。 （3）好发部位：裂孔的分布从象限讲依次为颞上、颞下、鼻上及鼻下。从所处纬度讲：80裂孔位于眼底周边部，即赤道部到锯齿缘间，更远者在睫状体扁平部；10为黄斑裂孔。 （4）视网膜脱离的形态：上方的球形脱离裂孔应在上方脱离区内；下方的球形脱离，上界不清楚，裂孔常在上方；上界呈凸面且与正常视网膜界限分别，或下方的扁平脱离，裂孔常在下方；后极脱离常由黄斑孔引起。 （5）视网膜脱离伴网膜后增殖改变、分界线、视网膜囊肿说明脱离进展缓慢，以颞侧及下方的圆孔或锯齿缘断离多见，裂孔常位于囊肿附近或在分界线的凹弧范围内。 （6）格子样变性区内常有圆形裂孔，变性边缘尤其后极部两端常发生马蹄形裂孔。 （7）玻璃体内如有一块孤立白色混浊物，在其附近视网膜上常可发现圆形无盖裂孔，此混浊物为撕下的裂孔盖片。 （8）钝挫伤后的视网膜脱离，当见到一灰白或棕色飘带样物，悬挂于上方玻璃体中时，常由鼻上方锯齿缘断离所致。 （9）经反复检查均未见到裂孔，但发现视网膜玻璃体粘连病灶，病史及网膜脱离形态支持孔源性脱离时，此病灶可当作裂孔处理，其中可能隐藏着不易发现的裂隙。 （10）50以上病例存在一个以上裂孔。故术前需反复检查，不能满足于已找到裂孔。另外，应避免将视网膜出血及色素斑视作裂孔处理。 鉴别诊断1、视网膜劈裂症变性性视网膜劈裂症位于下方周边眼底，呈半球形隆志，由囊样变性融事发展而成。内壁菲薄透明。外壁缘附近可以色素沉着。如果其内外壁均有破裂，成为真性裂孔而发生裂孔性视网膜脱离。先天性视网膜劈裂症多发现于学龄儿童。有家族史，视网膜血管常伴有白鞘。病变位于眼底下方或颞下方，双眼对称。如内壁破裂而成大裂孔，与锯齿缘截离相似。但其前缘不到锯眲缘。 2、中心性浆液性脉络膜视网膜病变(简称“中浆”)“中浆”本身也是黄斑部或其附近的神经上皮层浅脱离。是可以自行消退的自限性疾病。与原发性视网膜脱离不同。视网膜脱离侵入共同斑部出现视物变形与小视症，与“中浆”症状相同。应散瞳检查周边部。 3、葡萄膜渗漏(ureal effusion) 即脉络渗漏(choroidal effusion)。常伴有视网膜脱离，半球形隆起，易于随体位改变而移动，无裂孔。 4、实体性视网膜脱离玻璃体高度混浊者，更易误诊。可作超声波检查或CT扫描予以鉴别。 5.泡状视网膜脱离 脱离面光滑，无波浪样皱褶，神经上皮层下积液清澈，能随体位改变而迅速流动，无裂孔，与本病不同2治疗方法射光凝法：当新而小的视网膜破损发生，而尚未有视网膜剥离时，破损处通常以雷射光线来修补。雷射光线烧补裂痕的边沿。这些疤痕封住了裂痕边缘及阻止了液体流经和聚集于视网膜。 冷冻疗法：冷冻视网膜破损处，会刺激疤痕的形成及封住破损处之边缘，其反应和眼部雷射手术类似。冷冻术也可在门诊施行，但需要做眼部的局部麻醉。 手术疗法：只要有液体聚集于视网膜使的视网膜与眼部内壁分离，就必须做较复杂得手术。手术的变化必须依视网膜范围而定，而这些程序都是来压迫眼壁和视网膜破洞相接触，直到周围产生疤痕而封住了破损。有时液体必须从视网膜下面排出，使它再贴回到眼壁。通常以矽化物的小条或具有压缩性的小垫子覆于外眼部，轻轻推动壁抵住视网膜。这些手术、冷冻术、雷射，或透热法，都是用来修补视网膜的破损。 复杂的视网膜剥离发生时，可能需要做玻璃体切除术。这手术是切除和视网膜连接的部分玻璃体。在某些病例，当分离的视网膜本身重的皱缩时，可能须要用空气或某种气体暂时取代玻璃体且将之贴紧眼壁。最后，血液渗出液会逐渐充满玻璃体原来的空间。 视网膜剥离的病人中，约90%可经由现代手术儿得治愈。但有时却需要量次以上的手术方能奏效。如果视网膜成功地附着回去，眼睛会保留些视力，眼盲便不会发生了。成功的手术要使视力在六个月后恢复，但也必需视许多因素而定。一般说来，视网膜剥离经过一段时间后，或是视网膜的表面有组织的生长，要使视力再恢复是较困难。视网膜剥离的治疗中，约有百分之四十的病人可狨得良好的视力。其余的可达到能阅读或行动的视力。但是，由于玻璃体继续的收缩及视网膜上组织的生长，所以并不是所有的视网膜不能再附着回去。如果视网膜不能再附着，眼睛就会继续的丧失视力，而最后可能会眼盲。 孔源性视网膜脱离手术的选择，应根据视网膜脱离的性质，脱离的范围，裂孔的大小、形态，变性区域，视网膜表面膜形成，玻璃体萎缩程度，是否再手术，采用冷凝还是电凝封洞等因素而决定。手术目的是封闭裂孔，消除或减轻玻璃体对视网膜的牵引，去除增殖膜使视网膜游离。 (1)巩膜层间缩短术：能缩短眼球前后径，条圆带推顶裂孔使脱离网膜与脉络膜紧贴。适合网膜周边部无牵引的圆形小孔。 (2)巩膜外垫压、不放液术：利用外垫压物形成的嵴，使脱离的网膜与脉络膜相贴。适用于新鲜扁平的赤道前后的马蹄形裂孔，或较大的圆形、椭圆形裂孔。 (3)巩膜外加压及放液术：适合于球形脱离、网膜下积液较多者，陈旧性视网膜脱离、裂孔处脉络膜显著萎缩者，黄斑裂孔伴巩膜后葡萄肿者及有新裂孔的复发性网脱。 (4)环扎术：环扎造成永久性网膜条嵴。应用于多发性视网膜裂孔；视网膜脱离复发伴巩膜脆烂者；脉络膜显著萎缩的视网膜脱离者；玻璃体局限性或广泛性浓缩性萎缩者；视网膜有固定皱褶，即膜形成或级；视网膜大范围变性；无晶体眼及无裂孔视网膜脱离者。 (5)环扎巩膜外加压术：适用于较严重玻璃体牵引，广泛视网膜病变如或级膜形成；巨大裂孔；鱼嘴样裂孔；牵引性裂孔；大马蹄形裂孔；后极部裂孔；环扎时裂孔不在环扎带上等。网膜下积液多时应放液。 (6)环扎玻璃体条索剪断术：球内异物引起玻璃体条索牵拉发生的网脱，剪断玻璃体条索，使其游离后，再做环扎及放液。 (7)巩膜层间填充术：一般用于视网膜浅脱离或不脱离的较大裂孔及后极部裂孔。 (8)气液交换术：用于黄斑孔性网脱；视网膜脱离放液后眼压甚低者及巨大裂孔后缘反转遮盖后极部者。 (9)玻璃体切割术：复杂性视网膜脱离，级膜形成，漏斗状网膜脱离，后极部固定皱褶，屈光间质混浊，网膜翻转的巨大裂孔或裂孔大于180，黄斑及后极部较大裂孔，严重穿孔伤后网膜脱离等。 (10)激光光凝术：适用范围 a.巩膜环扎或巩膜外加压术后视网膜局限脱离并视网膜裂孔封闭不全者；b.黄斑或后极部裂孔注气术后视网膜有浅脱离者；c.玻璃体切割术后视网膜再脱离者；d.视网膜浅脱离未手术者。 (11)对轻度视网膜脱离者，可在裂孔周围光凝14排，形成视网膜脱离周围的光凝点包绕。以后重复光凝两三次，直至裂孔封闭。若不能包绕的，可在视网膜脱离后缘施以堤坝状光凝。术后护理工作专家称，为了更好地避免视网膜脱落，有以下几个预防方法:1、用眼不要过度疲劳。 2、不提重物。 3、不做剧烈活动。 4、预防近视眼的发生。 5、患近视眼的病人应定期到医院检查，尤其是眼底不好的近视患者。 6、防止眼外伤。 7、最好每半年一次定期眼部检查。 二 霰粒肿与麦粒肿1麦粒肿简介麦粒肿是眼睑也就是眼皮最常见的急性炎症。麦粒肿俗称“针眼”，是睑板腺或睫毛毛囊皮脂腺由细菌引起的急性化脓炎症。外麦粒肿俗称针眼，与我们平时所见的皮肤疖肿是一回事。初起时，患儿眼睑边缘出现局限性红肿，因为疼痛而不让人触摸。34天后，红肿的中央皮肤颜色变为黄白色，并可见到脓头。如果脓头自行破溃或经手术脓液引流排出后，红肿会很快消退，整个病程约一周。由于睑板腺比睫毛根部的腺体大，并且睑板本身结构坚韧，所以内麦粒肿的疼痛要比外麦粒肿厉害。病因经常用脏手揉眼，引起眼睛的感染。此外，过度疲劳、营养不良等身体不适的状况下（如学习负担过重、体力消耗大、消化不良、糖尿病等），身体的抵抗力弱，病菌也会趁虚而入，引起眼部的感染。临床表现麦粒肿起病较急，眼皮红、肿、痛或触痛。分类及诊断毛囊皮脂腺附属的腺体炎症为外麦粒肿，睑板腺炎症为内麦粒肿。在睫毛也就是眼毛的根部有两种腺体：皮脂腺和汗腺，作为眼睑支架的睑板，它的内层还有一种腺体叫睑板腺，起湿润眼球的作用。如果这些腺体因细菌感染后产后急性化脓性炎症，这就是麦粒肿，也称为睑腺炎。皮脂腺发生感染时称为外麦粒肿；睑板腺发生感染则称为内麦粒肿。（1）外麦粒肿眼睑皮肤局部红肿，有硬结及压痛，经消炎治疗轻者可消退，或在短期内形成脓肿，皮肤有黄色脓头，脓肿破溃后疼痛缓解，红肿也逐渐消退。但可留下眼睑皮肤瘢痕。较重者可发展为眼睑蜂窝组织炎并伴有耳前淋巴结肿大、压痛及发热。 （2）内麦粒肿症状大致与外麦粒肿相同，因病变较深，眼睑红肿较轻但疼痛较重。炎症消退肿物可能完全吸收，或形成无痛性局限肿物，表现如霰粒肿。如化脓可在结膜面出现黄色脓头。炎症较重可形成眼睑脓肿或眼睑蜂窝组织炎。治疗麦粒肿是眼睑腺体的一种急性化脓性炎症，麦粒肿切忌挤压或用未消毒的针挑及过早切开。因为眼睑血管丰富，其静脉与眼眶静脉及颜面静脉相通，而且没有静脉瓣来阻止其血液回流，又与颅腔静脉相通，炎症一旦扩散，轻者引起眶蜂窝织炎，重者能导致海绵窦血栓形成败血症，危及生命。脓肿已形成并出现脓点时，应到医院切开排脓，如脓肿自行穿破；可用干净棉花轻轻拭去。病愈后要继续用药一周左右，以防复发。对顽固复发的病人，应到医院查明病因并治疗。外麦粒肿：早期局部做热敷或理疗，用消炎眼药。重者或有全身症状时，还应全身抗菌素治疗。脓肿形成，可到医院做切开排脓。内麦粒肿治疗同同外麦粒肿，脓肿形成后应自睑结膜面切口排脓。2霰粒肿 简介霰粒肿又称睑板腺囊肿，是腺管排出受阻，腺管内分泌物潴留引起慢性炎症肉芽肿。霰粒肿(睑板腺囊肿)是一种睑板腺的慢性炎症肉芽肿。是在睑板腺排出管的管道上阻塞和脂性分泌物潴留的基础上而形成的。霰粒肿小而无症状的可以不必治疗，任其自行吸收消散；大而伴有自觉症状的或发生肉芽者，应作手术切除。临床表现霰粒肿病程缓慢，眼睑表面皮肤隆起可触及硬结，大小不等，无压痛，