伤寒论六经辨证.doc

伤寒论之六经辨证 摘要：伤寒论一书，以六经为纲，八法为纬，辩证论治为法，贡献给了人类社会。自汉季问世以来，至今一千七百余年，被医者奉为经典，而用之不衰，其使用价值备受医家重视。时至当代，医学科学在飞速前进，而伤寒论之辩证论治体系，却仍不失为临床中治疗疾病的最好方法，六经辨证既重视证的变化，又重视人的本质。这正是我中华医学独具一格的治疗方法，有一定的科学价值，继承和发扬这一学术，正是中医学生所承担的一项光荣而艰巨的任务。本文从三个方面论述伤寒论中的六经辨证。一是伤寒论的医学源流，张仲景从哪些著作，哪些医家中获得的医学知识，又收到了当时社会的哪些影响。二是伤寒论的三阴三阳理论，张仲景在撰写伤寒论以及平时行医过程中都体现了阴阳变化的思想，我们应当怎样去理解。三是六经辨证的原理以及其对后世的影响。关键字：伤寒论;六经辨证;三阴三阳;张仲景;辨证论治一、伤寒论的医学源流1.伤寒论的几种重要学术渊源 张仲景在伤寒论序中说：“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录并平脉辨证，为伤寒杂病论合十六卷。”除此之外，仲景还借鉴了哪些著作呢？（1）汤液经 晋皇甫谧针灸甲乙经中云：“伊尹以元圣之才，撰用神农本草，以为汤液”, 又云“仲景论广伊尹汤液为数十卷，用之多验。近代太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，皆可施用，是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎？”而伊尹汤液在三国之末齐梁之前已经遗失，据针灸甲乙经推测，皇甫谧亲见并阅读伊尹汤液，而且还曾亲见“大医令王叔和撰次仲景遗论”，他对比二者，得出结论：伤寒论杂病论是仲景在伊尹汤液一书基础上“论广”而成。张仲景正是在伊尹汤液一书进行研究和条理化，并结合自己的治疗经验并补充一些内容，撰成此书。（2）黄帝内经仲景在伤寒论序中言：“撰用素问、九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录并平脉辨证，为伤寒杂病论合十六卷。”一般认为，仲景所说的九卷即灵枢，与素问合为黄帝内经，它是伤寒论的理论基础。伤寒论中有关伤寒的概念、病理病机、分证论治都能看到内经的影子。（3）神农本草经张仲景的伤寒论所用药物受宋本经旨意，并结合前人与个人的临证经验，有所发挥。伤寒论中共用药170余种，经核对，绝大多数为本经所载，只有少数不见于本经，后见于名医别录。（4）难经 难经为中医的重要经典名著之一，历代医家奉之为“医经之心髓，救疾之枢机”，张仲景在序中所说八十一难即为难经，伤寒论在伤寒的概念、分类、整体观念方面，无不触会难经的学术思想。2. 易学的影响（1）张仲景的儒家思想张仲景，名医录说他“举孝廉，官至长沙太守，始受术于同郡张伯祖，时人言，识用精微过其师，所著论，其言精而奥，其法简而详，非浅闻寡见所能及。”可知张仲景是一个有较高文化水平的人，在那个罢黜百家独尊儒术的朝代，身为长沙太守的张仲景必然后受到儒家思想的熏陶，有牢固的儒家文化思想。（2）汉代易学易经是西周末年的一部古代自然科学与哲学的典籍，是商到周潮自然科学、社会科学及哲学的总结。我国古代文化的思想流派，莫不与周易有关，儒、道，包括百家在内的诸子百家都与周易有着不解之缘，尤其儒教。张仲景所在的时代，正是易学飞跃发展的时期。董仲舒的“天人合一”的观点，刘意史“太极六气，合而为一”的法则等，是构成汉易的要素，这些思想，渗透到伤寒论中来。二、伤寒论三阴三阳理论1. 撰用素问的阴阳为纲伤寒论三阴三阳辨证的成就，是仲景从时间中得出来的医学成果，其理论依据源自于素问一书，如上文中所提到的。阴阳两象构成了事物的发展，其相反与相成组成了矛盾的统一体，成为平衡之势。人体是一个小天地，小天地与大天地无二致，称为“天人合一”，人体产生疾病，是阴阳平衡的具体现象。中医用阴阳二字用作人体疾病的论述，其意与万物之理相同，在中国古代，医理与哲理相同，其理为一，并不可分。历家百家之著作中,阴阳二字随处可见。古代大医皆贯通百家之学，仲景据阴阳之理，论病深合古代哲学之理，阴阳活动赖于气的动力，在伤寒论辨证中，重在于辩气，六经之气各不同，从其的变化，可知病之所在。六经有阴阳多少之分，其中寒热之多少不用。太阳初感阳气尚平，为发热恶寒，邪人阳明则阳盛，为只发热不恶寒，入于少阳则阳气减，为寒热往来，入于太阴则阳气虚，为手足自温，入于少阴则阳气衰，四肢厥逆，入于厥阴则阳气尽，为手足厥。可见六经之病，皆因寒热多少而辨，虽分而论之，又彼此相关。2. 三阴三阳天人相应天有三阴三阳，人亦有三阴三阳，天地与人相应，仲景指出了天时与疾病相应，如30条中说到：“夜半阳气还，手足当温。”以及三阴三阳病的痊愈时间，皆是天人相应。三阴三阳即指天之气，又指人体之气，天人相应之说，蕴于素问运气学说中，运气学强调了自然界中气候的变化，强调了宇宙是一个阴阳同意的整体，人禀天气的正常变化而生，受天气的异常变化而病。仲景撰用其旨，将天人合一为三阴阳辨治之大发。3经络与脏腑素问一书，将经络与脏腑各有专论，伤寒论中将其统于三阴三阳之中，两者并不矛盾，三阴三用各有所属之经络与脏腑，但以六经命名，并非仲景之意，书中只成为三阴三阳，并未称其为“经”。应知三阴三阳辨证之真意，是虽有三阴三阳之分，而分中有合，合中有分。为阴、阳、寒、热、表、里、虚、实之交互变化，如三阳为热，热中有寒，三阴为寒，寒中有热。三阴三阳各有表里，又互为表里，此为三阴三阳之辨治法，经络与脏腑，皆在变化之中。三阴三阳各有经络与脏腑，病在经则为轻，如入脏腑则为重，由轻至重是病之传变，三阴三阳各有其名，经络虽各有其路，脏腑虽各有其位，又皆不离于气。六经各有其气，其气不同，气是其活动的表现。三、六经辨证方法1. 三阴三阳配六气 六气是风、寒、暑、湿、燥、火的总称，其中暑与火的性质相同，在各辞上也叫君火与相火。天有此六气，人亦有此六气，三阴三阳之为病即是六气为病。寒水之气生于膀胱，风木之气生于肝，湿土之气生于脾，燥金之气生于肺胃，君相两火之气生于心肾，如太阳之气为寒，以恶寒而头项强痛为纲；阳明之气为燥，以胃家实为纲，少阳之气为火，以口苦、咽干、目眩为纲；太阴之气为湿，以腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛为纲；少阴之气为热，以脉微细，但欲寐为纲；厥阴主气为风，以消渴，气上冲心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蚘，下之利不止为纲。以上六经之辩证中可见，三阴三阳之为病，与六气相关。2. 三阴三阳皆以风寒别轻重人体赖阳气以维持生命，称之为“若天于日”。六淫之邪，惟寒邪伤人之阳气。但寒邪不能独伤于人，必须与风相协才能够致病。因此风与寒虽为阴阳异性，其为病又互为一体，如风寒相合其病为更重。如38条中：“太阳中风脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”此条太阳中风与伤寒之脉浮紧并提，证兼烦躁，是中风与伤寒相合之重证。风寒之病亦见于六经各篇中，如阳明212条中“伤寒，若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。脉玄者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。”；少阳104条中“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医发丸药下之，此非治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”；太阴277条中“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜四逆辈。”；少阴283条中“病患脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。”；厥阴327条中：“厥阴中风，脉微浮为欲愈；不浮为未愈。”均看出六经其名伤寒，为本经之重证，如病名中风，为本经病之轻证。3. 合病、并病、转属、系在三阴三阳之证在临床中独见者为少，合并者多。两经或三经之证同时出现，就不能用一经之病名，称其为合病。阳经病可与阳经病相合，也可与阴经病相合。如33条中:“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”此为太阳之外寒与阳明之表热相合。三阴三阳各有表里，而虚实相关。感于外邪，易成合病。并病与合病不同，合病为两经或三经之证同见，并病是本为一经之证，然后又与另一经之证并见。如142条中：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞， 慎不可发汗；发汗则谵语、脉弦，五日谵语不止，当刺期门。方八。”是先见太阳之头项强痛，后见少阳之眩冒。转属是病之开始为本经之证，后来又成为他经之证。如185条中:“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出然者，是转属阳明也。”此一条为本属于太阳病，或因初得病是发汗不彻，病转属与阳明之经，或为伤寒之表热入内，转属于阳明之腑。系在是此经之病与他经互相联系，而其是否转属，尚未可定。如187条中:“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴.太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。”是由于外热与里湿相系，为病之系在太阴。又至七、八日，如见大便硬，为湿去而燥生，其病又由太阴而转属与阳明。可见所谓系在，虽然为两经之病互相联系，而其病之所归尚未可定，与转属之病不同。4. 六经病脉法六经病皆须辨脉证以论治，脉与证之重要性相同，不能只重于证而忽视于脉。六经各有主脉。“太阳之为病，脉浮。”；“阳明病，脉大。”；“脉弦细，头痛有热者，属少阳。”；“太阴为病，脉弱。”；“少阴之为病，脉