A类广西贺州市人民医院--对一起阑尾炎手术并发症诉讼案件的体会.doc

对一起阑尾炎手术并发症诉讼案件代理的体会广西贺州市人民医院冯志武近几年来，我院发生了几起医疗纷争案件，被诉讼法院。笔者参与了这几起诉讼案件代理，为此，对案件如何应诉感触颇深。现将我院发生的一起阑尾炎手术并发症纷争法定部门的鉴定、审理、判决、代理的情况及体会在此作一叙述，与同道交流。案例资料案情简介2006年10月12日患者岑某向我院投诉，其阑尾炎术后发生肠粘连内疝、绞窄性肠梗阻造成了人身损害，要求我院给予其经济赔偿不成，于2006年12月25日诉讼法院，法院立案受理。2007年2月1日，法院委托本市级医学会进行医疗事故技术鉴定，本案例不属医疗事故。原告不服，2007年6月13日，通过中级法院司法鉴定中心将病历及相关材料送湖南省某司法鉴定中心进行文证审查。湖南省某司法鉴定中心于2007年7月5日下达了文证审查意见书。2007年8月22日，一审法院公开开庭审理此案，对原告诉讼请求不予支持。原告于2007年12月7日上诉市中级法院，二审法院受理后并于2008年1月8日公开开庭审理此案，驳回上诉，维持原判。病历摘要患者岑某，女性，汉族，年龄41岁，系本市某单位职工。该患者一周前下腹部疼痛，能自行缓解，近两天因右下腹疼痛加重于2005年9月27日18:15Pm急诊入院。查：T37.2，P88次/min，R20次/min，Bp110/20mHg，呈急性痛苦面容。专科情况：腹部饱满，未见胃肠型。右下腹肌稍紧张，有压痛、反跳痛，以麦氏点明显，未扪及明显包块。肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。血常规：WBC12.2109/L， N70%，Hb120g/L。B超提示：阑尾区混合性低回声，盆腔积液（子宫后方见液性暗区深约14mm）。入院初步诊断：急性阑尾炎？患者入院经进一步完善各项辅助检查、会诊作出了急性兰尾炎的诊断，其具有明确的手术适应症。经治医师向患者及家属充分地告知其术后包括有“有肠粘连、肠梗阻、肠瘘、阑尾残端炎”等并发症的风险及后果。患者及家属知情理解后，在手术知情同意书上签写“同意手术”字样及署名。于2006年9月28日4Pm送手术室硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见：腹腔内有少量淡黄色脓液，量约50ml。阑尾后位充血肿胀、无穿孔、与后腹膜粘连。术中分开粘连提起阑尾、钳夹、切断、线扎阑尾系膜，游离阑尾至根部，用1#丝线缝扎阑尾残端，切断阑尾，常规烧灼阑尾残端，绕残端缝一荷包包埋阑尾残端，外加“8”字缝合加强，冲洗腹腔干净，清点器械后逐层缝合切口。手术及麻醉过程顺利，出血量约10ml。患者于5:30Pm术毕送回病房。切除阑尾组织送病理科诊断为：急性化脓性阑尾炎。患者术后经抗感染等治疗后，病情逐渐好转，精神好，无右下腹痛，伤口/甲愈合，伤口无渗液，局部无肿胀，切口良好。2005年10月5日同意给予出院。出院医嘱：注意休息，加强营养， 收稿：二00八年五月二十一日 作者简介:冯志武 贺州市人民医院医务科主任地址：贺州市八步区西约街150号 电话号码邮编：542800不适随诊。患者出院后第十二天，即005年10月17日诉阑尾手术二十天腹胀痛二天、伴呕吐食内容物数次入住本市区域附近的一家民营医院，专科情况：腹稍膨隆，质软，右下腹见一陈旧手术疤痕长约cm，未见明显肠型及蠕动波，右下腹少许压痛，无反跳痛，可及包块大小cm，肝脾未扪及，肝肾区无扣痛，移动性浊音（），肠呜音减弱。实验室及器械检查：血常规：WBC9.3109/、 RBC4.93109/、 Hb115g/。超：右下腹混合性包块，肠管扩张、腹腔积液。初步诊断：粘连性肠梗阻；阑尾残株炎？患者2005年10月19日在一家民营医院进行肠粘连松解术，从右下腹原切口开腹并扩大，切开腹壁各层，未发现脓肿，开腹探查：右下腹腔有少许粘连，分开粘连，见回盲部与回肠末段有一粘连带，回肠末段约10cm肠段卡压缺血，受压肠段暗红色、鼓胀、张力大，切断粘连带，松解肠段复位，观察受压肠段血运正常，受粘连带卡压处缺血明显，缝合浆肌层。把盲肠分清，找到阑尾残端，未发现脓肿，把残端切除送检（病理检查），检查其它肠段未发现异常.关腹。手术后诊断：肠粘连内疝；绞窄性肠梗阻。阑尾残端病检：阑尾慢性炎。鉴定结果医学会鉴定市医学会医疗事故技术鉴定书的鉴定结论:本病例不属医疗事故。司法鉴定湖南省某司法鉴定中心文证审查意见的鉴定结论：认为我院对被鉴定人岑某行阑尾切除术，术后出现粘连性肠梗阻是不易避免的较常见的并发症。被鉴定人岑某患阑尾残株炎与我院行阑尾切除时遗留阑尾残端过长有关。法院判决一审判决结果：原告的诉讼请求无理，驳回原告的诉讼请求。二审判决结果：驳回上诉，维持原判。庭审代理一审代理词 被告诊疗符合规范，无任何过错行为。(1)诊断正确。2005年9月27日原告急诊接诊后，经体检、血常规、B超检查已初诊“急性阑尾炎”，收住院后经病理诊断，确诊“急性化脓性阑尾炎”，诊断正确。(2)已尽告知义务。2005年9月28日术前已将手术范围、方案、目的及可能发生的并发症和不良后果尽详告知原告及家属，明确提示了发生肠粘连、肠梗阻、阑尾残株炎的可能，其表示理解，并在手术同意上签字愿承担风险。(3)处置符合规范，达到治疗效果。2005年9月28日对其实施阑尾切除术，手术方法、过程完全符合规范。术后经抗感染等治疗，恢复良好。10月5日出院时体征正常，无右下腹痛，伤口甲级愈合，无渗液，局部无肿胀，切口良好，治疗取得预期效果，并下达了不适随诊的医嘱。2 原告发生肠粘连内疝、绞窄性肠梗阻，阑尾残株炎为不可避免的并发症，与医院诊疗行为无关。(1)原告病情已发展至有并发症发生的可能阶段。据病历记载：病人自述入院前已有一周下腹痛病史，其未及时就诊；B超提示混合性低回声，盆腔积液；术中见腹腔脓液，阑尾后位充血肿胀，与后腹膜粘连；病理报告为化脓性阑尾炎，结合有发热、腹膜刺激症等体征及血常规，说明：因原告延误诊疗，就诊时病情已至阑尾与腹膜粘连发生腹腔感染阶段，无法避免切除后粘连发生。(2)为避免感染发展危及生命，手术必须进行，亦取得预期效果。医院符合规范的手术及相关治疗，去除了病灶，控制了感染发展，使其避免了可能危及生命的最大不良后果。(3)相关文献报道此类病情发生粘连及引起肠梗阻、阑尾残株炎等无法完全避免。据该疾病发展的病理过程及相关文献，在现有医学技术水平条件下，腹腔手术无法完全避免粘连发生，而术前因腹腔感染而至有脓液的粘连并引起梗阻发生率更高。故原告术前已存在阑尾与腹膜粘连，术后相应肠段与手术创面形成粘连，引起内疝并肠梗阻发生，完全为疾病病理发展过程，与诊疗行为无关。阑尾切除术后出现阑尾残株炎是不易避免的并发症，也与诊疗行为无关。3 经法定鉴定机构认定，被告诊疗行为符合医疗规范及相关规定，与原告不良后果发生无因果关系。经法院依法委托鉴定机构市医学会对本起医疗事件鉴定认定：被告“诊治过程符合诊疗规范，诊断明确，依据充分，手术及时、规范，术前对可能出现的各种并发症及可能导致的不良后果已尽告知义务”。“原告”术后第18天发生粘连性肠梗阻，是较常见并发症，与局部炎症及脓液刺激等多种原因有关，目前医学发展尚未能完全避免，与医院的诊疗行为无直接因果关系。4 据相关规定及医疗规范，本起医疗事件不属医疗事故，医院不应承担任何责任。医疗事故处理条例第2条规定：“医疗事故，是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。医疗事故技术鉴定暂行办法36条规定：“（二）主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成”。而本起医疗事件，医院诊断正确，手术为控制感染挽救病人生命所必须，操作符合规范，治疗取得预期效果。粘连至内疝及梗阻发生，为当前医学技术水平的客观条件的局限性所致，也是为挽救生命而须付出的代价。二审代理本案事实鉴定的法律依据。（1）本案案由（性质）依法为医疗事故损害赔偿纠纷。最高法关于民事案件原由规定中“八、人身权纠纷，214、人身损害赔偿纠纷”，中涉及医疗的仅一项，即“（6）医疗事故损害赔偿纠纷”，故本案案由只应依此确定。（2）案由（性质）决定本案的法律适用及鉴定。最高法关于参照（医疗事故处理条例）审理医疗纠纷民事案件的通知第一条规定：“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷诉到法院的参照条例的有关规定办理”。第二条规定：“决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因此，本案鉴定依法只能交医学会进行。上诉人依据某省司法鉴定中心文证审查意见书（以下简称意见书）的主张不合法，不能证明有残端过长而致的残株炎发生。（1）本案纷争事由经法定机构已作出认定结论。本案中被上诉人行为有无过错的关键事实。经法院委托市医学会依法认定，符合医疗事故处理条例及最高法关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知第二条规定的“决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定”。（2）上诉人申请重新鉴定不符合法定条件。上诉人于医疗鉴定后再次申请重新鉴定，一是不符合最高法关于民事诉讼证据的若干规定25条所要求的“应当在举证期限内提出”，二是不符合27条所规定的“提出证据证明存在（原鉴定）机构或人员不具备资格，程序严重违法”。（3）无证据证明做出文证审查意见书的某省司法鉴定中心为列入最高法指定名录中的机构。最高法关于人民法院对外委托司法鉴定的规定明确要求接受委托的机构必须为列入名录的机构。（4）鉴定事项不符合全国人大法工委关于法医鉴定的规定。全国人大法工委关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系问题的意见明确指出：“医疗事故中涉及的尸检、伤残等级等，属于法医类鉴定范围”。(5)某省司法鉴定中心文证审查意见书中关于残株炎的分析为主观推断形成，无病历记载的事实依据。其所依据的某医院病历中手术记录为：“找到阑尾残端，未发现脓肿”。说明：第一、无残端长度记录。第二、未发现脓肿。既无遗留过长（超过1cm）发炎的事实。而该意见书不顾原始病历描述事实，臆造推断出：“手术仍能把残端切除，说明第一次手术致残端过长”。以审证病历为依据的意见，却审查出与病历描述完全不符且违背医学科学的结论。上诉人依据的某医院病历文书不符合事实及相关规定。无证明事实的法律效力，同样不能证明有残端过长而致的殊株炎发生。（1）被上诉人病历中有关记载明确表明了不可能有阑尾残端过长。被上诉人病历中手术记录为：“阑尾切除后，按手术常规，游离阑尾根部，丝线缝扎阑尾根部，切断阑尾，常规烧灼阑尾残端，绕残端缝一荷包包埋阑尾残端，外加8字缝合加强”。说明被上诉人关于残端处置完全符合手术规范，且记载详细准确。（）某医院病历记载中无残端长度记录，更无切除残端原因及被切除残端的病检记录，其处置及记录，完全不符合医疗规范，根本不能证明有残端过长而致的残株炎发生。据其记录，既不过长，根本无切除的理由。上诉人体温、血常规正常，术中未见残端包埋处脓肿，同时未见过长，根本无切除的手术指征。假定其作了切除，完全违反医疗规范，其诊残株炎完全无依据。某医院病历对如果进行了残端处置而必须进行的记录完全没有。一是无手术过程记录，二无残端长度记录，三无被切残端病理检查记录，四无残端切除后包埋记录，完全不符合病历书写规范。某医院病历记载自相矛盾，手术目的与实际处置及诊断均不符。第一、入院诊断为肠粘连内疝、绞窄性肠梗阻，行肠粘连松解术。第二、术中在未见残端炎症情况下却再次切除残端。第三、所出“证明”及“出院证”诊断病种为肠粘连内疝，绞窄性肠梗阻，并未诊断所谓“残株炎”。假定上诉人主张的残株炎存在，也与被上诉人诊疗行为无关。（1）上诉人就诊时病情已至阑尾与腹膜粘连的腹腔感染阶段，难以避免粘连内疝、肠梗阻及残株炎的发生，故术前已告知有此可能。（2）假定发生也有多种可能，如：术后感染、体质、术前炎症程度等，并非残端过长一种原因。（3）被上诉人术前告知有此风险并获上诉人同意。（4）法定鉴定机构市医学会所作医疗事故技术鉴定认定被上诉人“诊断明确，手术及时、规范”。5被上诉人的诊疗行为符合相关规定及医疗规范，无任何过错行为，并已举证原始病历及鉴定证明；一审法院认定事实清楚正确，适用法律适当，一审判决应予维持。（1）被上诉人行为无任何过错，已举证原始病历及医疗事故技术鉴定书证明。被上诉人诊疗符合医疗规范，无任何过错行为。1）对其“急性化脓性阑尾炎”诊断正确。2）手术前已将发生肠粘连、肠梗阻等并发症的可能告知原告并获同意。3）治疗取得预期效果，伤口甲级愈合出院。上诉人发生肠粘连内疝、绞窄性肠梗阻，为不可避免的并发症，与被上诉人诊疗行为无关；被上诉人对上诉人的诊疗取得了预期效果。1）上诉人就诊时病情已发展至阑尾与腹腔粘连、发生腹腔感染阶段，现有医疗技术水平不可能避免术后粘连发生。2）为避免其已发生的腹腔感染发展危及生命，手术必须进行，也取得了挽救其生命的最好效果。据相关医疗规范及规定，本起医疗事件不属医疗事故，被上诉人不应承担任何责任。1）据相关医学文献，此类病情手术后发生肠粘连及引起肠梗阻无法避免。2）依法定鉴定机构医学会的鉴定认定，被上诉人医疗行为符合诊疗规范及相关规定，与上诉人并发症发生无因果关系。6一审判决应予维持。（1）一审法院据上诉人诉请及双方纷争事由，查明及认定事实清楚、准确，上诉无任何证据可证明一审认定事实不清及认定错误。（2）一审法院据本案案由及事实所适用法律恰当，理由充分。为此，请二审法院维持原判，驳回