2012年遂川县乡镇卫生院综合管理考核指标及评分细则.doc

2012年遂川县乡镇卫生院综合管理绩效考核指标及评分细则综合管理绩效考核（100分）项目序号考核内容标准分检查方法评分依据得分扣分理由院内环境和管理（5分）1冠名规范，标识明显（1分）；院容院貌干净整洁（1分）；工作环境及病员休息环境舒适温馨、专栏醒目规范（2分）；工作人员精神饱满（1分）。5现场查看冠名不规范扣1分；卫生存在死角的扣1分；公示栏未更新的扣1分；工作人员精神面貌差、懒散的扣1分。干部作风和医德医风建设（10分）2按实施方案开展了各阶段工作（1分）；设立投诉箱和宣传栏（1分）；违反上班纪律情况（1分）；有无投诉（1分）；医德医风监测情况（1分）。5查阅资料、日常掌握查阅各阶段开展情况的相关资料、图片和记录，每少一阶段开展记录扣0.2分；未设立投诉箱和宣传专栏的扣1分；违反纪律被各级效能办通报的扣1分；有投诉经查存在问题的扣1分；医德医风监测每月最后三名依次扣0.5、0.3、0.2分，扣完1分为止。3抽查5个门诊日志和出入院登记电话回访（2.5分）；向10名人大代表、政协委员、村干部或患者发放满意度调查问卷征求意见（2.5分）。5现场进行电话回访1人不满意扣0.5分，扣完2.5分为止；问卷调查1份不满意扣0.25分，扣完2.5分为止。人事管理（5分）4人员岗位设置合理，配备到位，卫生专业技术人员配备达90%以上（2.5分）；单位人员管理是否按要求执行（2.5分）。5查阅资料、日常掌握查阅单位人员执业资质，每低1个百分点扣0.25分，扣完2.5分为止；对未经局同意出现借用人员和其他违反人事管理规定的扣2.5分。国家基本药物制度（5分）5药品100%执行网上招标采购（2分），配备基本药物品种数量不低于国家基本药物目录收载药品品种数量的95%，按规定执行药品零差率销售（2分）；每个行政村有一所村卫生所实施基药制度（1分）。5现场查看随机抽查20种药品，每发现一个基药品种与网上不一致扣0.2分，扣完2分为止；基药配备比例每低1个百分点扣0.2分，扣完2分为止；每少一个行政村未实施基药扣0.2分，扣完1分为止。医疗质量管理 （20分）6入出院登记、门观病人登记、门诊日志、手术病人登记等完整5随机抽查门诊处方（10张）倒查门诊日志登记，抽查手术病人登记、门诊、住院、及分娩登记本，与提供的病历数核对住院病历登记数与提供数相符，每少一份病历扣0.2分；住院登记不规范每人次扣0.2分；不能提供门诊日志每人扣0.2分；门诊日志、手术、分娩病人每少登记一个扣0.2分，扣完为止。7门观、住院病历数与实际相符；病历及处方书写规范，符合医疗质量控制标准；病案管理规范；门观病人管理规范5抽查5份住院处方倒查病历数并质评，抽查20份门诊处方质评，现场查看病案室(柜)发现急、危、重症、输血病人、手术、分娩病人门观处理扣1分；病历数每少1份扣0.5分，发现丙级病例一份扣1分，发现病历存在重大缺陷一项扣0.5分；发现一张不合格处方扣0.1分，处方有缺陷每张扣0.05分；病历未归档每份扣0.2分，未质控评分每份病历扣0.2分；未按年度分类存放扣0.1分；病人门观处理不得超过3天，发现一例扣1分，扣完为止。8核心制度（首诊负责制、交接班制度、医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度）健全，落实到位，严格执行江西省医疗机构手术分级管理规范等准入管理5查登记本、病历，调查职工每缺一项制度扣0.2分；登记本每缺一项扣0.2分；查手术登记本，发现明显超范围超能力手术等酌情扣0.2-0.5分，扣完为止。9设中、西药房，药品管理规范，无假劣过期药品，药房药库整洁，精麻药品管理使用符合规定，中医药处方不低于处方总量的30%，合理用药。组织开展处方点评工作。5查处方、现场查看发现假劣过期药品每品种扣1分；未设中药房扣0.5分；药房药库不整洁，发现霉烂变质药品扣1分；精麻药品管理未做到“五专”扣1分；麻醉处方书写不符要求或书写有缺陷每张扣0.2分门诊中医药处方低于门诊处方总数的30%扣0.5分；无处方点评小组和点评资料分别扣1分，扣完为止。医疗安全管理（10分）10建立医疗差错记录本；年内无医疗服务投诉及无医疗纠纷赔偿；发生的纠纷无重大责任过失，事后有防范措施；建立本院医疗纠纷处置预案，健全内部安保制度。临床用血前各项检查到位，临床用血程序到位，用血后各项反应登记齐全。10查阅资料、医政股日常掌握无差错事故登记本的扣1分；县局每受理一起“有效”投诉扣0.2分，扣完2分为止；发生赔偿每起扣0.2分,扣完2分为止；发生的纠纷经认定为医疗事故负主要责任以上的每起扣1分，最高扣完2分为止；纠纷发生事后未采取防范措施扣1分；未建立医疗纠纷处置预案的扣2分。护理质量与院感控制（20分）11护理文书书写规范、符合要求，合格率达90%；护理操作规范合格率90%；护理核心制度健全、执行到位；严格交接班，护理差错定时登记、分析、讨论、处理上报。5抽查病历10份，现场查看发现涂改、记录失实、每处各扣0.1分；一项不符合操作规范扣0.2分；核心制度不健全扣1分，未执行扣1分；交接班记录不健全每次扣0.2分，扣完为止。12抢救室、手术室、治疗室、换药室、产房各室独立分开，周围环境清洁，无污染源，室内无杂物堆放，安全、干净、整洁。抢救室、手术室、产房急救药品器械做到 “四固定” (定位、定数、定期核对及消毒、定专人保管)，完好率100%，处于备用状态。5现场查看消毒等各室未分开扣1分，室内有杂物堆放、有污染源、不安全干净、不整洁，扣1分；急救物品未做到“四固定”扣1分；急救药品过期失效扣1分；抢救器械不能正常运行扣1分，扣完为止。13紫外线灯消毒有登记且规范；消毒、高压灭菌器械（手术室、产房）合格率100%，无过期失效，浸泡液按期更换，浓度符合要求；各类无菌物品注明种类、消毒时间、有效期、消毒负责人，放有指示卡、贴指示胶带；氧气瓶贴有指示卡。5现场查看紫外线消毒无登记扣1分，漏记1次扣0.2分；消毒灭菌物品不合格扣0.2分，浸泡液未按期更换扣0.2分，浸泡液未标明名称、浓度、时间，手术室、产房器械高压灭菌未达要求，过期失效各扣0.2分；无菌物品未注明种类、消毒时间、过期失效、未放有指示卡、未贴指示胶带每项扣0.2分；氧气瓶未贴有指示卡扣0.2分，扣完为止。14医疗废物分类收集，一次性医疗用品采购渠道正规、三证齐全，用后及时毁型、消毒、焚烧或深埋，有交接登记，建有焚烧炉且正常使用5查资料，现场查看医疗废物未分类收集扣1分，三证缺一项扣0.5分，物证不符扣0.5分，用后未消毒、毁形、焚烧或深埋、未登记各扣0.5分。未建简易焚烧炉扣0.5分，未正常使用扣0.5分，扣完为止。财务管理（15分）15医疗收入增长率5根据会计核算中心提供的财务报表等会计资料进行检查。与上年持平得4分，每增长一个百分点得0.2分，最高得5分；医疗收入较去年每降一个百分点在持平得4分的基础上扣0.2分，扣完5分为止。16药占比3根据会计核算中心提供的财务报表等会计资料进行检查。达到药占比指标要求的得满分，每上升一个百分点扣0.1分，扣完为止。17收支结余率与上年和今年对比情况5根据会计核算中心提供的财务报表等会计资料进行检查。结余率与上年持平得2分，结余率每高（低）出上年同期一个百分点得（扣）0.1分，最高得（扣）2.5分；结余率与今年平均数持平得2分，高（低）于今年全县乡镇卫生院平均数，每高（低）于一个百分点得（扣）0.1分，最高得（扣）2.5分。18规范报帐及报表2由乡镇会计核算中心日常掌握。迟报、错报、报帐不规范每次扣0.2分，扣完为止。新农合执行情况（10分）19宣传新农合补偿政策，公布就诊、报销流程；公示参合农民补偿情况，公布投诉电话，未发生套取基金事例；开展住院病人的直补工作，及时、准确将参合患者门诊