卫生申请表空白.doc

中华人民共和国卫生监督文书卫 生 许 可 证 申 请 书 .Y-04申 请 单 位 申 请 日 期 中华人民共和国卫生部制申 请 单 位经 济 性 质 负 责 人 法定代表人 单 位 地 址 电 话 职 工 人 数应体检人数固定资产（万元） 使 用 面 积（） 竣工验收认可书证号 原卫生许可证号无申请许可项目：咖啡馆申报材料及保密要求：编 号 材 料 名 称 页 数1、 卫生许可申请书- 2、 咖啡厅、酒吧、茶座卫生基本情况登记表-3、 公共场所卫生管理组织和制度-4、 公共场所经营单位方位图-5、 公共场所平面布局图（包括卫生设施）-6、 企业名称预先核准通知书或工商营业执照复印件-7、 法定代表人或负责人身份证明复印件-8、 经营用房使用证明材料-9、 具有资格的卫生防疫机构出具的相关卫生检验报告-10、 （申请人对提交有关材料真实性承担相应的法律后果）承诺书-11、 公共场所从业人员健康体检及卫生知识培训证明-12、 卫生行政部门要求提供的其他材料-卫生设施：主 管 部 门 意 见有上级主管部门的由上级主管部门盖章 （公章）年 月 日收 到 申 请 书 日 期 年 月 日卫生监督人员经 办 监 督 员 意 见卫生监督人员年 月 日卫 生 监 督 机 构 审 批 许 可 项 目 （公章）年 月 日发 证 日 期 及 编 号年 月 日编 号：津卫公证字 第 号有效期限： 年 月 日至 年 月 日备 注：填 写 说 明1本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2材料利用电脑填写，用A4纸打印，加盖公章（或法定代表人签章）。3“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4呈报申请书时，必须提交下列材料。（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。（2）设备布局及工艺流程图，原料配方。使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。5申请书一式二份。承 诺 书天津市河西区卫生监督所：我 已经认真阅读了卫生许可申请须知，并已具备了申请条件，所要求提交的资料、文件、证件合法、真实、有效。由此而发生的一切法律后果均由本企业自行承担。 （单位盖章）年 月 日 咖啡厅、酒吧、茶座卫生基本情况登记表一、一般情况：单位名称 地址 电话 企业性质 负责人 卫生负责人 经营面积 职工人数 人，男 人，女 人。一线职工人数 人，持健康证明人数 人 。营业厅： 间；KTV单间： 间；茶几： 张，设计座位 个 。二、周转使用公用物品配置、消毒方法、保洁措施：消毒间：面积 ，洗消设施有（）无（）。洗涤间：面积 ，洗消设施有（）无（）。食品操作间：面积 ，洗消设施有（）无（）。公用物品配置、消毒方法、保洁措施公用物品数 量消毒方法保洁措施茶（口）杯个 热力（）药物（）电子消毒柜（）有（）无（）酒杯个 热力（）药物（）电子消毒柜（）有（）无（）咖啡具个 热力（）药物（）电子消毒柜（）有（）无（）食品盘个 热力（）药物（）电子消毒柜（）有（）无（）面巾条 热力（）药物（）电子消毒柜（）有（）无（）话筒个 热力（）药物（）电子消毒柜（）有（）无（）座椅套条 热力（）药物（）电子消毒柜（）有（）无（）立体影院眼镜个 热力（）药物（）电子消毒柜（）有（）无（）三、室内通风及室温调节：通风方式：自然通风纱窗（）、集中式通风（）、分散机械排风（），排风机或通风口 个。 制冷：集中空调（）；分散式（柜式 台，壁挂式 台，窗式 台）。采暖：集中（），空调（）。四、控烟设施：机械排风 个；禁烟标志 个。五、公共卫生间：男厕 处，蹲式 个，坐式 个，小便池 个，洗手池 个。一次性坐垫有（）无（）。女厕 处，蹲式 个，坐式 个，洗手池 个。 机械排风有（）无（）。登记单位（盖章） 填表人： 登记日期： 年 月 日从业人员健康检查、卫生培训情况登记表单位名称(公章) 填报人 日期 序号姓 名性别年龄工种体检情况培训成绩合格证编号备注注：本表一式一份，由监督单位存档备查。审查监督员签字 审查日期 卫生管理组织名单姓名职务职责范围卫生管理制度（根据经营的行业制定） 制定单位： （公章） 20 年 月 日公共场所经营单位坐落方位图单位名称：标