中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南ppt课件(1).ppt

中国弥漫大B细胞淋巴瘤诊治指南 简介 近年来 弥漫大B细胞淋巴瘤 DLBCL 的基础研究 诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展 为提高我国临床医生对DLBCL诊断 鉴别诊断及规范化治疗水平 中华医学会血液学分会和中国抗癌学会淋巴瘤专业委员会参考ESMODLBCL指南 结合我国实际情况制定了此指南 目录 DLBCL简要介绍 DLBCL的诊断 分期及预后判断 DLBCL的治疗推荐 DLBCL的定义 弥漫大B细胞淋巴瘤 DLBCL 为侵袭性大B淋巴细胞肿瘤 呈弥漫性生长 肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大于组织细胞核 细胞体积不小于正常淋巴细胞的两倍 未分类的 6 毛细胞白血病 0 脾边缘区淋巴瘤 1 淋巴浆细胞性淋巴瘤 1 伯基特淋巴瘤 2 淋巴结边缘区淋巴瘤 1 原发性中枢神经系统淋巴瘤 3 DLBCL是最常见的非霍奇金淋巴瘤 LPIS 李小秋教授 DLBCL的临床特征 可发生于任何年龄 高峰年龄为50 70岁 男性稍多见于女性淋巴结肿大40 的患者病变位于结外 包括胃肠道 皮肤 中枢神经系统 软组织和各种脏器多为临床III IV期预后与年龄 分期 风险分组 LDH等有关 2008WHO将DLBCL分为三大类型 两种交界性 灰区 淋巴瘤 有DLBCL和伯基特淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤有DLBCL和经典霍奇金淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤 2008WHO分类凸显四大特点 不同类型的DLBCL在细胞起源 遗传学及临床上均有显著差异 这些差异不仅能被病理医生识别 而且与临床预后相关 分子学或免疫组化亚型与预后相关 GCB亚型的预后好于非GCB 表明病毒 慢性炎症及免疫功能异常参与了DLBCL的发生 列出两种交界性淋巴瘤 有助于病理和临床医生进一步研究 目录 DLBCL简要介绍 DLBCL的诊断 分期及预后判断 DLBCL的治疗推荐 DLBCL的发生 干细胞 前B细胞 B1细胞 活化的淋巴样母细胞 免疫母细胞 浆细胞 边缘带细胞 生发中心 淋巴结 抗原刺激 滤泡母细胞 中心母细胞 中心细胞 生发中心DLBCL 非生发中心DLBCL 生发中心和非生发中心DLBCL的基因谱系 生发中心B细胞 记忆细胞 浆细胞 童贞细胞 DLBCL的病理诊断 典型的免疫表型 泛B细胞表型 CD45 CD20 PAX5 CD3 生发中心型DLBCL CD10 或BCL 6 IRF4 MUM1 非生发中心型DLBCL CD10 IRF4 MUM1 或BCL 6 IRF4 MUM1 诊断有赖于病理检查 初次诊断推荐切除或部分切除活检粗针或细针穿刺活检仅限于无法进行切除活检时 且需要联合其他辅助技术 如免疫组化 流式细胞计数 PCR技术等应用免疫组化进行病理分型对临床预后的指导意义仍有争议 DLBCL的分期 ListerTAetal JofClinOnc1989 7 11 1630 6 DLBCL的体能状态评分 DLBCL的预后判断 国际预后指数 IPI 年龄调整的国际预后指数 aaIPI 年龄 60岁体能状态评分 2 4LDH 正常值结外受累部位 1个疾病分期 III或IV期 适用于年龄 60岁的患者 体能状态评分 2 4结外受累部位 1个疾病分期 III或IV期 TheInternationalNon Hodgkin sLymphomaPrognosticFactorsProject NEnglJMed 1993 29 987 94 目录 DLBCL简要介绍 DLBCL的诊断 分期及预后判断 DLBCL的治疗推荐 DLBCL的治疗前评估 病史体格检查 一般状况 行为状态评分 全身浅表淋巴结 韦氏环 心肺 肝脾 腹部肿块 全身皮肤体能状态实验室检查 三大常规 肝肾功能 ECG LDH 2 微球蛋白骨髓活检或穿刺 以明确是否存在骨髓受侵乙肝相关检查 丙肝检查只需在高危患者中检测影像学检查胸部正侧位 纵隔肺门受侵时查胸部CT肝 脾 腹膜后 盆腔B超或CT原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT胃肠道受侵时做胃肠镜中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI有条件者可以PET CT替代CT 疗效标准 非PET CT 骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患者需要确定CR疗效或治疗随访中有异常血象等临床指征时才需要进行 ChesonBDetal JClinOncol1999 17 1244 修正疗效标准 含PET CT SPD 最大垂直径乘积之和 ChesonBDetal JClinOncol2007 25 5 579 86 修正疗效标准 含PET CT SPD 最大垂直径乘积之和 ChesonBDetal JClinOncol2007 25 5 579 86 DLBCL的治疗历程 FisherRI etal NEnglJMed1993 328 1002 6 美罗华问世前 DLBCL的标准方案为6 8周期CHOP 约1 3的患者可获得5年生存 随后出现的更强烈的化疗方案却未能进一步提高患者的生存率 而毒性显著增加 2000年以后 随着美罗华的引入 R CHOP极大提高了DLBCL的生存率 成为了DLBCL的治疗金标准 DLBCL的分层标准 预后较差 aaIPI 1和 或伴大包块 13 年轻 60岁 老年 60岁 DLBCL患者的一线治疗推荐 老年DLBCL患者的一线治疗推荐 8R 6CHOP14 CHOP21 年轻DLBCL患者的一线治疗推荐 预后良好的年轻患者6 8R 4 6CHOP aaIPI 0 无大包块 预后欠佳的年轻患者8R 6 8CHOP21 CHOP E 14 aaIPI 1和 或有大包块 年轻高危患者8R 6 8CHOPE aaIPI 2 支持的临床研究数据 8R CHOP21 GELALNH98 5研究8R CHOP14 RICOVER 60研究8R CHOP14vs 8R CHOP21 NCRIUK研究 GELALNH98 5研究设计 N 399初治DLBCL60 80岁II III IV期PS0 2 8xR CHOP 21 8xCHOP 21 随机分组 CHOP 环磷酰胺 750mg m 多柔比星 50mg m 长春新碱 1 4mg m 强的松 40mg m dayx5daysR CHOP CHOP 美罗华375mg m2 d1 CoiffierB etal Blood ASHAnnualMeetingAbstracts Nov2009 114 3741 GELALNH98 5研究 完全缓解率 100806040200 R CHOP21 n 202 CHOP21 n 197 76 63 P 0 005 8R CHOP显著提高CR CRu CR CRu CoiffierB etal Blood ASHAnnualMeetingAbstracts Nov2009 114 3741 GELALNH98 5研究 10年总生存率 n 202 n 197 随访10年时 8 R CHOP使OS提高55 CoiffierB etal Blood ASHAnnualMeetingAbstracts Nov2009 114 3741 RICOVER 60研究设计 随机分组 PfreundschuhM etal LancetOncol 2008Feb 9 2 105 16 N 1222初治侵袭性B NHL DLBCL 80 IPI0 2 60 I IV期61 80岁 RICOVER 60研究 完全缓解率 完全缓解率 100500 68 72 78 76 8R 6CHOP14获得最高的CR率 与6 CHOP14治疗组相比 P 0 0069 PfreundschuhM etal LancetOncol 2008Feb 9 2 105 16 RICOVER 60研究 3年总生存率 总生存率 总生存期 月 与6 CHOP14治疗组相比 P 0 0181 8R 6CHOP14的3年OS提高了15 PfreundschuhM etal LancetOncol 2008Feb 9 2 105 16 NCRIUK研究 0 1 2 3 4 5 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 0 0 p 0 75 时间 年 生存率 N 399 2年OSR CHOP21 83 R CHOP14 81 Cunninghametal2011JClinOncol29 Abstr8000 R CHOP3周或2周方案均获得一致的OS DLBCL患者的一线治疗推荐 老年DLBCL患者的一线治疗推荐 8R 6CHOP14 CHOP21 年轻DLBCL患者的一线治疗推荐 预后良好的年轻患者6 8R 4 6CHOP aaIPI 0 无大包块 预后欠佳的年轻患者8R 6 8CHOP21 CHOP E 14 aaIPI 1和 或有大包块 年轻高危患者8R 6 8CHOPE aaIPI 2 支持的临床研究数据 MinT研究随访6年的亚组分析 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 无事件生存率 0 24 48 72 96 120 月 P 0 004 84 2 70 7 1 0 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 无进展生存率 0 24 48 72 96 120 月 76 7 89 5 P 0 002 94 8 88 1 P 0 017 0 24 48 72 96 120 预后欠佳 aaIPI 1和或伴大包块 预后良好 aaIPI 0且无大包块 EFS PFS OS 月 预后欠佳的患者疗效仍需提高 提示6疗程美罗华疗程不足 MPfreundschuhetal 2010ASH 6R CHOP likevs CHOP like DLBCL的一线治疗标准 预后较差8R 6 8CHOP21 CHOP E 14 aaIPI 1和 或伴大包块 13 年轻 60岁 老年 60岁 复发 难治性DLBCL 30 的DBLCL患者最终复发大部分在治疗后早期复发一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发晚期复发患者即使初治时临床特征较好 复发后仍然预后较差 复发 难治性DLBCL的治疗推荐 拟行干细胞移植的患者 二线化疗方案众多 但仍然缺乏标准方案 中枢神经系统复发的防治 DLBCL的中枢神经系统复发罕见 不推荐常规预防 中危 高危患者 尤其是一个以上部位结外累及或LDH升高的患者睾丸 乳腺