《心脏超声课间教学》PPT课件.ppt

UCGUltrasoundCardiography 分类UCG是应用超声原理诊断心血管疾病的技术 包括M型 B型 又叫二维 切面 扇形 和D型 Doppler 七十年代末 二维超声和多普勒相结合 临床应用价值更大 在心血管疾病诊断中的地位大大提高 以往心脏疾病的诊断主要依靠病史 体征 X线 ECG和其他如心音图 心电向量 心血管造影 心功能 放射性核素ECT等 现在X线的地位已被UCG取代 D型超声 也就是多普勒 前面讲过 Dopple是指声源与接受器之间在连续介质中做相对运动时所造成的接受频率不同与发射频率的变化 Dopple是应用多普勒原理测定心脏及大 中血管内任意一点的血流速度和性质 多普勒分 1 连续多普勒 CW 测量血流速度不受限 但无距离选通 不精确 2 脉冲多普勒 PW 有距离选通 精确 但测量血流速度受限 3 彩色多普勒血流显像 CDFI 其原理是在二维和M型的结构显像基础上选加彩色编码的实时血流显像 是八十年代超声诊断技术在心血管疾病领域中最新进展 心脏的解剖 心脏的位于胸纵隔内 居左右两肺之间 外周裹以心包 成人心脏约2 3居人体正面左侧 1 3在右侧 心脏外形近似前后略扁的圆锥体 心尖向左前下方 心底向右后上方 长轴与身体正中线约成对45 角 我国成人的心脏长径约为12 14cm 横径约为9 11cm 前后径约为6 7cm 心脏结构 四个心腔两支大动脉 两支腔静脉 肺静脉四组瓣膜冠状动脉 冠状静脉系统心脏纤维支架心包 四个心腔 心脏是一个中空的肌性器官 心壁由三层构成 即心内膜 心肌和心外膜 心脏内有四个腔 左心房 右心房 左心室和右心室 同侧心房与心室间有房室口相通 但左右心房间及左右心室间正常互不相通 分别有房间隔和室间隔相隔 房室间隔将心脏分为左右两半 即通常所说的左心和右心 右心内为静脉血 左心内为动脉血 主动脉和肺动脉分别从左心室和右心室发出 两支大动脉 两支腔静脉 肺静脉 四组瓣膜 心脏左房左室之间 右房右室之间 左室主动脉之间及右室肺动脉之间 分别有四组瓣膜 即二尖瓣 三尖瓣 主动脉和肺动脉瓣 如果说心脏是一个 动力泵 那么各组瓣腊就是泵的 阀门 随着心脏的舒张收缩有节奏地开闭 以维持正常的血流方向 保证全身脏器和组织的血液供应 冠状动脉 冠状静脉系统 组成 1 主动脉瓣环2 肺动脉瓣环3 左纤维三角4 右纤维三角5 右房室环6 左房室环7 室间隔膜部 心脏纤维支架 5 1 3 2 4 6 纤维层浆膜层 脏层 壁层 心包腔 心包 实时超声诊断心血管疾病 一般称之为超声心动图检查 超声心动图包括号M型 二维和多普勒三种显示方式 二维超声心动图是心脏超声依断的主要组成部分 亦是一项应用最广的诊断技术 可直接显示心脏和大血管的切面解剖图象及运动状况 多普勒超声心动图则是检测血液动力学的重要方法 心脏超声检查的一般显示方式 彩色血流显象 将血液流动产生的各种多普勒信息 进行伪彩色编码处理 并将其重叠在M型或二维超声心动图相应的位置上 显示心腔各断面的整个血流瞬时公布 从而能实时观察心脏的血流状况 即为彩色血流显象 血流方向的彩色显示有两种方式 一种以蓝色显示背离探头的血流 以红色显示朝向探头的血流 另一种则相反 不同的彩色亮度表示血流速度 当存在涡流时 可呈现多色镶嵌的血流图象 彩色血流显象对心脏瓣膜病和有分流的先天性心脏病的诊数据具有独到之处 二维超声心动图的主要切面 二维超声心动图的主要切面有 胸骨旁位左室长轴切面 右室流入道长轴切面 胸骨旁位左室短轴切面 二尖瓣水平左室短轴切面 乳头肌水平左室短轴切面 四腔切面 五腔切面 心尖二腔 胸骨旁四腔切面 剑下四腔切面 下腔静脉长轴切面 胸骨上位主动脉弓长轴切面和短轴切面等 常用二维超声心动图切面 胸骨旁左室长轴切面可显示 右室前壁 右室腔 室间隔 左室腔 主动脉根部主动脉瓣 左心房 二尖瓣 左心室后壁 冠状静脉窦等 常用二维超声心动图切面 胸骨旁右室流入道长轴切面显示的主要结构是三尖瓣 右室流入道近端 右心室 右心房 左心室下腔静脉等 常用二维超声心动图切面 胸骨旁主动脉短轴切面图像中央为主动脉根的横断面 右室前壁 右室流出道 主肺动脉及其分支 主动脉根部及主动脉瓣 左心房 房间隔 右心房 三尖瓣 冠状动脉干等 常用二维超声心动图切面 胸骨旁肺动脉长轴切面观察右室流出道 肺动脉瓣 主肺动脉 肺动脉分叉左右肺动脉主动脉 常用二维超声心动图切面 胸骨旁二尖瓣水平左心室短轴切面可显示右室前壁 右心室腔 室间隔 左心室腔 二尖瓣 左心室前壁 左心室侧壁左心室后壁心包膜等 常用二维超声心动图切面 心尖部四腔心切面 显示心脏的四个心腔及其心壁 乳头肌 左右房室瓣 房间隔 室间隔 肺静脉 心包膜等 二尖瓣舒张早期血流 二尖瓣舒张晚期血流 E A 二尖瓣正常频谱 三尖瓣舒张晚期血流 三尖瓣舒张早期血流 三尖瓣正常频谱 常用二维超声心动图切面 心尖部五腔心切面 LVOT AV 常用二维超声心动图切面 心尖两腔心切面 常用二维超声心动图切面 剑突下双房心切面 常用二维超声心动图切面 剑突腔静脉心切面 常用二维超声心动图切面 胸骨上窝主动脉长轴切面 心脏功能测定 方法 M型超声测量 简化的Simpson公式法测量 指标每搏量 SV 指每次心动周期的排出量 例如左室在每次心动周期排出到主动脉血量即每搏量 SV 正常值为60 130ML 心输出量 CO 为每搏量 SV 乘以心率 HR 即CO SVXHR 正常值4 6L MIN 射血分数 EF EF SV Vd100 短轴缩短率 FS FS Dd Ds Dd 二尖瓣狭窄及其超声诊断要点 二尖瓣狭窄患者绝大多数有风湿热的病史 其主要病理解剖改变为瓣互相粘连和融合 以及瓣膜的增厚 粗糙和硬化 临床主要体征是心尖区闻及隆隆样的舒张期杂音 二尖瓣狭窄1 M型超声动图主要为二尖瓣运动曲线的改变 正常E A双峰间的切迹消失 呈平台状 即 城墙样 改变 后叶与前叶呈同向运动 二尖瓣狭窄2 二维超声心动图中二尖瓣回声增强 增粗 尤其是瓣尖增厚 瓣膜开放受限 瓣口开放直径及面积均减小 二尖瓣狭窄3 二维及M型图中均可测得左房内径增大 有时测得右室或右室流出道径增宽 左室通常不增大 二尖瓣狭窄4 二尖瓣狭窄左房附壁血栓二尖瓣活动能力减弱 二尖瓣狭窄5 脉冲多普勒超声心动图检查时 将取样容积置于左室流入道口或左房侧 见舒张期E A两峰消失 频谱展宽呈宽带曲线 二尖瓣狭窄舒张期血流 彩色多普勒于二尖瓣口左室侧可见彩色镶嵌样血流信号 流束变细 流速增快 血流颜色明亮而鲜艳 二尖瓣狭窄并关闭不全 合并关闭不全时收缩期在左房侧可见彩色镶嵌的二尖瓣口返流信号 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄及关闭不全的病因有行天性和后天性两大类 后天性由多种原因引起 瓣膜交界处粘连融合 瓣膜增厚 硬化和畸形 使瓣口狭小 左室排血受阻 即为主动脉瓣膜狭窄 如有瓣膜变形或边缘卷缩 或活动度减小 可造成主动脉瓣关闭不全 使大量血液于舒张期由主动脉返流至左心室 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣回声增粗 增强 瓣口开放幅度减小 速度减慢 左室流出道增宽 左室壁肥厚 早期左室腔多不大 晚期左室腔可增大 主动脉壁亦可能增厚 有僵硬感 脉冲多普勒于主动脉口取样时见有收缩期湍流 频谱幅度增高 明显展宽且呈双向 心包积液的超声心动图特征 1 左右心室外周出现无回声区 液性暗区 即心包脏层和壁层分离 2 壁层心包的运动度降低 3 大量积液时可有心脏摆动的表现 心尖部可见 荡击波征 心包积液的量的估计 1 积液主要位于左室后下方 右室前壁及心尖外侧无液性暗区或仅有少量 500ml 四 心肌病心肌病是指病变原发于心肌所致的心脏病 按病因不同 可分为原发性和继发性两种 按病理分类 原发性心肌病又可分为肥厚性 扩张性 限制性三种 超声心动图对肥厚性心肌病有肯定诊断价值 对扩张性 限制性心肌病也有重要价值 肥厚性心肌病病理与血流动力学改变 肥厚性心肌病是以室间隔非对称性增厚为主的心脏病变 左心室腔较小 以室间隔增厚为主 以主动脉瓣下 高位室间隔 明显增厚 引起左室流出道梗阻 也叫 特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄 IHSS 临床表现 有些病人可无症状而发生猝死 一般有心悸 气急 胸闷 疲劳感 头晕和晕厥等症状 声像图特征 1 室间隔局限性增厚 常常 1 5cm IHSS者IVS增厚值22 2 5 2mm 左室后壁厚度也可增厚13 2 2mm IVS与LVPW的比值 1 3 2 左室流出道变窄 正常人左室流出道的宽度位20 35mm 而阻塞性肥厚性心肌病由于IVS增厚 突向LVOT加二尖瓣前叶收缩 向前运动 常使LVOT狭窄 一般在15 25mm之间 80 的病人 20mm 3 左室腔较小 乳头肌肥厚 4 主动脉瓣收缩期中期部分关闭 5 左室收缩和舒张功能 早期收缩期功能增强 舒张功能减弱 晚期均可减弱 6 CDFI 在左室流出道内可见收缩期射流束 频谱多普勒可记录到混叠的射流信号 扩张型心肌病使指特殊性心肌病中常见的一种 扩张型心肌病心脏普遍增大 心肌松软 张力降低 左 右房室均增大 以左室增大为主 左室泵血功能和室壁舒缩功能均降低 心肌收缩力减弱 心腔易有血栓形成 由于心室扩大 房室环也增大 故常引起房室瓣关闭不全 此类病人常合并充血性心衰 临床表现 以心室收缩功能不全所致泵功能障碍为特征 有气急 端坐呼吸 浮肿和肝大等充血性心功能不全的症状 还有胸闷 心律失常 胸痛等症状 有的发生栓塞和猝死 查体 可见心脏扩大 75 患者可听到第三音或第四音呈奔马律 常可出现各类型心律失常 UCG特征 1 全心扩大 以左室为主 大心腔 小瓣膜 2 心脏舒缩功能明显减弱 表现为弥漫性 3 左室舒张功能下降 使MV开放幅度下降 造成小瓣膜 MV TV可相对关闭不全 MV呈钻石样改变 扩张型心肌病 充血型 限制型心肌病比较少见 约占心肌病的3 它是以心内膜 心肌纤维增生为其主要病理改变 心室腔特别是流入道为增生的纤维组织所限制 心室收缩 舒张功能均受影响 导致心室回心血流发生障碍 造成心肌强直 类似缩窄性心包炎的改变 此种病多见于1岁以内的婴幼儿 UCG 1 左室前后壁对称性明显增厚 2cm 左 右心房多数增大 IVC 肝V增宽 2 左室内径变小 3 M型见IVS与LVPW运动幅度明显变小 收缩期增厚率 30 EFS下降 4 射血分数及短轴缩短率明显减小 5 多普勒见心内及各瓣膜口血流速度变慢 限制型心肌病 UCG能直接显示房缺 ASD 室缺 VSD 动脉导管 PDA 法四 Ebstain畸形等 另外可确诊右室双出口 永存动脉干 大血管移位等紫绀型先心病 先心病 房间隔缺损 在先天性心脏病中房间隔缺损的发病率居首位 房间隔缺损可单独存在 亦可并发其它心血管疾病 以前只有通过右心导管检查方能确诊 目前可采用超声心动图 声学造影等综合技术 有很高的诊断敏感性和特异性 房间隔缺损 临床表现 患者常无自觉症状 易患呼吸道感染 因就诊而发现 30岁以上的患者可出现呼吸困难 心悸 房性心律失常 甚至右心功能不全表现 体检 肺动脉瓣区可闻及短促的喷射性收缩期杂音 P2亢进及固定性分裂 胸骨左下缘舒张中期杂音 相对性三尖瓣狭窄所致 心电图 电轴右偏 不完全右束支阻滞 右室肥大 X线 肺动脉圆锥隆起 肺纹理增多 肺门舞蹈 右房右室增大 主动脉弓正常或缩小 原发孔型通常症状出现早 病程进展快 常因伴有二尖瓣 而出现二尖瓣关闭不全的杂音 此时心电轴左偏 P R间期延长 房间隔缺损 解剖分型 原发孔型 I型 继发孔型 II型 中央孔型 上腔静脉型 下腔静脉型 冠状静脉窦型 无顶冠状静脉综合征 房间隔缺损 右房室内经增大 右室流出道增宽 房间隔回声中断 室间隔与左室后壁同向运动 收缩晚期及舒张早期房间隔水平探及红色左向右分流血流肺动脉高压 房间隔缺损 解剖分型 1 原发孔型 I型 往往累及房室瓣等结构 引起MV前叶裂 二尖瓣腱索附着异常 三尖瓣隔叶畸形等病变 房间隔缺损 ASD封堵前彩色多谱勒 四腔心切面显示ASD及左向右分流 ASD封堵后彩色多谱勒 四腔心切面显示封堵器位置良好 未见残余分流 ASD封堵前彩色多谱勒2 多谱勒显示房间隔处左向右分流 MV ASD封堵后彩色多谱勒2 四腔心显示封堵器位置固定良好 无残余分流 MV 室间隔缺损 室间隔缺损是较常见的先天性心脏畸形 男多于女 二维超声心动图 脉冲多普勒和彩色多普勒有比较特异性改变 绝大部分可明确诊断临床表现 临床表现与缺损大小 年龄相关 小缺损一般无明显表现 大中型往往易感冒或肺部感染 部分患儿早期有心力衰竭等 体征 L2 4肋间可出现收缩期粗糙的杂音 常伴有收缩期震颤 P2亢进 分裂 心电图 左房 左室增大 X线 左房左室增大 肺血增多 主动脉结相对缩小 室间隔缺损 超声表现 直接征象 室间隔回声中断 小缺损心脏大小可无改变 中等以上缺损左房左室增大 缺损大伴肺动脉高压者 可显示右室大 彩色多普勒 收缩期室水平探及红五彩镶嵌左向右高速过隔血流 频谱多普勒 收缩期室水平探及位于零线上的左向右高速过隔血流 室间隔缺损 病例选择 有外科手术适应症 年龄在3岁以上 除干下形VSD以外并且满足 1 缺损直径 14mm 上缘距AV至少1mm 离TV或MV至少3mm 2 无明显AV脱垂及返流 3 无严重肺动脉高压和右向左分流 满足以上条件的VSD 包括外科修补术后残余缺损 原则上均可封堵治疗 膜部VSD合并膜部瘤者 当瘤体上可能有两个或多个破口时 如封堵器不能完全封闭所有破口或封堵器及瘤体本身影响RVOT时 应放弃 介入封堵术前检查 重点了解心腔结构 VSD部位 数目 大小形态 与周围瓣膜及腱索等结构关系 有无AV脱垂及返流 室间隔缺损 室间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 胎儿期 由于生理需要 于主肺动脉与主动脉弓降部存在动脉导管 出生后此导管失去作用而闭塞 约95 的婴儿出生后一年