《心脏病外科治疗》PPT课件.ppt

心脏疾病外科治疗 工作经历 1993年毕业于上海第二医科大学临床医学系 获学士学位 1998年晋升心血管外科主治医师 1999年赴中国医学科学院北京阜外心血管病医院心外科进修 2004年晋升心血管外科副主任医师 2008年获临床医学硕士学位 2009年赴美国宾夕法尼亚大学医学院附属医院心血管外科访问学者 2009年聘为上海交通大学医学院硕士生导师 2011年晋升为心血管外科主任医师 2011年起担任心血管外科行政副主任 主持南院工作 发表论著 375例大左室心脏瓣膜病患者外科治疗的临床分析 上海交通大学学报 2011 vol 31 6 836 839竞争法酶联免疫吸附分析测定人类血浆载脂蛋白M监测方法的建立及应用 中国临床医学 2011 vol 18 3 281 283瓣膜置换术同期行冲洗式射频消融改良迷宫 型术治疗房颤的疗效分析 中国临床医学 2011 vol 18 6增 4 6EvaluationofapolipoproteinMasabiomarkerofcoronaryarterydisease ClinicalBiochemistry 2009 42 4 5 365 370冠状动脉旁路移植术治疗心肌桥临床分析 上海交通大学学报 2009 vol 29 10 1222 1225冠状动脉搭桥术后心房颤动的危险因素分析 中国心血管病研究杂志 2004 vol 2 8 627 628伴感染危险因素的心脏直视手术围术期预防性抗生素研究 中国临床医学 2004 vol 11 4 552 554深低温停循环前肺缺血预处理对肺组织的保护作用 上海交通大学学报 2010 vol 30 7 769 773健康人群血浆载脂蛋白M水平的检测 东南大学学报 医学版 2010 vol 29 6 668 670围术期应用胺碘酮对冠状动脉旁路移植术后心房颤动的作用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2007 vol 21 1 29 31心脏外科监护室感染患者的细菌学分析 中国抗感染化疗杂志 2004 vol 4 2 103 105 科研成果 1 载脂蛋白M与冠心病的相关性研究 上海市卫生局 2 载脂蛋白M及其亚型在冠心病筛选中的应用 上海市科委 3 伴感染危险因素的心脏直视手术围术期预防性抗生素研究 第三 四代头孢菌素的疗效对比 上海市第一人民医院 4 预防桡动脉 冠状动脉搭桥围术期桡动脉痉挛的实验和临床研究 上海市科学技术成果 5 提高冠状动脉性心脏病外科治疗疗效的临床研究 上海市科学技术成果 6 采用双侧乳内动脉及胃网膜右动脉行完全动脉化冠状动脉搭桥术 上海市科学技术成果 7 采用skeletonized乳内动脉及胃网膜动脉行全动脉化心肌血管重建术 上海市科学技术成果 心内手术基础措施 体外循环 概念 将回心的上 下腔或右心房的静脉血引出体外 经人工肺进行氧合和排除二氧化碳 再经人工心泵入体内动脉的血液循环 在体外循环下 可停止呼吸 阻断心脏血流 切开心脏 进行心内直视手术 体外循环是心脏外科的基本和必要条件 体外循环装置 人工心肺机 人工心肺机构件 血泵 转压泵 离心泵氧合器 鼓泡式 膜式变温器 实现术中低温 术后复温过滤器 低温 浅低温 32 28度 深低温 27 20度 超深低温 20 15度 体外循环建立 先全身肝素化 ACT延长至480 600秒上 下腔静脉插管或右房插管静脉引流升主动脉或股动脉插管 动脉供血 手术过程 开胸 肝素化 建立体外循环管道 转机 并行循环 降温 阻断升主动脉 心脏灌注停跳液 心肌保护 心脏停跳 切开心脏 心内手术 缝合切口 复温 开放升主动脉 心脏复跳 体外循环辅助 渐停体外循环 鱼精蛋白综合 止血 关胸 体外循环中应该监测 动脉压 中心静脉压 泵压 血气 电解质 心肌保护 心肌损伤机制 1 缺血 缺氧 缺能 代谢紊乱 细胞死亡2 缺血再灌注损伤 心肌水肿 氧利用能力下降 心肌保护的措施 心脏停跳液 1 高钾停跳 减少能耗2 降温 减少能耗3 提供氧和能量底物4 稳定细胞膜低温 灌注方法 顺行灌注30分钟一次 常用逆行灌注顺行 逆行联合灌注 瓣膜疾病 病因 1 风湿性变态反应2 老年性钙化性退行性病变3 创伤医源性外伤4 感染性心内膜炎5 冠心病心肌梗塞6 二尖瓣脱垂粘液样变性7 先天性瓣膜畸形二叶畸形心内膜垫缺损Ebstein畸形LutembacherTOF马凡氏综合征 二尖瓣狭窄 病因 先天性 Lutembacher综合征等后天性 风湿热多见解剖风湿热反复炎症发作 交界粘连 瓣口狭窄 瓣叶增厚 钙化 腱索融合 挛缩呈隔膜型 隔膜漏斗型 漏斗型 二尖瓣狭窄 病生 1 正常开口4 5cm2 小至2 5cm2可有体征 1 5cm2 出现血液动力学改变和临床症状 1cm2 症状重 2 左房压力上升 左房扩大 声嘶 房颤 血栓 栓塞 脑 下肢 3 左房压力上升 肺静脉淤血 肺水肿 咯血4 肺小动脉疼挛 阻力增高 肺高压 右室肥厚右心房扩大 三尖瓣关闭不全 右心衰 二尖瓣狭窄临床表现 症状 肺淤血 肺水肿 劳累性呼吸困难 咳嗽 咯血 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难心排量不足 心悸 乏力 头昏体征 二尖瓣面容 颧部潮红 口唇轻度发绀 心尖区舒张期震颤心尖区第一心音亢进 舒张中期滚筒样杂音 胸骨左缘3 4肋间开放拍击音 P2亢进 分裂颈静脉怒张 肝大 黄疸 腹水 下肢水肿心超 城墙样改变 有无左房血栓X线 肺淤血 左房 右室扩大 肺动脉段突出EKG 电轴右偏 右室肥大 房颤 二尖瓣狭窄 手术原则 解除左房室口狭窄和左室充盈障碍 改善血流动力学去除左房血栓 防止栓塞 阵发性房颤或房颤发病小于1年者 术中合并射频消融治疗 复律成功率高换瓣手术后患者需接受抗凝治疗 二尖瓣狭窄 手术方式 二尖瓣交界分离 闭式扩张 球囊扩张 一般数年后复发二尖瓣成形术 效果差二尖瓣置换术并发症 瓣周漏 人工瓣膜感染 溶血 机械瓣故障 生物瓣衰败 抗凝不当 出血 血栓 二尖瓣关闭不全 病因 1 风湿性 瓣叶增厚 对合不拢 瓣环扩张2 二尖瓣脱垂 粘液变性3 缺血性心脏病 乳头肌 腱索断裂或延长 瓣环扩大4 感染性心内膜炎 浓重 穿孔5 其它 外伤性腱索断裂 心肌病 粘液瘤 二尖瓣关闭不全 病生 左房扩大 房颤左室扩大 6cm时 可出现症状肺动脉压力增高 右心功能不全 二尖瓣关闭不全临床表现 症状 较二尖瓣狭窄者轻 发展慢 咯血少 急性关闭不全可发生急性肺水肿体征 心尖区收缩期吹风样杂音 第一心音减弱 P2亢进 晚期出现颈静脉怒张 肝大 水肿心超 有无腱索断裂X线 肺淤血 左房 室增大心电图 电轴左偏 左室肥大 二尖瓣关闭不全 手术原则 消除二尖瓣血流 保护左心功能手术方式 二尖瓣成形术 风湿性效果差二尖瓣替换术 主动脉瓣狭窄 病因 先天性 二瓣化畸形 增厚 钙化后天性 风湿性 交界粘连 瓣叶增厚 钙化变性钙化 主动脉瓣狭窄 病生 左室后负荷增大 向心性左室肥厚 左室顺应性降低 失代偿 心脑血流量减少 肺静脉压升高 心衰 主动脉瓣狭窄临床表现 症状 乏力 劳累性呼吸困难 心绞痛 晕厥 猝死 体征 主动脉瓣区收缩期片喷射性杂音伴震颤血压偏低 脉压小 脉搏细弱心超 开口小 瓣口增厚 钙化X线 升主动脉扩张 左室肥大EKG 电轴左偏 左室肥大 房颤心导管检查 压差50mmHg重度 主动脉瓣狭窄 手术原则 解除主动脉瓣跨瓣压差 减轻左室后负荷 手术适应症 无症状 但主动脉瓣口面积50mmHg 出现劳累性呼吸困难 心绞痛 晕厥 或充血性心衰等 主动脉瓣狭窄 手术方式 主动脉瓣切开术 远期效果差 适用于儿童因瓣环小无法换瓣而原瓣叶弹性较好主动脉瓣替换术 主动脉关闭不全 病因先天性后天性 风湿 变性钙化 瓣环扩大 瓣叶脱垂 感染 主动脉关闭不全 病生 血液返流 左室容量负荷增大 左室扩大 肥厚失代偿后出现左心 右心衰竭 舒张压下降 心脑供血不足 主动脉关闭不全临床表现 症状 乏力 心悸 劳累性呼吸困难 眩晕 晕厥 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 心绞痛体征 心界左下扩大 主动脉瓣听诊区舒张期叹息样杂音 收缩压升高 舒张压下降 脉压差增大 颈动脉搏动增强 水冲脉 股动脉枪击音 毛细血管搏动症 心超 左室扩大 主动脉瓣返流X线 升主动脉及左室扩大EKG 电轴左偏 左室肥大 主动脉关闭不全 手术原则 消除返流 改善左室功能手术方式 主动脉瓣替换术主动脉瓣成形术 效果差 先天性心脏病 动脉导管未闭 占先心病12 15 正常时婴儿出生后动脉导管自行闭塞 动脉韧带动脉导管未闭可单独存在 也可合并其它畸形解剖分型 管型 漏斗型 窗型 动脉瘤壁 哑铃型 动脉导管未闭 病生 1 主动脉压力 肺动脉压力 左向右分流 左房回血多 左心容量负荷上升 左心衰竭2 肺血增多 肺循环压力上升 右心肥大3 肺小动脉痉挛收缩 管壁增厚 肺循环阻力升高 收缩期分流 双向分流 右向左分流 紫绀 艾森曼格综合征 右心衰竭 动脉导管未闭临床表现 症状 易肺部感染 气促 乏力 发育不良体征 胸骨左缘第2肋间连续性机器样杂音及震颤 肺压差增大 水冲脉 股动脉枪击音 P2亢进EKG 左室肥大X线 左心缘向左下延长 主动脉结突出 肺血管影增多心超 明确诊断心导管检查 了解肺动脉压力和阻力 动脉导管未闭 手术适应症 发现后应尽早手术早产新生儿有短期内自行闭塞可能艾森曼格综合征是手术禁忌症一些合并其它畸形的动脉导管不能单独手术 动脉导管未闭 手术方法 左后外侧切口第4肋间或第5肋床进胸 行结扎或切断缝合术风险 大出血 迷走神经和喉返神经损伤 感染 再通2 正中切口 行心包外结扎术 或体外循环下肺动脉切口内缝闭术 房间隔缺损 是常见的先天性心脏病 约占10 分型 1 继发孔房缺 位于冠状静脉窦后上方 可有中央型 下腔型 上腔型 混合型2 原发孔房缺 位于冠状静脉窦前下方 常伴二尖瓣前瓣裂 房间隔缺损 病生 1 左向右分流 右房 右室增大2 肺动脉扩张 肺小动脉痉挛 管壁增厚 肺动脉压力增高 右向左分流 紫绀 艾森曼格综合征 房间隔缺损临床表现 症状 气促 乏力 心悸 肺部感染 右心衰竭 紫绀体征 胸骨左缘2 3肋间 级吹风样收缩期杂音 P2分裂 亢进 原发孔房缺有心尖区收缩期杂音EKG 继发孔 电轴右偏 右支阻滞 右室肥大原发孔 电轴左偏 左室肥大X线 右心增大 肺动脉段突出 梨形心 脑部充血 原发孔缺损 左室扩大 心超 明确诊断右心导管 可测肺动脉压力 房间隔缺损 手术适应征 一旦发现 尽早手术艾森曼格综合征是手术禁忌症手术方法 体外循环下房缺修补术 原发孔房缺需同时二尖瓣成形右前外侧小切口房缺封堵术导管封堵术 室间隔缺损 最常见的先心病 占30 分型 膜部缺损 漏斗部缺损 肌部缺损膜部缺损在3岁以前有自然闭合可能 室间隔缺损 病生 左向右分流 左心回血多 左心负荷加重 左心扩大肺血多 肺小动脉痉挛 管壁增厚 肺动脉高压 右向左分流 紫绀 艾森曼格综合征 室间隔缺损临床表现 症状 活动后气促 乏力 肺部感染 发育不良 心衰 心内膜炎体征 胸骨左缘第3 4肋间 级以上粗糙收缩期杂音 伴震颤 P2亢进EKG 电轴左偏 左室肥大X线 心影扩大 肺动脉段突出 肺血多心超 明确诊断右心导管 测肺动脉压力 室间隔缺损 手术适应症 婴儿小缺损可观察是否能自行闭合 其它都应尽早手术艾森曼格综合征是手术禁忌症 手术方法 体外循环下室缺修补术导管封堵术 肺动脉口狭窄 分三型 肺动脉瓣膜狭窄 右室漏斗部狭窄 肺动脉主干及分支狭窄压差100mmHg重度 肺动脉口狭窄 病生 右室排血受阻 负荷增加 右室肥厚 心衰 肺动脉口狭窄临床表现 症状 心悸 气促 胸闷 有卵圆孔未闭者 活动后紫绀 晚期 右心衰竭 颈静脉充盈 肝肿大 下肢浮肿 腹水体征 胸骨左缘 肋间收缩期喷射样杂音伴震颤 P2减弱EKG 电轴右偏 右室肥大X线 右房 室增大 肺纹理减少心超 明确狭窄类型 部位 肺动脉口狭窄 手术适应症 中度以上狭窄 有明显症状 压差 50mmHg手术方法 肺动脉瓣口交界切开术 右室流出道疏通术 肺动脉瓣球囊扩张术 法洛四联症 基本病变 肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚是最常见的紫绀型先心病 占先心病12 14 病因 圆锥动脉干发育异常引起 法洛四联症 病生 右室流出道梗阻 肺血少 右