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第十章临床测验 临床测验 有广义和狭义之分广义 所有有助于临床诊断之用的测验 前面所介绍的多数智力测验 人格测验 成就成就测验和职业测验都可以作为临床使用 狭义 专为医学临床诊断而设计的测验一 神经心理学测验二 儿童心智与行为障碍测验三 心理健康问卷 一 神经心理学测验 研究心理现象和大脑结构的相互关系 对大量的脑损伤病例进行行为观察和分析 一 神经心理学测验的用途 1 为大脑损伤病例提供定位诊断的症状学依据 2 提供药物和外科等其他治疗的判定标准 3 评定治疗效果 4 为制定高级神经机能的神经康复治疗步骤和措施提供心理学依据 二 影响神经心理学测验结果的因素 神经心理学测验的复杂性 很多神经心理学测验都依赖于多种心理机能的整合才能完成 各种测验的结果可能是由一种障碍引起 也可能是由多种障碍联合造成 大脑的可塑性导致被试在完成测验作业时可以采用不同的策略 所以在进行神经心理学测验时 需要从定量的评定 被试完成任务所采用的策略和方法的质的分析 综合进行评价 测验结果的可靠性和有效性取决于被试对测验要求的理解的正确性 以及对测验保持积极心态 被试完成测验任务时的身心状况 大脑损伤的的被试多伴随有身体症状和消极心理体验 从而影响作业的真实性 被试对测验的理解与合作是测验有效进行的前提 测验的标准化 三 测验举例 1 脑功能失调的检测 记忆量表 视结构能力和视知觉测验 认知障碍测验 2 综合性神经心理学测验 1 脑功能失调检测 通过心理测验来显示脑机能损伤和失调的情形 并探测由于各种原因导致的智力损伤和退化 理论依据 不同神经损伤导致不同的功能失调 其中最容易受到病变影响的功能是空间关系 新近学习的记忆 认知障碍和病态言语等 记忆量表表 视觉结构能力和视知觉测验认知障碍测验病态言语行为测验 记忆量表 韦克斯勒记忆量表 WMS 由七个分测验构成 常识 定向力 精神控制力 逻辑记忆 数字广度 视觉记忆 成对词语联想学习 中国修订版由龚耀先完成 增加了三个分测验 记图 再认和触摸 记忆量表 临床记忆量表 中科院心理所许淑莲等人编制 设计思想和编制原则 检查持续数分钟内的一次性记忆或学习能力 因为临床记忆障碍大多为近事记忆障碍或学习新事物困难 包括回忆和再认两种记忆活动 包括言语记忆和非言语记忆两方面的内容 用于检测大脑功能的单侧化 为观察和鉴别病理思维对记忆的影响 量表包括与思维有关的记忆项目 包括生活中或临床上有实际意义的项目 注意选用受文化影响因素较小的项目 实施方式上结合实验心理学和一般心理测验的方法 以便从记忆的结果和过程两方面进行分析 难度偏易但能起鉴别作用 分测验不多 测验时间不太长 为利于临床治疗前后对照 同时编制性质相同 难度相当的两套测验 五个分测验 记忆 联想学习 这两项为听觉记忆 图像自由回忆 无意义图形再认 这两项为视觉记忆 和人像特点联系回忆 视听结合 编制了有文化和无文化两套正常值 以及编制了复本测验 编制了老年组正常值兼具心理测验和实验心理方法的特点 便于科研使用 记忆量表 本顿视觉保持测验 BentonVisualRetentionTest BVRT 用途 评定视知觉 视觉记忆和视觉结构能力 广泛流行 成为重要的临床检查和研究工具 C D E三种替换式测验构成 每种测验包括有图形的十张卡片 适用七岁以上儿童和成人 对小孩脑损伤的检查有用 对成人的区别能力不尽理想 有多种团体资料 如精神分裂症患者 情绪失调儿童 智能不足者等 视觉结构和知觉测验 本德视觉运动格式塔测验 BenderVisualMotorGestaltTest 用于精神医学和小儿神经科 在临床上广泛使用 目的 试图用视觉运动格式塔机能探索儿童和成人心理技能落后 脑组织缺陷与机能丧失和个性偏离 尤其是倒退现象 理论基础 格式塔功能为有机体整合机能 靠这种整合功能 有机体对刺激群作出整体反应 而反应本身又是一个群 一个模式或一个格式塔 对刺激的整体定势和有机体的整体整合状态决定反应的模式 整个有机体偏离常态的倾向 在对刺激起反应时 将在反应的感觉运动模式中反映出来 适用对象 4岁到成人 施测三种处理方法 临摹 加压 记忆 认知障碍测验 认知障碍测验是对被试的抽象概括 学习分类等抽象思维和解决问题的能力进行测定 从而了解其脑损伤情况的一种测验方法 戈尔斯坦 舍勒的抽象思维和具体思维测验 包括三个分测验 方木设计测验 颜色形状分类测验 实物测验 符号 数字测验 Symbol DigitModalitiesTest 病态言语行为测验 言语行为和大脑具有复杂的相互关联 言语行为是一种综合能力很强的大脑现象 通过对言语行为的变化进行观察分析 可能窥探到大脑内部的秘密 霍尔斯特 韦甫曼失语症筛选测验明尼苏达失语症测验斯普林 本顿失语症测验表征测验波士顿诊断失语症测验临床汉语测评方法 汉语的独特性 语法与文字 汉语认知特点的独特性 由基本性分测验和延伸性分测验构成 前者满足一般性临床诊断需要 判断有无言语障碍 障碍的基本性质和严重程度 后者进一步探讨汉语言语的大脑机制 2 综合性神经心理学测验 由于脑损伤种类繁杂 行为障碍多样 无法用单一机能确定脑损伤 临床上常用不同测验组合来鉴定不同的机能及障碍 这种解决办法有优点 能提供适合每一个个案的测验组合 但也有不足 重复不必要的测验 完全依赖临床学者的专业知识及判断选择测验 各测验独立 无法与常模比较 测验间实证资料太简略 因此 综合性神经心理学测验被开发 可以探测脑损伤 辨认及界定脑损伤的区域 区分与脑损伤有关的征候群 有助于制定康复计划 HR测验LNNB测验 HR测验 霍尔斯德特 赖坦神经心理成套测验 简称HR测验 以脑行为研究为基础制定的综合性能力测验 不同年龄组测验形式 成人式 15岁以上 儿童式 9 14岁 幼儿式 5 8岁 10个分测验 言语和非言语的智力测验 概念形成测验 表达和接受性言语测验 听知觉测验 时间知觉测验 记忆测验 知觉运动速度测验 触觉操作测验 空间关系测验 手指测验 成对的同时刺激等项目测验 中国龚耀先修订本的10个分测验 一侧性优势测验 失语检查 握力测验 范畴测验 CategoryTest 手指敲击测验 FingerOscillationTest 言语声音知觉测验 Speech SoundPerceptionTest 连线测验 TrailMakingTest 触觉操作测验 TactualPerformanceTest 音乐节律测验 RhythmTest 感知觉障碍测验 LNNB测验 鲁利亚 内部拉斯加神经心理学成套测验 简称LNNB测验编制 根据鲁利亚神经心理学理论三原则 功能系统观点 多潜能观点 功能系统缺乏观点特异性 经过大量脑伤病人定位 定性诊断的临床实践摸索而成 11个分测验269个题目 运动量表51个项目 节律量表11个项目 视觉量表14个项目 触觉量表11个项目 言语感知接受量表32个项目 表达性言语量表41个项目 书写量表12个项目 阅读量表12个项目 算术量表22个项目 记忆量表30个项目 智力量表33个项目 从分测验中挑选项目组成3个附加性量表 定性量表 判断有无器质性大脑病变 左半球定侧量表 右半球定侧量表 四 神经心理学测验的选用 1 测验的结构和选择 实际应用中神经心理学测验有两种基本的结构形式 因人而异的测验结构 成套测验量表结构 因人而异的测验结构 医生根据初步诊印象和其他诊断手段得到的信息为基础 对不同病人选用不同的测验方法 更多属于医生对测验结果和病人行为的质的分析 优点 对病人的针对性 去除无关项目 因而节省 对障碍的针对性 成套测验量表结构 按照标准化要求 对不同病人选用同样的成套量表进行测验 优点 大量测验病人的基本能力 全面性 操作统一 评分客观 缺点 耗时加大病人的负荷 测验的专业性不利于医生的诊断与分析 对特殊情况的不适应 如伴有肢体运动 视力 听力等周围性损伤的病人 对分数解释的专业性要求 四 神经心理学测验的选用 2 测验的选用原则 最大程度地暴露大脑损伤后病人的脑机能缺陷 能提供有助于探讨大脑认知研究和疾病诊断的可靠信息 一般检查 目的在于了解大脑机能的总体状况 使用的测验有 智力量表 记忆量表等 辨别大脑损伤的筛选性测验 如数字 符号测验 数字 符号模式测验 提供定侧定位信息的测验定侧测验 左半球定侧 言语测验和语文作业 抽象思维测验 如失语症和言语测验 算术测验 言语记忆测验等 右半球定侧 空间知觉 空间定位 具体思维测验 如本顿视觉保持测验 触摸操作测验 迷津测验 人面认知测验等 额叶功能测验 抽象能力和概念的转移能力测验 如颜色开关分类与范畴测验 行为的计划性和调整能力测验 如数字运算测验 言语行为 如言语表达和言语流畅性测验 颞叶功能测验 视觉记忆 记忆 听知觉测验顶叶功能测验 结构性运用机能测验 本顿 积木 触摸操作枕叶功能测验 言语测验中颜色命名测验 二 儿童心智与行为障碍检测 1 学习障碍检测2 多动症的诊断3 儿童适应性行为量表 学习障碍检测 1 学习障碍的定义2 学习障碍的分类3 学习障碍的出现率4 学习障碍的成因5 学习障碍的鉴定6 学习障碍儿童的矫正 学习障碍的定义 1963年4月6日美国特殊教育专家柯克在 知觉障碍儿童基金会 研讨会上受邀发表演说 他建议使用曾见于他著作中的 学习障碍 LearningDisability 来称谓这类儿童 当晚 与会人士决定成立 学习障碍儿童学会 学会确立的任务有三个 一是研究学习障碍的教育与现存的特殊教育之间的差异 二是争取更多人的支持 以推动政府建立有关的法规和政策 三是推动教育部门培养学习障碍方面的人才 以进一步研究这一领域的问题 不久 政府开始介入学习障碍的领域 美国公共卫生部颁布了三个法案 联邦政府辅助五个大学成立学习障碍研究中心 1970年代 六个关于学习障碍的学术性团体组成学习障碍联合委员会 80 90年代学习障碍研究特点 1 在一些基本观点上 达成一定共识 2 研究者对学习障碍的概念研究更加深入 对组成结构产生浓厚兴趣 采用不同研究方法进行类型划分 3 理论研究涉及临床心理学 神经心理学 认知心理学 生理心理学 教育心理学 学习心理学等心理学科 4 研究者从注重理论研究转向偏重操作实施的研究 重点是诊断与矫正的操作方法 一部分研究者把视线集中在正常课堂教学之中 柯克的著名定义 最近 我使用学习障碍术语来描述那些在言语发展 说 读及需要交流技能方面有障碍的儿童 这些人不包括有感官残疾如聋 盲 因为我们对管理和训练他们已有了方法 也不包括一般的智力落后儿童 这一定义标志着学习障碍成为一个独立的研究领域 美国全体障碍儿童教育法1975年定义 特殊学习障碍指儿童在口头语言或书面语言方面 有一种或者一种以上基本心理历程的异常 以至于在听讲 思考 说话 阅读 书写 拼字或数学演算方面 可能出现能力不足的现象 这些异常状态包括诸如知觉障碍 脑损伤 轻微脑功能失调 阅读缺陷 及发展性失语症的情形 并不包括儿童因视觉 听觉 运动障碍 智能迟滞 情绪失调或环境匮乏等因素而造成的学习困难 美国学习障碍联合委员会1981年定义 学习障碍指在获取与运用听讲 说话 阅读 书写 推理或数学能力上显现重大困难的一群不同性质学习异常者的通称 这些异常现象一般认为是由于中枢神经系统的功能失常这种个人内在的因素所引起的 虽然学习障碍可能与其他的障碍 如感官损伤 智能不足 社会与情绪性困扰 或环境的影响 如文化差异 教学的不足或不当 心理因素 同时存在 但它并不是由他们直接造成的 2 学习障碍的分类 柯克和Chalfanf 1984分类 Mckinney分类 Mckinney 1984 运用聚类分析法确定了学习障碍的四种类型 第一型 占33 旨言语技能一般 序列和空间能力缺乏 概念能力较强 独立性较差和注意力不集中 第二型 10 算术和图形排列及一般能力较好 学习成绩较差 在教师评价的行为量列及一般能力较好 学习成绩较差 在教师评价的行为量表中排名较低 在学校中比较自私 攻击性较强 注意力很不集中 第三型 47 概念能力高于平均水平 学习成绩中等 注意力不集中 性格较外向 第四型 10 学习成绩中等 言语能力中等 序列和空间能力缺乏 孙静等人 1995 分类 首都儿科研究所孙静等人 1995 将学习障碍分成五大类 第一类为听语能力异常 分为一般缺陷 接收性和表达性听语能力异常 第二类是阅读能力异常 可分为视觉性和听觉性阅读能力障碍 第三类为书写能力异常 是由于视动统合功能异常所致 第四类为运算上的能力异常 指直接涉及数字概念与几何符号的运算上的能力失常 第五类为非语言学习能力异常 书写障碍 小丽就是典型 她写作业十分粗心 经常多一撇少一划 把答案抄错 有时难题可以解出来 简单的计算题却错了 他们的眼睛似乎与别人的不一样 被称为懒惰的眼睛 漏掉许多明显的信息 这种人学习时视而不见 考试时竞然可以把整个题丢掉 事后他们说自己没看见这道题 这种问题体现的是儿童的视知觉的分辨力 记忆力和视 动统合能力相对落后造成的 这种孩子最易受到老师和家长的误解 因为大人认为他们学习态度有问题 是故意的 要给予惩罚 其实这是一种特殊的学习能力障碍 只有进行有关的视知觉训练才能见成效 阅读障碍 阅读障碍是学习障碍中人数最多的 男生多于女生 这类孩子往往记不住字词 听写与拼音困难 或朗读时增字减字 写作文语言干巴巴 阅读速度特别慢 逐字地阅读 他们在下棋和玩电脑游戏方面头脑很灵 但在温书和写作业及听讲方面成绩极差 这种落后可能与左脑有关 家长应给予极大的警惕 因为这类孩子由于不能有效地阅读 随着年级增加 会在各门功课上都出现困难 非语言学习障碍 这类孩子在机械图形与数学任务上能力落后 这类孩子记不住人脸的图形 交往能力差 在运动和机械记忆方面有困难 男女无差别 约0 1 1 的儿童有此障碍 他们可能爱读书 也会讲故事 可解决图形式的逻辑思维任务和空间想象能力差 学习时较为刻板 不能将新学习操作迁移到新环境中 可能与右脑落后有关 家长应重视逻辑推理能力的开发 在空间想象力和数量关系方面进行培养 要利用孩子的语言优势 进行某种补偿 3 学习障碍的出现率 不同的标准导致不同的出现率随着社会的进展 人类生活环境的变化 学习障碍的发生率呈上升趋势 据有关资料显示 学习障碍儿童在美国 西欧 日本 台湾等地的发生率在4 7 15 在北京 上海 南京等地的发生率为14 其中城市高于农村 男生高于女生 4 学习障碍的成因 1 1896年 摩根发现儿童能辨认一些词 但不知词意 即词盲现象 此后的研究者从生理的 医学的角度认为学习障碍儿童的问题是大脑器质性损伤的结果 2 50年代中期 心理学界与教育界认为并非所有的学习困难者都是由于大脑器质性的损伤所致 有些儿童其实是轻微的脑功能失调 MBD 或感知 运动障碍 3 美国特殊教育家柯克1963年在学习障碍的定义中用 学习无能 一词相当清晰地揭示了学习障碍学生的成因及特征 学习无能是指儿童在阅读 数学计算 语言发展和社会交往等方面实际水平明显低于应有水平 学习无能将儿童的感觉障碍和智力障碍排除在外 学习无能将儿童的感觉障碍和智力障碍非除在外 学习无能没有完全排除社会文化差异的影响 学习无能也包含了中枢神经系统机能的失调 4 学习障碍的成因 4 美国南加州大学珍 爱尔丝博士1969年提出感觉统合的观点 她估计 学龄儿童总体中大约有5 10 其感觉统合功能有相当程度的缺陷 因而产生学习障碍或情绪困扰 行为违常等问题 5 美国联邦教育署于1977年在学习障碍的定义中指出其症状包括 知觉障碍 脑伤 大脑功能轻微失调 阅读障碍和进行性失语症 6 美国全国学习障碍委员会于1981年在学习障碍的定义中指出 这些失调的原因是个体内在的 并被认为是由中枢神经系统功能失调而引起的 7 我国杭州大学心理系吕静教授等 1983 发现认知能力缺陷是小学差生的主要特点 4 学习障碍的成因 8 日本教育学者北尾伦彦 1986 研究表明 造成学业不良的因素可分三个层次 一层次因素是直接相关因素 包括来自教师方面的不适当的教学内容与方法等 还包括来自学生方面的学习活动失败 基础学力的欠缺 正确的学习方法 态度 习惯的欠缺等 二层次因素 环境方面的条件 包括学校 班级 家庭等诸因素 三层次因素 社会适应性方面的条件 包括班级 教师 家庭 同学等诸因素 是间接相关困素 4 学习障碍的成因 9 台湾心理学者刘弘白博士 1989 的研究表明 综合造成学习缺陷的各种因素 可分成环境 身体 心理三类因素 身体方面的因素会直接影响个体的心理状态 心理因素也会改变身体器质上的正常功能 尤其是大脑的功能 身心二者相互影响 互为因果 但不能左右学习的环境条件 环境条件却可以左右学生的身心条件 学习障碍儿童的特征有情绪 感觉动作 视觉动作 语言 阅读 数学六个方面 10 首都儿科研究所孙静等人 1995 研究发现导致学习障碍的因素有生理 环境和心理三方面 生理原因是 视觉 听觉缺陷 空间定向混淆 左右两侧感混乱 运动过度不良的肢体形象 营养不良 环境因素是 创伤经验 家庭压力 心理原因是 注意力涣散 异常 视知觉 听知觉或视听辨别能力较差 听觉或视觉的短期记忆能力差 对文字或非语言概念的理解与解释能力迟钝 学习障碍儿童的特征有听语 阅读 书写 运算 非语言的能力的异常 4 学习障碍的成因 根据上面各种观点 概括而言 学习障碍的成因主要有 脑功能失调无法发挥正常的功能 如脑电波的变化 动作笨拙不协调 生物化学失调 如维生素不足 对食物或食物田加剂过敏 遗传因素 双生子研究 环境因素 适当教育的缺乏 家庭经济状况 营养不良 家长教育子女的态度等 以上因素与生理状况 心理状况和环境复合 共同促进了学习障碍呈现征候群 知觉失调 感觉运动失调 记忆力问题 注意力缺乏 情绪问题 动机不足以及学习问题 5 学习障碍的鉴定 鉴定标准鉴定方法常用测验筛选诊断 1 鉴别标准 柯克提出对学习障碍的鉴别应考虑以下几条标准 1 发展中的不一致 学习障碍儿童在发展或学业领域表现出个体内的差异 发展性学习障碍儿童可能在语言 社会化 记忆 视觉 运动能力方面有广泛的差异 而学业性学习障碍儿童表现为能力与实际成就之间的差距 2 排除标准 学习障碍儿童不包括那些由于智力落后 听觉或视觉缺陷 情绪困绕 丧失学习机会等导致的学习困难 但这并不排除那些智力落后 听觉或视觉缺陷儿童可能同时伴有学习障碍 他们需要多重服务 3 特殊教育标准 学习障碍儿童需要接受特殊教育 那些因失去学习机会而导致的落后儿童 可以通过与其成就相应的普通教学方法而进步 他们不需要特殊教育服务 这条标准不仅是鉴别学习障碍儿童的一个依据 也是确定如何帮助他们的重要依据 忽视了这一标准 学习障碍就只不过是一种标签而已 2 鉴定方法 病源法 EtiologicalApproach 医学采用 目的 探究学习障碍的病源因素 为预防提供依据 诊疗法 Diagnostic RemedialApproach 也称为过程法 ProcessApproach 三个基本假设 每个人皆有独立的心理过程 心理过程可以用适当的心理测验而得 学习障碍儿童在这些心理过程有一种或者多种失常 目的 探究儿童心理过程的优缺点 为补救教学提供依据 标准参照法 Criterion ReferencedApproach 又称工作分析法 Task AnalysisApproach 目的 了解儿童对某些知识 技能的掌握与否 3 常用测验 智力测验 目的是了解儿童的智力水平是否存在落后 如果是智力上的问题 则不可断定是学习障碍 因为智力落后会影响一个人的逻辑思维和对学习材料的理解 智力测验还有一个好处是为诊断一个人的智力能力特点提供证据 即便一个儿童总体上的智力分数处于正常范围 智力测验的分数仍然是有意义的 例如 当儿童在韦氏智力测验上语言量表的得分超过操作量表15分左右时 我们可怀疑学习落后是由于空间能力落后引起的 如果操作智力的分数超过语言量表15分 我们则可断定学习障碍主要发生于语言理解和阅读方面 通过智力测验我们还能发现注意力方面的特点 常用测验 学习能力方面的测验 1 视 动统合测验 考查儿童的视知觉能力和手眼的协调能力 书写障碍的儿童一般精细动作和手眼的配合不佳 通过这种测验可以有效地诊断出视知觉方面的能力特点 2 阅读理解测验 主要考查儿童阅读和识字水平是否达到了同年龄人的水平 并可以知道儿童具体落后几个年龄水平 重点考查的是阅读速度和理解的正确性 3 听知觉和语音记忆的测验 主要考查儿童的听觉分辨能力和听觉记忆广度 并对他们语音工作记忆进行评估 通常阅读困难的儿童 可能存在语音记忆方面的落后 4 动作协调性测验 个别学习障碍儿童出现动作落后 进行动作测验可以了解儿童综合发展水平 运动能力对于小年龄的注意力和听课都有影响 学习中的自我管理能力和监控能力 注意力水平和学习动机的评估与测验也是有必要的 不过这方面的测验多是通过对家长的访谈和调查进行了 较为主观 4 筛选 1977年美国教育署提出一套确定存在学习不良现象的基本方法 第一 如果儿童在良好的教育条件下 并没有达到与他 她 的年龄和能力相称的水平 且在口头表达 听力理解 书面表达 基本阅读技能 阅读理解 数学运算和数学因果关系分析等方面存在一项或多项障碍 那么就认为这个儿童在学业成绩和智力能力方面与同龄人存在着严重差异 第二 如果儿童在能力和学业成绩方面跟同龄人的严重差异 源于他们的视觉 听觉或机能性障碍 心理停滞 情绪紊乱 环境 文化或经济不利等原因 这并不表明他 她 存在着学习不良现象 台湾心理学者刘弘白博士 1989 不同意 感觉统合 即 学习障碍 的观点 主张以学习能力发展的角度为核心 采用 感觉动作能力测验 视动统合测验 听觉记忆广度测验 朗读测验 来诊断儿童学习障碍 美国心理和语言学家H R Myklebust 1981 编制的 学习能力障碍儿童筛查量表 由言语和非言语两个类型评定表及五个行为区 A 听觉理解和记忆 B 语言 C 时间和方位判断 D 运动 E 社会行为 所构成 下分24条项目 以五级评分计分 这个量表是国外学术界较具权威和有影响的学习障碍诊断量表 1995年我国中山医科大学的静进等人对此量表进行了翻译 修订 并在广东省对小学生进行试用 美国Myklebusty提出的 法和曰本上野一彦提出的行动检查法 动检查法把学习障碍儿童容易表现的行动特性分为 个大项目和 个小项目 一 活动水准异常 不能安静 坐立不安 出乎意料的行动 行动杂乱 无精打彩 动作迟钝 呆头呆脑 心不在焉 二 注意集中障碍 对某件事只有短时间的集中力 周围的一点小事容易引起走神 与人说话时视线不合 三 协调运动差 手指显著不灵巧 如使用剪刀 解扣纽扣 使用筷子 绳子打结等显得笨拙 不能很好地用脚尖站立和用单脚站立 走跑时手脚动作不自然 行动不利索 全身的协调运动差 如球类运动 跳绳 跳箱 铁棒 垫上运动等 四 冲动性 常出现突发的行动 突然打人 过分地大声喊叫 对于危险的事情毫无顾忌地去做 乱舞东西 登上桌子 钻到厨柜里 一旦进入新环境和多刺激的环境中 就希望很快地接触人和物 不能安静 如在更换教室时 五 情绪不安定 胡乱地撒欢儿 大笑 说起话来没有止境 容易紧张 对于一点小事易多受惊 惊慌失措 对初次见面和素不相识的人毫不在乎地开口说话 出乎意料地嘻皮笑脸 表现为一种不胆怯的态度 自我放肆的行动多见 常常离群 乱拿别人东西 吵架 有发作性的症状 挤眉弄眼 频繁眨眼 眩晕 六 固执性 反复进行同一动作 如反复触摸 敲打身体某部分 总是摸 咬 摆弄同一物 如铅笔 长时间玩同一游戏 如积木 拼板 玩砂 玩水 拘泥于一个话题 反复问 说同一问题和事情 七 认知障碍 左右概念不清 对右侧 左侧 向右 向左等指示不明白 日期 时间概念模糊 昨天 前天 明天 后天等易搞错 不知道场所和位置 道路顺序 桌子位置 不能理解基本的数量概念 大 小 多 少以及 以下数的加减 八 语言迟缓 说话方法使人难以听懂 吐字不清 说话快 异常的高调 读书时不流畅 生涩 漏读 随便读 在同一学年中 特别不擅长理解文章的内容 不能抓住概要 进行归纳 不擅长写 写的文章杂乱 难以判断 误字 漏字多 书写文章时 语法错误多 根据以上项目对照孩子的行为 进行评价 经常表现 分 有时表现 分 几乎不表现 分 判定时 将小项目得分按每个大项目进行合计 个大项目中 分以上的大项目在 个以上 或 分以上的大项目即使是 个 而总分在 分以上 可以判断为可疑学习障碍儿童 5 诊断 一 医学诊断对儿童的生长发育史 病史 家族史进行了解 并对其进行神经科 眼科和耳科检查 以诊断可能导致学习障碍的原因 二 心理诊断使用心理测验量表 以对儿童作出恰当的评估 常用测量工具有伊利诺心理语言能力测验 符洛蒂斯视知觉发展测验 词汇发育检查 智力量表等 三 教育诊断主要是为了了解儿童在学业方面存在哪些障碍 如总体学力水平低还是读 写 算等某方面存在困难 学前儿童学习障碍诊断 对学前儿童的诊断 主要是根据家长与教师的观察 行力评分表 非正式医学诊断 标准化测验等手段来进行 通过多种途径收集儿童各方面的信息 以找到最适合于儿童的教学方法 语言障碍学前儿童中最多见的学习障碍是语言障碍 可采用以下步骤 通过家长和教师的观察了解儿童的语言水平 调查儿童的医学记录以确定是否有生理原因 了解家庭情况 以确定有无家族因素 用正式或非正式测试来确定儿童在以下方面的能力障碍 语言理解 把听到的与过去经验联系起来 讲话 词汇和句法 确定儿童在特定领域中能和不能做什么 如一个儿童在其他方面表现正常 而不会说话 那就需要看他是否能理解语言 如果发现他不能听懂口语 则要考虑他能否区分出不同单词 不同音素以及环境中不同的声音 开展补偿活动 使儿童的状况逐步得到改善 知觉 运动障碍 有知觉 运动障碍的儿童在理解和对图片及数字做出反应上有困难 对这类儿童 需要了解的信息及途径同上 而特别要了解以下情况 儿童能否根据他所见到的来解释周围环境 儿童是否能正确完成形状和颜色配对 儿童能否很快用视觉认出物体或图片 儿童能否完成迷宫测试 儿童能否用动作或画图等非言语方式表达观点 注意和其他障碍 对这类儿童的诊断要搞清以下问题 儿童能否将注意力保持在听觉或视觉刺激上 他是否很容易分散注意力 面对困难或以前的失败 他能否坚持 他能否区分两个事物或图片 视觉辨别力 能否区分两个单词或声音 觉辨别力 能否区分摸到的两个事物 触觉辨别力 儿童在空间中能否定向 能否区名左右 儿童能否马上记住他所听 看或感觉到的 儿童能否用口头或动作模仿他人 儿童有无适当的视觉 运动协调能力 他的动作是否不灵活 学龄儿童学习障碍诊断 学龄儿童常因为在阅读 拼写 写作 计算等基本科目上的落后而被推荐来加以诊断 通常采用标准化智商或成就测验以及日常观察 作品分析等手段 步骤 确定儿童的学习问题是特定的 一般的还是虚假的 试图找到环境的 生理的 心理的影响因素 分析儿童特定问题伴随的行为 根据行为特征和影响因素提出初步诊断假想 根据诊断结果对儿童开展补偿训练 6 学习障碍儿童的矫正 1 美国学者罗伯特 威廉特于1967年发表专著 学习障碍的矫正 对世界学术界的影响极大 他们从儿童的大肌肉运动 感觉动作统合 知觉 动作技能 社会性技能等方面训练入手 编制了一套学习障碍矫正训练教程 2 美国南加州大学珍 爱尔丝博士1969年提出用感觉统合训练矫治儿童学习障碍行为的观点 并且提出预防和改善的办法 主要教具是小滑板 大笼球 旋转浴盆 3 台湾中华学习障碍协会理事长刘弘白博士 1989 主张逐步训练方向感 韵律感 平衡感 速度感和轻重力量的作用能力 协调能力 松懈能力 训练听语能力 视知觉能力 进而提高学习障碍儿童的基本学习能力 4 北师大发展心理研究所所长林崇德教授在研究中提出了在课堂教学中实施补救措施的做法 经一年实验 实验班的成绩大幅度提高 5 上海市闸北区八中针对这一问题 提出了 成功教育 研究者对学习障碍学生采取了五个方面的教育对策 6 北京市教科所梁威提出的矫治措施是 使用数学学习反思卡 分层测试卡 促进学生的数学学习 创造产生正迁移的条件 矫治学生的学习障碍 解决中小学生数学学习衔接问题 7 中国儿童中心儿童心理研究所杨重明 陈学峰 赖灿成等人 1993 1995 承担联合国儿童基金会的子课题 儿童学习障碍的矫正 的研究 编制了CNCC儿童学习障碍矫正训练教程 成立了学习障碍儿童的专门矫治机构 8 国内其他研究者也在进行学习障碍儿童的矫治研究 如北京雨林学习能力研究中心已成为这方面的咨询 训练 研究机构 二 儿童多动症的诊断 1845年 德国人霍夫曼就对儿童多动作为病态予以描述 世界卫生组织在1978年将本病命名为 儿童期多动综合征 而后美国精神病协会将本病改为 注意缺陷障碍 注意力障碍及过动异常 Attention deficithyperactivitydisorder ADHD 为儿童最常见的神经行为异常 约占转介至小儿神经科医师及小儿精神科医师的50 其盛行率差异很大 最近研究报告显示盛行率约为2 到11 男性比女性常见 男比女约为2 1至4 1 美国精神科医学会DSM IV临床诊断标准 1 出现 1 或 2 的症状 1 下列9项注意力不集中 inattention 症状中 出现大于或等于6项 且症状持续出现至少6个月 致足以达到适应不良且造成与其应有的发展程度不相符合 才称为注意力不集中 注意力不集中A 无法注意到小细节或因粗心大意使学校功课 工作或其它活动发生错误 B 在工作或游戏活动中无法持续维持注意力 C 别人说话时似乎没在听 D 无法完成老师或家长交办事务 包括学校课业 杂工等 非反抗性行为或不了解使得交办事务无法达成 E 缺乏组织能力 F 常避免 不喜欢或拒绝参与需持续使用脑力的工作 如 学校工作或家庭作业 G 容易遗失或忘了工作或游戏所须的东西 如 玩具 铅笔 书等 H 容易被外界刺激所吸引 I 容易忘记每日常规活动 需大人时常提醒 2 下列9项过动及冲动 hyperactivity impulsivity 症状中 出现大于或等于6项 且症状持续出现至少6个月 致足以达到适应不良且造成与其应有的发展程度不相符合 才称为过动及冲动 过动A 在坐位上无法安静地坐着 身体动来动去 B 在课堂中常离席 坐不住 C 在教室或活动场合中不适当地跑 跳及爬高等 D 无法安静地参与游戏及休闲活动 E 不停地动 很像发动的马达 F 话多 经常不间断地持续说话 冲动G 问题尚未问完前 便抢先答题 H 不能轮流等待 在需轮流的地方 无法耐心地等待 I 常中断或干扰其它人 如 插嘴或打断别人的游戏 2 某些过动 冲动或注意力不集中的症状 会在7岁前就出现 3 某些症状在大于或等于2种情境下出现 如 学校 工作或家里 4 上列症状必需有明显证据造成社交 学习或就业的障碍 5 需排除有广泛性发展障碍 精神分裂症或其它精神异常及情绪障碍 如 情绪异常 焦虑 分离情绪异常 多动症合并情况 注意力障碍及过动异常 ADHD 的儿童可能会同时发生以下问题 1 学习障碍 以阅读为主 ADHD合并出现的问题中 最重要的为学习障碍 主要为阅读障碍或读字困难 临床医师发现 在过动儿此一族群中 阅读障碍约占9 80 至92 2 行为问题 对立的挑衅行为及药品使用异常 1 行为紊乱 ConductDisorder CD 注意力障碍及过动异常 ADHD 合并出现行为问题时 是最难处理 此类攻击行为及反社会性格会使自己及周遭的人陷入令人畏惧的情况 这类行为问题在注意力障碍及过动异常的儿童中约占2 到60 2 对立的挑衅行为 OppositionalDefiantDisorder ODD 若注意力障碍及过动异常和对立的挑衅行为同时出现 则为产生行为问题的高危险群 相对于注意力障碍及过动异常的药物治疗效果 行为问题并无有效药物可予以治疗 3 药品使用异常 SubstanceUseDisorder SUD 注意力障碍及过动异常是否会增加药品使用异常仍不清楚 但有研究指出注意力障碍及过动异常的儿童比一般儿童开始抽烟的年龄来得早 且抽烟的比例为一般儿童的2倍 3 情绪障碍 1 焦虑 Anxiety 三分之一的儿童会出现焦虑 2 双极性情绪障碍 BipolarDisorder 注意力障碍及过动异常合并双极性情绪障碍的机率为23 到57 证据显示躁症 mania 加上注意力障碍及过动异常会使忧郁症 depression 行为问题 焦虑及精神社会功能障碍的机会增加 儿童多动症类型 世界卫生组织1978年公布的 国际疾病诊断分类手册 第9版 将本病命名为 儿童期多动综合征 共分为4型 1型 单纯活动过多和注意障碍 以注意持续时间短暂和活动过多为主要表现 并无明显的行为障碍和发育迟延 2型 伴有发育迟延的多动症 伴有言语发育迟延 笨拙 阅读困难或其他特殊技能的发育迟延 3型 伴有行为障碍的多动症 伴有明显的行为障碍 但无发育迟延 4型 其他 美国精神病协会把ADHD分为3型 1型 伴有多动 表现出与实际年龄不相称智力水平的注意困难 冲动任性和活动过多 2型 不伴多动 与上述症状相仿 但无活动过多 其他特征也较轻 3型 残留型 是指过去一段时期 患儿出现的症状符合1型标准 即注意缺陷障碍伴有多动 但目前活动过多已不存在 而注意缺陷障碍和冲动行为持续存在 从未缓解 多动症成因 遗传心理 精神因素环境因素脑内神经递质代谢异常轻微脑组织器质性损害额叶功能失调微量元素 多动症的发病与遗传 1985年 中华神经精神科杂志 报道 有364 的父母幼时顽皮 多动 29 1 的同胞有类似的症状 40 5 的亲属中有神经症 重性精神病或性格障碍等 1975年 国外医学 儿科学分册 报道 在研究18例多动症的家族史时 发现多动症儿童的同父母同胞兄弟姊妹的发病率比异父或异母的兄弟姊妹为高 后者又比普通人为高 1982年 中国神经精神疾病杂志 报告多动症双生子研究表明 7对单卵双生子的同病率为85 7 3对异卵双生子的同病率为33 3 1981年 中国神经精神疾病杂志 报告 700例多动症中13 6 有本病家族史 有9对双胎都患同病 心理 精神因素与多动症 家庭内部关系紧张 小儿在家得不到感情上的温暖 动辄遭受打骂等 或在学校受到不当的体罚教育或歧视等等 过度的溺爱 对孩子百依百顺 会将其培养为十分任性 骄横 不愿或不能控制自己的行为 对儿童的过分苛求 粗暴 则会造成长期过分的心理紧张 情感压抑 最后发生破裂 出现行为紊乱 儿童精神发育的速度 有个体的差异 约90 的6岁儿童 可以安静地坐下来听课 但还有10 的儿童发育较慢 这时若家长一定要他上学念书 老师又一再强迫他安静学习 超过了儿童精神发育阶段的实际能力 如长期给予这种强迫性教育 则可能造成多动症或其他行为问题 环境因素与多动症 湖南医学院精神病学教研组李雪荣教授等在总结了814例多动症患儿后 发现其中101例 12 4 患儿有家庭环境不良 如父或母死亡 离婚或不和等 395例 48 5 患儿的父母对儿童的教育方法不当 如粗暴 溺爱 冷淡 歧视等 397例 48 7 患儿的老师对儿童的教育方法欠妥 如讨厌 放任自流 粗暴 歧视等 不良的社会环境 破裂家庭 父母性格不良或有其他心理障碍者 长期寄养于不良条件的家庭等 均可构成本病的诱因 大气污染 如现代化工业城市中 铅污染的来源很多 如常常接触含铅玩具等等 都与多动症的发病有一定关系 脑内神经递质代谢异常与多动症 1 英国Chiet及Wartman经动物实验证实 如体内儿茶酚胺 或多巴胺 去甲肾上腺素 不足 或5 羟色胺不足 或上述介质均不足 就使神经递质传递信息作用失常 导致动作过多 他们通过观察发现 人也有类似情况 2 81例儿童多动症患儿中约有1 3的病例血中多巴胺 羟化酶 D H 偏低 从而使生成去甲肾上腺素 NE 减少 3 苯丙胺等中枢神经兴奋剂是治疗本病的首选药物 其药理作用为 抑制神经元对多巴胺等的再摄取 并释放出多巴胺等介质 从而达到治疗目的 4 酪氨酸 苯丙胺酸 色胺酸均来自食物中的蛋白质 它们是产生这些神经介质的前体 多食蛋白质使这些氨基酸血清浓度增高 相反 多吃碳水化合物 它们的血清浓度就降低 以上物质的血清浓度将影响脑所产生的神经介质的前体的利用 当它们的含量不足时 会引起脑的抑制机能不足 对无关刺激起不到过滤作用 临床上患儿症状就明显 轻微脑组织器质性损害与多动症 造成脑组织损害的原因包括以下多种因素 如母亲妊娠时病毒感染 或服用影响胎儿脑组织的药物过多 母亲妊娠时患严重的躯体疾病 小儿未成熟或低体重 产钳助产所致的脑损伤和新生儿窒息 早年患脑炎 脑膜炎 高热昏迷 婴幼儿颅脑外伤 各种原因所导致的脑缺氧 缺血性损害 中毒 如煤气中毒 铅中毒等 在全国中医儿童多动症第二届专题学术会议上有人报告对64例多动症进行病因分析 发现患儿出生时母亲分娩早期困难 即侧切 剖腹产者占82 81 我们在临床中也发现 多动症患儿以剖腹产者较为多见 额叶功能失调与多动症 感觉和运动功能都在额叶进行分析 综合和调节 故许多学者强调额叶在抑制干扰方面起着重要作用 有些学者认为多动症的病因 就在于大脑额叶抑制作用的缺陷 还有人提出多动症是由于大脑额叶发育迟缓引起的 前额叶在生物进化史上发育最晚 此区神经纤维的髓鞘化过程也较迟 微量元素与多动症 铅中毒与多动症有关系 长期接触微量元素铅 可以干扰中枢神经介质乙酰胆碱和儿茶酚胺的正常代谢 可使大脑皮质兴奋和抑制过程发生紊乱 1983 Needlema