临床营养学营养系课程PPT课件.ppt

营养与呼吸系统疾病NutritionandRespirationSystemDisease 1 授课提纲 概述 营养与呼吸系统疾病内容 COPD ARDS 机械通气病例讨论 临床实践课程总结 营养不良 营养评价 营养支持学习重点 掌握 熟悉 了解 2 营养与呼吸系统疾病 营养为机体维持正常的生理活动和提供能量营养不良会引起呼吸功能和结构的异常并与呼吸系统疾病常易相互影响营养支持是呼吸系统疾病综合治疗的重要组成部分 概述 3 营养不良对呼吸系统的影响 概述 糖脂肪蛋白质 IBW 80 饥饿 平时 呼吸肌膈肌肋间肌 4 互为影响 营养治疗可促进疾病的好转或痊愈 概述 5 慢性阻塞性肺病 COPD COPD定义与流行病学COPD合并营养不良的评价方法COPD营养不良的发生机制COPD的营养支持治疗 6 COPD定义 由气道反复接触有害气体或有害颗粒所引发的气道异常炎症性疾病气流受限不完全可逆 呈进行性发展起初累及肺 但最终会产生全身症状 营养不良 COPD相关的营养支持 CeliiBR etal ATS ERSStandardsforthediagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD 2004 7 8 COPD具有高发病率 高住院率 高死亡率特点 1 COPD已成为人类第四大死亡病因 2 营养不良是COPD重要而常见的并发症 其与COPD患者生活质量 死亡率密切相关 3 中国40岁以上人群的COPD的发病率为8 2 4 因呼吸衰竭死亡的患者绝大多数是COPD 5 LandboC etal AmJRespirCritCareMed 1999 160 1856 1861 Theworldhealthreport2004 changinghistory 124 53 CeliiBR etal EurRespirJ 2004 23 2 932 9464施焕中 主编 慢性阻塞性肺病 20065CeliiBR etal ATS ERSStandardsforthediagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD 2004 研究背景 COPD流行病学 Epidemiology 9 研究现状 1 二十世纪80年代主要对COPD的人体测量及营养状况对COPD预后的影响 1 二十世纪90年代集中于对COPD能量代谢的测定和研究 2 1 徐卫国 邓伟吾 COPD的营养评价 19932 罗勇 徐卫国 COPD能量代谢与营养支持 1998 研究背景 10 二十一世纪 近年来 着重于对COPD营养支持效果的研究 有学者发现常规的营养支持对COPD的疗效并不肯定即 无反应 non response 1 我国在该领域研究的起步较欧美发达国家相对晚5 10年 2 研究现状 2 1 FerreireIV etal NutritionalsupportforindividualswithCOPD Chest 20002 徐卫国 罗勇等 COPD能量代谢研究进展 2006 研究背景 11 1 何权瀛共抗COPD报告Dataonfile 2006 4 200 7 120 412 0 3 000 6 000 9 000 12 000 15 000 Costofout patientsservices urgentcare Costofhospitalization Pharmaceuticalcost COPDIntroduction 4 200 7 120 412 0 3 000 6 000 9 000 12 000 15 000 Totaldirectmedicalcost 中国城镇COPD患者年人均直接医疗费用约11 700元 1 RMB11 700percapitaestimatesofdirectmedicalcostforCOPDpatientsinurbanareasofChina 11 700 12 COPD与营养不良 COPDwithmalnutrition COPD患者的营养状况与其活动能力 生命质量 死亡率和预后都密切相关 1 欧美 BMI 21kg m2 亚洲 BMI 18 5kg m2TheExercisecapacity qualityoflife mortalityandprognosisissignificantlyrelatedtonutritionalstatusinCOPDpatients COPDwithmalnutrition 1 CeliiBR etal EurRespirJ 2004 23 932 46 13 COPD营养不良的高发生率 Malnutrition 气流阻塞程度轻Vs重 1 Airflowlimitation MildorSevere门诊患者Vs住院患者 2 Patients OutpatientorHospitalization慢性支气管炎Vs阻塞性肺气肿 3 Disease Chronicbronchitisorobstructiveemphysema COPDwithmalnutrition 1 MohseninV etal EurRespirJSuppl 1989 7 663s 5s 2 HunterAM etal AmRevRespirDis 1981 124 376 81 3 OpenbrierDR etal Chest 1983Jan 83 1 17 22 14 COPD合并营养不良发生率 25 的COPD门诊病人存在营养不良50 的COPD住院病人明显营养不良60 的COPD危重病人伴有营养不良 COPD相关的营养支持 15 膳食调查Dietaryinvestigation人体测量Anthropometricmeasures生化检查Biochemistryexaminations肌代谢Musclemetabolism 免疫学检查Immunologicalexaminations多参数联合评价Assessmentwithmultipleparameters身体构成评估Bodycompositionevaluation MethodsofEvaluation COPD合并营养不良评价方法 16 膳食调查Dietaryinvestigation分别计算习惯饮食与发病时的营养素摄入量人体测量Anthropometricmeasures体重 身高和BMIBodyweight heightandBMIBMI 反映蛋白质 热量营养不良及肥胖症的一项指标IBW 90 营养不良 MethodsofEvaluation 17 肱三头肌皮褶厚度 TSF 上臂围 AC 上臂肌围 AMC 上臂肌面积 AMA MethodsofEvaluation 2005CharlesH Halsted 18 生化检查Biochemistryexaminations内脏蛋白 白蛋白 Alb 前白蛋白 Palb 转铁蛋白 TRF 等氮平衡 直接或间接测定尿素氮 BUN 血浆游离氨基酸谱 必需氨基酸 EAA 非必需氨基酸 NEAA 血浆游离脂肪酸谱 饱和脂肪酸 SFA 不饱和脂肪酸 NSFA MethodsofEvaluation 19 肌代谢Musclemetabolism24h尿肌酐测定 24h UrineCr 评估肌肉群和无脂群血清肌酐 SerumCr 反映骨骼肌群的指标尿3 甲基组氨酸 3 MH 评价肌肉分解与合成代谢率免疫学检查Immunologicalexaminations细胞免疫cell mediatedimmunity总淋巴细胞计数 TLC T细胞亚群测定 CD3 CD4 CD4 CD8 Th1 Th2 皮肤迟发性超敏反应 SDH 体液免疫humoralimmunityIgG IgA IgE IgM IgD MethodsofEvaluation 20 多参数联合评价Assessmentwithmultipleparameters预后营养指数 Alb TSF TRF SDH主观全面营养评价 SGA 多参数营养指数 人体测量指标 内脏蛋白身体构成评估Bodycompositionevaluation放射核素稀释法 总体钾法 中子活化分析 双光子吸收法 CT MRI等 MethodsofEvaluation 21 COPD营养不良的发生机制 机体能量消耗增加胃肠道消化吸收功能障碍营养物质摄入减少机体分解代谢增加合成与消耗分解与代谢 COPD相关的营养支持 22 机体能量消耗增加Energyexpenditureincreased 气道阻力增加Higherairwayresistance肺有效顺应性降低Declinedeffectivelungcompliance肺过度充气 膈肌收缩效率降低Over aerated poorefficacyofdiaphragmaticmusclecontraction呼吸耗能增加 甚至10倍于正常人kcal dEnergyexpenditureincreasingduringrespiratoryactivities Pathogenesis 23 胃肠道消化吸收功能障碍Absorptivedysfunction 长期缺氧 高碳酸血症Hypoxia Hypercapnia心功能不全Cardiacinsufficiency胃肠道淤血Gastro intestinalcongestion广谱抗生素的使用 导致菌群失调broad spectrumantibioticsleadtodysbacteria Pathogenesis 24 营养物质摄入减少Lessdietaryintake 心肺功能衰竭Cardiopulmonaryfailure进食活动受限diettakinglimitation抗生素 茶碱等药物对胃粘膜的刺激Antibioticsandtheophyllineirritategastricmucosa Pathogenesis 25 机体分解代谢增加Catabolismaccelerated 感染Infection细菌毒素Bacteriotoxin炎性介质Inflammatorymediators缺氧Hypoxia焦虑 恐惧Anxiety Phobia大量排痰 氮丢失 Sputumproduction Nitrogenloss Pathogenesis 26 营养不良对COPD的影响 对呼吸肌和通气功能的损害对肺防御和免疫功能的损害对疾病预后的影响 COPD相关的营养支持 27 营养不良 malnutrition 气流阻塞程度加重肺功能下降Exacerbatedairflowlimitationleadstolungfunctiondecline呼吸肌肌力和耐力降低呼吸衰竭Reductioninrespiratorymusclestrengthandendurancecauserespiratoryfailure伴有免疫功能低下易致感染Impairedimmunefunctioninducespulmonaryinfection AdverseEffects 28 COPD能量代谢的特点静息能量消耗 Restingenergyexpenditure REE COPD患者的REE较正常人高15 20 1 COPD加重期热能摄入 REE 稳定期热量摄入 REE 2 COPD患者的REE Wt显著上升 2 Energymetabolism 1 ScholsAM SoetersPB MostertR etal AmRevRespirDis 1991 143 1248 522 罗勇 徐卫国 杨玲 等 中国临床康复 2003 7 2186 8 REEis15 to20 abovenormalinpatientswithCOPD CalorieintakedecreasedbutthelevelofREEelevatedinAECOPDpatients REE WtinCOPDpatientsincreases 29 食物特殊动力作用 Diet inducedthermogenesis DIT DIT使COPD患者产生更多的CO2 增加了呼吸肌负荷 1 DIT使COPD患者能量消耗增多 加重了营养不良 OwingtomoreCO2production DITisaburdenforrespiratorymuscles DITleadstomoreenergyexpenditure andthemalnutritionofCOPDpatientsisexacerbated Energymetabolism 1 HugliO FrascaroloP SchutzY etal AmRevRespirDis 1993 148 1479 832 罗勇 杨玲 徐卫国 等 中国医师杂志 2003 5 1026 73 DoreMF LaabanJP Orvoen FrijaE etal AmRespirCritCareMed 1997 155 1535 40 30 体力活动的能量消耗 Thethermiceffectofexercise TEE COPD患者的TEE明显增高 1 以活动时能量消耗增加为主 2 可能与外周肌肉工作效率下降 做功增加 消耗更多能量有关 2 ThelevelofTEEinCOPDpatientsismuchhigherthannormal Energyexpenditureincreaseswiththemajorityofactivityconsumption Possiblyitisrelatedtobreakdownofexercisecapacityofpherpherymuscles Energymetabolism 1 BaarendsEM ScholsAM PannemansDM etal AmRespirCritCareMed 1997 155 549 5542 BaarendsEM ScholsAM AkkermansMA Thorax 1997 52 981 6 31 COPD能量代谢的机制 肿瘤坏死因子 tumornecrosisfactor TNF 营养不良组的TNF 较高 1 HigherlevelofTNF inmalnutritionsubjects增加脂肪和蛋白质的分解代谢 2 Lipidandproteinmetabolismincreased与REE高度相关 3 Highlycorrelatedtorestingenergyexpenditure REE Energymetabolism 1 徐卫国 罗勇 姚迪 等 中国实用内科杂志 1999 22 654 552 ScholsA BuurmanWA StaalAJ etal Thora 19963 徐卫国 罗勇 董欢霁 等 上海第二医科大学学报 2005 25 1054 56 32 解痉平喘药物 Bronchodilators 用药后气道阻力明显降低 但却增加了氧耗 1 Bronchusisdilatedwhileoxygenconsumptionincreases 2 受体激动剂和茶碱药物的联合应用 增加了能量消耗 2 receptoragonistandtheophyllineboostgreaterenergyexpenditure Energymetabolism 1 罗勇 徐卫国 国外医学呼吸系统分册 1999 19 165 72 KarakasS etal InternationalJournalofClinicalPractice 2005 59 1167 70 33 瘦素 Leptin 由脂肪细胞分泌 对控制摄食和能量消耗起着重要作用Leptinisaproteinmainlysecretedbyadipocytes anditsmajorfunctionisitsregulatingroleindietintakeandenergyexpenditure 近年研究发现 Leptin与BMI高度相关 1 RecentstudieshaveprovidedevidenceforalinkbetweenleptinandBMI COPD患者的Leptin水平与sTNF R55相关 REE与sTNF R55显著正相关 2 3 ThelevelofleptininemphysematousCOPDpatientsisprovedtoberelatedtothatofsTNF R55 whichiscloselypositivecorrelatedtoREE Energymetabolism KarakasS etal InternationalJournalofClinicalPractice 2005 59 1167 70ScholsA BuurmanWA etal Thorax 1996 51 819 24Schols A Creutzberg E etal AmJRespirCritCareMed 1999 160 1220 6 34 营养支持的原则营养支持的临床应用营养治疗的注意事项COPD的营养支持适用于其他肺部疾病 COPD的营养支持治疗 COPD相关的营养支持 35 急性加重期 重视能量和蛋白质的需求目的减轻呼吸肌负荷缓解期 平衡膳食的良好饮食习惯目的改善远期的生活质量 营养支持的原则 COPD相关的营养支持 36 急性加重期 二高一低高热量高脂肪低碳水化合物缓解期 食物种类的选择补充优质蛋白多选新鲜蔬果控制淀粉 糖的摄入了解润肺 益肺的食物 营养支持的临床应用 COPD相关的营养支持 37 选择合理的营养支持途径肠内营养首选监测和防治并发症副反应的监测及时对症支持配合其他治疗改善通气 家庭氧疗控制感染 合理用药康复训练 营养治疗的注意事项 COPD相关的营养支持 38 小结 营养不良是COPD独立的预后因子COPD合并营养不良的原因是能量摄入和消耗的负平衡所致COPD急性加重期和缓解期的营养支持各有特点在营养支持中应注意监测并发症的发生 COPD相关的营养支持 39 COPD营养代谢的系列研究 饮食中营养素摄入量调查营养不良评价指标与方法测定能量消耗代谢研究营养支持的临床观察营养状态与呼吸功能 免疫功能 炎性介质 蛋白质 糖 脂类代谢 内分泌激素等相关性研究人体组成的分子生物学研究 Progressinrecentyears 40 研究方法与内容 41 营养素摄入的调查 1995 1997年 对COPD患者营养摄入情况做了系统的研究 通过膳食调查和营养素的测定 发现患者的热量摄入虽超过标准供应量 却仍然普遍存在营养不良 营养素摄入的调查 42 COPD患者每日膳食中营养素占RDA 1997年56例 1 徐卫国 邓韦吾 COPD饮食营养的研究 1998 Comparewiththecontrols P 0 05orP 0 01 Betweeninandoutpatients P 0 05 患者的热量摄入超过标准供应量 但蛋白质 锌元素等严重匮乏 营养素摄入的调查 43 COPD患者每日膳食中营养素占RDA的百分值ComparisonofDailydietaryintakewithRDAinCOPDpatients 1 徐卫国 姚迪 罗勇 等 中国老年学杂志 2000 20 9 11 Comparewiththecontrols P 0 05orP 0 01 Betweeninandoutpatients P 0 05orP 0 01 Progressinrecentyears 44 营养状况的评价 营养不良可进一步分为中度和重度营养不良 评价营养状况的常用方法包括身体组成评价法 BCA 和主观全面评价法 SGA 通过比较 发现后者可作为筛选和评价营养不良的简易方法 营养状况的评价 45 主观全面评价法 SGA 体重变化膳食变化胃肠道症状应激反应活动能力肌肉消耗肱三头肌皮褶厚度踝水肿 身体组成评价法 BCA 体重变化肱三头肌皮褶厚度上臂肌围尿肌酐身高指数血清白蛋白血清前白蛋白淋巴细胞总数 两种评价方法的比较 罗勇 徐卫国 陈迎春 等 SGA对COPD患者营养状况的评价 1999 营养状况的评价 46 罗勇 徐卫国 陈迎春 等 SGA对COPD患者营养状况的评价 1999 SGA相关性好 操作简易 可作为COPD的初筛评价方法 运用SGA对COPD患者营养状况的评价 1997年 53例 营养状况的评价 47 营养状态相关性研究 COPD合并营养不良的机制尚不清晰 通过研究患者的膳食情况 蛋白质 脂类代谢 呼吸功能 免疫功能 炎性介质及内分泌激素等相关指标 发现患者的营养状态与诸多因素有关 营养状状态相关性研究 48 COPD血清氨基酸谱分析 1995年17例 某些氨基酸 Leu Val Arg Gln His 在感染期时 徐卫国 邓韦吾 黄绍光 等 COPD并发感染时氨基酸代谢 1995 营养状状态相关性研究 49 徐卫国 姚迪 罗勇 等 老年COPD营养与脂类代谢的变化 2000 Comparewiththecontrols P 0 05orP 0 01 COPD患者游离脂肪酸谱分析 1997年53例 总游离脂肪酸明显下降 高度不饱和脂肪酸下降更为显著 营养状状态相关性研究 50 COPD患者游离脂肪酸谱分析AnalysisofBloodFreeFattyAcidsinCOPDpatients 1 徐卫国 姚迪 罗勇 等 中国老年学杂志 2000 20 9 11 Comparewiththecontrols P 0 05orP 0 01 Progressinrecentyears 51 COPD血脂测定值的比较 1997年53例 与正常对照组相比 血脂指标随COPD营养状况的恶化显著下降 徐卫国 姚迪 罗勇 等 老年COPD营养与脂类代谢的变化 2000 营养状状态相关性研究 52 COPD营养状态对呼吸肌力的影响 1997年31例 徐卫国 罗勇 王铁军 等 COPD营养状态与呼吸肌力相关性研究 1999 营养不良可致呼吸肌力量下降 与呼吸衰竭的发生密切相关 营养状状态相关性研究 53 不同营养状况COPD患者TNF 的测定 1997年35例 徐卫国 罗勇 吴靖川等 不同营养状况COPD患者TNF 测定及临床意义 1999 Stablestage AEstage TNF ng L Stablestage 71 3 营养状态与TNF 有关 TNF 可致病情加重及营养状态恶化 营养状状态相关性研究 54 徐卫国 罗勇 姚迪 等 AECOPD营养状态对免疫功能的影响 1999 AECOPD营养状态对免疫功能的影响 1997年53例 营养状状态相关性研究 P 0 05 P 0 01vsBandC aP 0 05 bP 0 01vsB aP 0 05 bP 0 01vsC 营养状况影响到AECOPD的细胞免疫功能 随营养不良的加重而恶化 55 徐卫国 罗勇 姚迪 等 AECOPD营养状态对免疫功能的影响 1999 AECOPD营养状态对免疫功能的影响 1997年53例 营养状状态相关性研究 营养状况影响到AECOPD的细胞免疫功能 随营养不良的加重而恶化 56 餐时血氧饱和度下降对热量摄入的影响 2004年51例 餐后SpO2下降幅度直接影响到能量摄入的效率 董欢霁 徐卫国 等 COPD患者营养与餐后低氧的关系 2006 营养状状态相关性研究 57 能量代谢的研究 营养不良的根本原因是热能消耗和摄入失衡所致 通过对静息能量消耗 REE 基础能量消耗 BEE 和食物生热效应的测定 旨在进一步探讨COPD患者能量消耗异常的机制 并为营养代谢和支持提供更有效的临床依据 能量代谢的研究 58 食物生热效应的研究 2000年23例 罗勇 杨玲 徐卫国 等 COPD患者食物生热效应的研究 2003 28 COPD患者进食2小时后的能量消耗明显增加 提示食物生热效应的显著增加 能量代谢的研究 59 不同营养状况COPD患者与对照组REE的比较 2002年33例 韩锋锋 夏韶民 罗勇 等 COPD静息能量消耗与体重指数的关系 2002 COPD患者合并营养不良时静息能量消耗 REE 绝对值不增加 能量代谢的研究 60 不同营养状况COPD与对照组REE Wt的比较 2002年33例 营养不良的COPD患者REE相对值增加 韩锋锋 夏韶民 罗勇 等 COPD静息能量消耗与体重指数的关系 2002 能量代谢的研究 61 徐卫国 罗勇 董欢霁 等 COPD患者静息能量消耗与TNF 的相关性研究 2005 COPD患者REE Wt与TNF 的相关性研究 2005年38例 COPD患者营养不良时TNF 异常增高 且与REE Wt相关 能量代谢的研究 62 营养支持的临床观察 有效的营养干预可逆转COPD预后 但是部分患者对常规的营养支持 无反应 对患者进行选择性的营养支持 如Gln Arg BCAA 被认为具有免疫增强和调理作用 为制定难制性营养不良有一定的借鉴 营养支持的临床观察 63 精氨酸 Arg 营养支持前后营养参数比较 2002年30例 徐卫国 等 精氨酸对COPD合并营养不良的免疫调理作用 2003 Withinthegroups BeforeVsafteraP 0 05 bP 0 01 Betweenthegroups afternutritionalsupportcP 0 05 COPD患者得到Arg营养支持治疗后各项营养指标得到显著改善 营养支持的临床观察 64 Gln营养支持前后COPD患者的人体测量 ItemsGlngroup n 14 Controls n 18 BeforeAfterBeforeAfterWt Kg 49 750 753 953 10IBW 82 782 784 1284 11TSF mm 6 3 1 88 7 1 6ac6 2 1 27 3 1 3Alb g L 35 435 235 536 3PAlb g L 0 15 0 040 23 0 05bc0 17 0 060 22 0 08aTRF g L 2 38 0 692 58 0 75a1 95 0 802 44 0 74aCHI 64 1173 7a70 2278 6aFM Kg 8 1 2 811 8 3 6ac9 8 6 010 9 5 4FFM Kg 43 740 542 741 9REE Kcal 1477 2401383 142a1411 2531448 187REE Wt Kcal d 31 527 6a27 729 6Withinthegroups BeforeVsafteraP 0 05 bP 0 01 Betweenthegroups afternutritionalsupportcP 0 05 1 徐卫国 罗勇 杨玲 等 中国临床营养杂志 2003 11 4 274 7 Progressinrecentyears 65 营养支持对稳定期COPD患者有效性的Meta分析Anmeta analysisoftheefficacyofnutritionalsupportinstableCOPDpatients Progressinrecentyears 66 营养支持对稳定期COPD患者有效性的Meta分析Anmeta analysisoftheefficacyofnutritionalsupportinstableCOPDpatients Progressinrecentyears 67 COPD大鼠骨骼肌泛素系统基因表达和蛋白表达显著增强提示骨骼肌蛋白降解明显增加 研究进展 韩锋锋 罗勇 徐卫国 COPD大鼠骨骼肌组织泛素系统基因及蛋白表达变化的研究 2008 3 68 体格检查问卷调查 社区人口调查 新华医院 第一人民医院 技术指导 培训 社区卫生服务中心 入选人群 肺功能检测确定COPD 宣传教育普及知识 COPD分级制定社区处方 数据处理统计分析 结论 推广应用 3个月随访一次 技术路线 69 Summary 1 COPD是常见的慢性呼吸系统疾病 合并营养不良的发病率很高 COPDisacommondiseasewithahighmorbidityofmalnutrition 营养不良使COPD患者呼吸肌力下降 免疫功能受损 Malnutritionleadstorespiratorymuscleweaknessandimpairsimmunefunction Summary 70 Summary 2 COPD患者的能量消耗高于正常人 可能与炎症介质的释放有关 Elevatedenergyexpendituremightberelatedtothereleaseofinflammatorymediators 能量代谢的异常显著影响了COPD营养支持的效果 NutritionalsupportissignificantlyhinderedbyabnormalenergymetabolisminpatientswithCOPD Summary 71 急性呼吸窘迫综合征 ARDS ARDS定义ARDS的高代谢特点ARDS的能量需要ARDS的营养治疗措施 ARDS相关的营养支持 72 ARDS定义 概念 指肺内外各种严重疾病引起的失控的全身炎症反应 导致急性 进行性呼吸衰竭病理生理特点 肺顺应性降低 肺内分流增加 通气 血流比例失调临床表现 呼吸窘迫 顽固性低氧血症 ARDS相关的营养支持 73 ARDS的高代谢特点 1 能量的总消耗大于预计值 2 蛋白分解代谢显著增加 4 胰高血糖素水平增加 3 糖皮质激素生成增加 应激反应 ARDS相关的营养支持 74 ARDS的能量需要 总的能量消耗 TEE 基础能量消耗 BEE 进食 寒战的产热活动应激反应消耗的能量TEE 应激指数 BEE 其中应激指数在1 4 2 0之间 总和 TEE ARDS相关的营养支持 75 ARDS的营养治疗措施 营养组成和支持途径合理的营养组成比例 高蛋白质 高脂肪 高碳水化和物全胃肠道外营养 TPN 应用指征 胃肠道功能紊乱 ARDS相关的营养支持 76 特殊营养素的补充谷氨酰胺精氨酸 3脂肪酸 ARDS相关的营养支持 77 小结 ARDS的病