乳腺癌保乳治疗进展PPT课件.ppt

1 乳腺癌保乳治疗进展 breastconservationtherapy BCT 2 一 乳腺癌外科发展史 乳腺癌扩大根治术 乳腺癌保乳根治术 3 二 保乳理论依据 1970 s Fisher提出乳腺癌是全身性疾病 区域淋巴结虽然具有重要的生物学免疫作用 但不是癌细胞的有效屏障 血液转移更具有临床意义 4 临床佐证 20世纪70年代 意大利的Veronesi率先开展了乳房象限切除加全乳放射治疗早期乳腺癌的米兰I试验 Fisher开展了美国外科辅助乳腺和肠癌计划 NSABP B 06试验研究肿块切除联合放疗治疗乳腺癌 2002年 这两项试验的20年随访结果为保乳手术替代根治术用于早期浸润性乳腺癌的治疗提供了强有力的佐证 5 三 手术适应症 1 病人的年龄不是决定因素 2 术前的钼靶摄片是决定病人是否适合保乳的必备条件 排除是否存在多中心性病灶 3 主要确保手术切缘阴性 乳腺癌的组织类型和腋窝淋巴结阳性不影响保乳治疗的局部控制效果 4 肿瘤大小2cm 5 病人有自身的要求和愿望 并有随访条件 6 四 手术禁忌症 绝对禁忌症 1 多原发病灶 且位于乳房不同象限 或钼靶摄片提示乳房内弥漫性微小钙化 伴有恶性特征 2 患侧乳房曾接受放射治疗 3 妊娠期 4 标本切缘阳性 经扩大切除 仍无法达到切缘阴性 7 相对禁忌症 1 乳腺同一象限的多原发肿瘤 以及原发肿瘤周围存在性质不明的钙化灶 2 肿瘤大小不是保乳治疗的绝对禁忌症 应视肿瘤大小与乳房比率而定 3 大多数放疗医师认为硬皮病 活动性系统性红斑狼疮患者不适合放疗 8 五 保乳手术的目的 1 达到肿瘤局部的有效控制 2 保留的乳房应具有美容和功能上的价值 9 六 治疗方法 原发肿瘤的切除腋淋巴结清扫术后辅助放疗化疗内分泌治疗 10 1 切口的设计 原则有利于病灶的完整切除和获得完好的切缘质量要考虑切口对乳房外观的影响 11 切口位置 切口应恰好在肿瘤的表面 这样最有利于准确把握切除的范围和标记切缘方位 在乳房上方的病灶可采用以乳头为圆心的弧形切口 位于乳房下方的病灶则多选择放射状切口 12 注意1 一般不建议切除肿瘤表面的皮肤 并妥善保留皮下脂肪组织 2 多数学者认为术中创腔不放置引流 彻底止血 由血清 纤维蛋白渗出物及血肿机化物填充残腔 以保证较好的乳房外形 13 2 原发灶的切除 切除肿瘤周围 1 0cm正常乳腺组织和基底部胸肌筋膜 术中病理证实切缘阴性 14 3 腋窝淋巴结清扫 目前大多数学者主张行腋窝淋巴结清扫 清扫范围 定位在外侧至背阔肌 上达腋静脉 内侧至胸小肌深面 即清扫至Berg腋窝淋巴结分级标准 级水平 15 然而 在NSABPB 04临床试验中已证实对临床淋巴结阴性的 期乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫并不能改善该组病例的生存率 另据报道 目前乳腺癌改良根治术术后上肢水肿的发生率6 62 随着前哨淋巴结活检技术的开展和研究 其成功率和准确率均可达95 以上 因此 一些学者提出对于前哨淋巴结活检阴性的患者可不行腋窝淋巴结清扫 使保乳手术更加合理 16 4 放疗 放疗是BCT开展的基础 术后放疗可显著降低局部复发率 17 放疗方法 主要使用的方法是传统的全乳腺外照射治疗 需要5周全乳腺照射加上1 2周的瘤床放疗 但随着放疗技术的进展 加速部分乳腺照射 APBI 技术已越来越多地应用于临床 其治疗方式包括术中放疗 近距离放疗 三维适形放射治疗 调强放疗 18 放疗时间 有报道BCT术后16周内和16周后行放疗的病人5年局部复发率分别为2 和14 说明因为先行化疗而使放疗延迟会增加局部复发率 19 5 化疗和内分泌治疗 根据肿瘤分期 复发危险因素和激素受体情况选择治疗方案 20 七 疗效 保乳术后局部复发原因及影响预后的相关因素一直为临床所关注 术后复发和转移也是影响患者对手术接受程度和医生对手术安全性认识的重要因素 21 保乳术后局部复发率在5 15 之间 目前认为可能与以下因素有关 1 切缘 2 肿瘤大小和腋窝淋巴结转移数量 3 年龄 4 手术操作和术后综合治疗 另外 BCT的局部复发率还与患者的肿瘤组织广泛的导管内癌成分 肿瘤分级 孕激素和雌激素受体 病理分型等因素有关 22 八 局部复发后的治疗 目前局部复发的补救治疗有改良根治术 再次保乳手术 放疗 化疗及内分泌治疗等 局部复发患者行补救性乳房切除术是必要的 术后仍有较好的预后 补救治疗的5年生存率为60 80 23 乳腺外科的发展趋势强调注重生活质量的保守治疗模式 注重保证疾病治疗前提下的美容维护 强调手术方式改良和乳房