五岁及以下儿童哮喘.ppt

5岁及以下儿童哮喘 第一部分 PeterSpringmann 儿科医师 变态反应学家 1 6年的医学生活5年的儿科医师7年的变态反应学家 包括5年的儿科医师 28年在自己的门诊接诊哮喘和变态反应疾病的患者北德儿科变态反应学会会员 我的儿科生涯 2 5岁及以下儿童哮喘 哮喘在 5岁儿童中是很常见的疾病在确诊 特别是在疾病早期 病程评估及预后都存在很多问题 3 哮喘在婴幼儿中常用的代名词 慢性支气管炎 Chronicbronchitis 阻塞性支气管炎 Obstructivebronchitis 慢性阻塞性支气管炎 Chronicobstructivebronchitis 呼吸困难综合征 Obstructivesyndrome 偶发呼吸困难 Obstructiveepisodes 哮鸣 Wheezing 哮鸣性支气管炎 Wheezingbronchitis 喘息性支气管炎 Asthmaticbronchitis 4 小儿哮喘的患病率 1岁以内 30 2岁以内 50 55 5岁以内 80 5 哮喘在五岁以内儿童最常见多数患儿在入学后哮喘疾病消失 儿童哮喘自然病程 5岁 60 的学龄前哮喘患儿到入学年龄后哮喘消失 小儿哮喘的患病率 Practall 2008 Allergy 6 在幼童期 哮喘有一种特殊的类型 其特征为到学龄期后疾病会消失 婴儿期到学龄期哮喘的自然病程 7 儿童期过敏性哮喘和非过敏性哮喘的病程 8 学龄期持续哮喘幼童哮喘的特征 特异性表现 湿疹 过敏性鼻炎 结膜炎 食物过敏 嗜酸粒细胞增多IgE高早期对食物变应原和吸入变应原的敏感性强症状严重机体高反应性父母有哮喘病史 9 5岁以下儿童哮喘的表现 哮喘的临床分类是按年龄和疾病的严重程度而分指南对不同类型的哮喘的预后及治疗策略提供方向临床表型 GINAguidelines2007 短暂早发的喘鸣持续早发喘鸣 3岁 迟发喘鸣或哮喘 10 表型分类 Practall Practall是一个用药评议小组 领导我们以及欧洲哮喘专家 欧美哮喘和免疫学联合学会 5岁以下儿童哮喘临床表现类型 间歇喘鸣 GINA中间歇早发喘鸣 非特异性喘鸣 GINAZ中持续早发喘鸣 3岁 持续哮喘 GINA中迟发喘鸣或哮喘 严重间歇喘鸣 新发现的表型 罕见 急性发作 间隔时间短 遗传特质 Diagnosisandtreatmentofasthmainchildhood aPRACTALLconsensusreport Allergy2008 63 5 34 11 间歇早发喘鸣表现 婴儿期发病早产儿父母吸烟3岁前病情重预后好明确和专门的评估不能进行到症状消失 12 持续早发喘鸣表现 多数也在婴儿期发病病毒感染后喘鸣复发无哮喘家族史和其他过敏症状 过敏反应阴性与病毒感染有关 主要为鼻病毒属和呼吸合胞病毒 许多患者持续到12岁 13 迟发喘鸣或哮喘表现 从儿童期持续到成年有遗传过敏背景 有家族史父母患有哮喘变态反应可诊断 14 关于哮喘一致的意见 婴儿 0 2岁 严重表现为持续哮喘症状 不论是否前3个月中1周内是否有喘鸣发作 都可确诊哮喘复发分为严重或轻度 根据持续时间 几天或几周 和频率 很少或几次 是否需要住院进行系统的糖皮质激素治疗 15 对哮喘的高度共识 学龄前儿童 3 5岁 后面几年哮喘仍然持续 如果感冒后无哮喘症状 则可诊断为病毒引起的哮喘如果有家族史或者病态反应阳性或有其他过敏表现 可能为过敏性哮喘无确切过敏原的话 可归为非变应性哮喘 以后或许有过敏原 有一种特殊的表型为由运动而诱发 16 有症状期间是否会完全缓解 17 哮喘预测指标 3岁前有喘鸣伴主要标准或次要标准 主要标准 次要标准 医生诊断有过敏性鼻炎哮喘与感冒无关嗜酸性粒细胞 4 父母亲有哮喘史医生诊断有特应性皮炎 又称为遗传过敏性皮炎 Castro Rodriguezetal AmJRespirCritCareMed 2000 162 1403 1406 18 小年龄儿童高度提示哮喘的症状 喘鸣频繁发作 1个月多于1次 咳嗽 特别是夜间加重 无病毒感染情况下 哮喘无季节变换性喘息 过敏性家族史 其它过敏性疾病史3岁后症状仍然持续 GINA2007 19 5岁儿童诊断哮喘的困难 免疫致敏作用不完全哮喘使气道更加狭窄不合作 呼吸流量测定 最大呼气流量测定 对组胺 运动或甘露醇激发道德气道反应性 20 呼吸流量测定 尽可能用力和快速地呼气进行肺功能动态试验 描绘流量 容积曲线 在专门儿科人员的强化训练下 60 90 的3岁 岁的儿童可学会测定动作 但需工作人员的详细讲解气道阻力测定 平静呼吸时测定呼气阻力 5岁及以下儿童的肺功能测定 单阻断技术强迫振荡技术脉冲振荡法 无统一的模式 个体化评估 21 肺功能测定管理 要求患者合作 5 6岁以下比较困难 需要一个了解儿童需求的技术人员多实践安静的环境 决定成功的条件 22 要求患者最大程度深呼吸 短暂停留 尽力呼气至少3秒吹灭所有生日蜡烛 肺功能测定管理 23 头部和躯干直立 坐着或站着 准备工作 测试的要求 解释测试 用力呼气 示教练习制定目标 接受辅导 24 辅导在测试中或许最重要深吸气 快速吹出 直至最大程度吹尽再深吸气 动作完成技术人员必须经过针对儿童的专门训练小于6岁的儿童要安排30分钟的训练幼儿可以做20次试验 3次正规的 来描绘评估曲线评估结果要可见 方便 测试中的辅导 25 26 呼气中NO水平与哮喘病人气道粘膜炎症 高反应性相关NO水平低 可逐渐减少ICS的用量学龄前儿童进行NO测定是非常困难的 持续呼气时间要10秒 昂贵 1种新的类似物 可以代替 比较便宜 呼气NO水平测定 27 痰液中嗜酸性粒细胞水平高 提示过敏性粘膜炎症可帮助鉴别儿童期哮喘 但在此年龄收集痰液难度大 痰液中嗜酸性粒细胞 28 哮喘的决定因素 危险因素 主要由遗传决定 但有很大异质性 也有其他因素 环境 生活方式 有支持的流行病学研究 德国 1990年前对具有相同的遗传背景的东西部人群研究结果中国 2004年对具有相同的遗传模式的儿童哮喘患病率进行比较 香港喘鸣患病率和特异性最高 5 8 41 2 北京次之 3 8 23 9 三为广州3 4 30 8 香港的 西方生活方式 较其他城市更早 29 去年不同国家13 14岁哮喘儿童的患病率与1年喘鸣发作 4次儿童患病率的比较 平均水平 30 欧洲变态反应性疾病患病率增加 不同的研究结果 0 1960 2 4 6 8 10 12 1970 1980 1990 1 2 3 4 5 6 8 9 11 1Smith 1976 2Haahtela 1990 3Whincup 1993 4Varonier 1984 5Burr 1989 6Burney 1990 7Anderson 1994 8TunondeLara 1995 9TunondeLara 1995 10Skjonsberg 1995 11Nystad 1997 7 10 患病率 31 潜在的危险因素 宿主因素 1MasoliM etal TheGlobalBurdenofAsthma ExecutiveSummaryoftheGINADisseminationCommitteeReport Allergy2004 59 469 78 环境因素 遗传易感性特应性气道高反应性 室内过敏原室外过敏原职业性致敏物吸烟空气污染 呼吸道感染社会经济状况家系大小饮食和药物肥胖 性别种族 32 环境危险因素诱发咳嗽或哮喘 变应原和吸烟 最重要 变应原现在认为可以预防吸烟 被动吸烟会刺激气道炎症 特别是幼儿 母亲怀孕时吸烟会引起早产以及婴儿肺发育不良而增加患哮喘的危险 33 环境因素 室内空气污染 明火和油烟 室外空气污染 工业污染和交通污染 引起具有遗传易感性的儿童气道炎症 主要通过避免呼吸道感染而减少咳嗽和哮喘频率 34 诊断 病史体格检查变应原检测其他检测 X线 呼气NO 嗜酸粒细胞计数 肺功能 气道高反应性检测支气管扩张剂效应鉴别诊断和共病 35 病史主要包括 诊断 病史 家族史 阳性过敏性家族史 特别是哮喘 喘鸣的发作频率与严重度 喘鸣应经医师证实 夜间咳嗽的发作频率与严重度运动诱发症状感冒症状持续时间遗传过敏史潜在的过敏原和污染物 36 所有儿童应询问是否 Practall 2008 病史 喘鸣 咳嗽特殊的刺激因素 被动吸烟 宠物 潮湿环境 室内霉菌 呼吸道感染 冷空气 过度体力活动 哭笑后咳嗽 睡眠模式改变 易醒 夜间咳嗽 呼吸暂停 去年哮喘加重鼻部症状 流涕 鼻痒 喷嚏 鼻塞 37 病史 2岁婴儿应询问是否 呼吸粗糙咳嗽引发呕吐缩头喂养困难呼吸频率改变 Practall2008 38 病史 2岁儿童应询问是否 呼吸急促 白天或晚上 与同龄儿相比易疲劳或活动减少主诉感觉不舒服在学校表现差或走神特殊的引发因素 体育活动 运动 活动 Practall2008 39 特异性表现 体格检查 特应性湿疹易激惹持续鼻塞清涕喷嚏鼻粘膜水肿 听诊 40 变应性试验 凡是有长期咳嗽 喘鸣 哮喘和结膜炎的儿童 不论是否有家族遗传性过敏病史或可疑的过敏症状均应进行变应性试验检测变应性试验阴性而有喘鸣症的儿童 由于在幼儿时期表现特殊的动态性过敏 应经常重复进行变应性试验检测 例如每隔1 2年检测一次 变应性试验检测阳性且呈持续进行加重的哮喘患者 除了尽量避免接触变应原和给予适当的内科治疗外 也应重复行变应性试验 41 喘鸣的鉴别诊断 哮喘气道先天性异常 血管环 气管 支气管阻塞 纵隔肿瘤等支气管及肺的发育异常 囊性纤维化病胃食管的返流误吸异物误吸心力衰竭鼻窦炎和过敏性鼻炎细支气管炎百日咳肺结核免疫系统紊乱 42 哮喘管理 哮喘管理包括 避免接触危险因子哮喘类型的诊断严重度分级适当的药物治疗患儿 父母 辅导人员的教育计划监测可选择的患儿 4 5岁 43 5岁以下哮喘儿童的药物疗法 基础药物和成人一样 缓解药物 吸入短效 2受体激动剂 沙丁胺醇 抗胆碱能药物 异丙托溴胺 控制药物 肾上腺皮质激素 ICS 抑制白三烯药物 LTRA 缓释茶碱和长效 2受体激动剂 LABA 色甘酸钠 去年起因效果差很少使用 婴儿用多 44 婴儿期 0 2岁 的药物疗法 是在早产儿尤其多见 病情严重伴呼吸困难 氧饱和度降低 气道高反应性持续到学龄期被动免疫是合理的 花费极其昂贵 呼吸道合胞体病毒相关的喘鸣 急性细支气管炎 治疗 ICS和LTRA无效口服皮质激素1周可能有效SABA 沙丁胺醇 联合口服类固醇 泼尼松龙2mg kg 更有效 GoebelJetal 2000 ClinicalPediatrics39 213 220 45 婴儿期的药物疗法 对有喘鸣婴儿是否为哮喘患者这个问题很困难 全球哮喘防治创议 GINA 推荐通过短效支气管扩张剂ICS来确诊哮喘 治疗期临床症状改善和停药后症状恶化支持哮喘诊断 存在的问题是 全球哮喘防治创议 GINA 指导方针中 婴儿和2 5岁的小儿之间以及病毒诱导和遗传性的哮喘处理方法并无差别 GoebelJetal 2000 ClinicalPediatrics39 213 220 46 婴儿期的药物疗法 在过去的6个月中如果有记录发生过3次以上的可逆性支气管梗阻 考虑诊断为哮喘 婴儿期喘鸣大多是间歇性的和病毒相关性的 表现为非过敏性哮喘 根据病因学在开始治疗时使用短效支气管扩张剂是适宜的 婴幼儿用雾化器吸入NaCl比用计量吸入器和储雾灌吸入更有效 此外异丙托铵可能有增效效果如果治疗无效 1 2周 提示应行下一个治疗计划 GoebelJetal 2000 ClinicalPediatrics39 213 220 47 婴儿哮喘药物疗法 如果GZBA没有效果或者哮喘频繁发作 持续时间长症状 重 加控制性药物怀疑是由病毒感染引起的 一线药物 抑制白三烯药物 孟鲁斯特4mg 长期或短期治疗如果无效加糖皮质激素吸入剂 200mg等剂量的布地奈德 升级治疗 参考2 5岁方案 怀疑是由特异性反应或严重疾病引起 或抑制白三烯药物效果无效时 一线药物 糖皮质激素吸入剂 200mg等剂量的布地奈德 如果无效增加糖皮质激素吸入剂剂量或加抑制白三烯药物升级治疗 参考2 5岁方案 哮喘急性发作或频复发时口服类固醇3 5天 48 5岁以下儿童药物疗法的评价 婴儿以及2 5岁儿童多数不用长期药物治疗 因哮喘的病因和再塑作用不被长期药物疗法所抑制治疗目标为控制哮喘症状和改善生活质量减少药物不良反应 婴儿期周期性停药哮喘复发可以尝试新的治疗方案只有哮喘经常反复或持续时才考虑长期药物疗法 49 上文结论为 难治性哮喘儿童的网状基底膜加厚 成人哮喘患者也有类似的改变 另外 他们发现这与年龄 症状持续时间以及肺功能 并发嗜酸粒细胞气道炎症无关联 50 学龄前儿童长期吸入糖皮质激素会增加哮喘的风险 3岁儿童长期吸入糖皮质激素的哮喘预测指标阳性结果多于前2年给与药物治疗随后1年停药的3岁儿童 随机 对照组使用安慰剂 糖皮质激素治疗期间上述结果有显著性差别 停药后2组间临床评分和肺功能无显著性差别 GuilbertT NEnglJMed 2006 354 19 1985 97 51 学龄前哮喘患儿是否应该给予吸入皮质激素治疗 在有症状的婴儿没有嗜酸性炎症和气道重构 但在有严重喘鸣的3岁患儿出现嗜酸性炎症和气道重构炎症反应细胞是中性粒细胞LTRA和SABA为治疗性选择 ICS作为预防性用药对于慢性间断性症状患者可能有效 但经过一个稳定期后疗效会下降无论皮质激素还是其他类药物都无法改变学龄前哮喘的预后 SaglaniS SeminRespirCritCareMed2007 28 272 285 52 药物疗法评价 GuilbertT NEnglJMed 2006 354 19 1985 97 哮喘改善 继续治疗一段时间 哮喘消失 停药 哮喘复发 继续药物治疗 哮喘加重 药物升级 没有效果 继续升级加药 没有效果 评价 检查诊断 改善 继续药物治疗 尝试谨慎缓慢 继续药物治疗 降级治疗 53 3 5岁儿童的哮喘治疗 首选糖皮质激素吸入剂 ICS 布地奈德 2x100 200 或氟替卡松 2x50 125 定量吸入装置SABA 非长效疗法 1 2喷每4hLTRA单一疗法 怀疑