传出神经药物ppt课件.ppt

项目二 传出神经系统药物 1 注 蓝色 胆碱能神经红色 去甲肾上腺素能神经实线 节前纤维虚线 节后纤维 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 传出神经药物的临床应用 抗休克1 过敏性休克 2 心源性休克 3 感染性休克 4 神经性休克胃肠解痉药眼科用药1 青光眼用药 2 虹膜炎用药 3 调节视疲劳用药其他 13 任务一作用于胆碱能神经的药物 14 拟胆碱药物的定义 是一类作用与胆碱能神经递质Ach作用相似的药物分类 详 分为胆碱受体激动药和胆碱酯酶抑制药两类 拟胆碱药物概述 15 16 病例 李某 男 27岁 因眼睑下垂 腿部肌肉无力而就诊 经相关检查诊断为重症肌无力 处方如下 分析是否为合理用药 为什么 Rp 甲硫酸新斯的明1mg 60支用法 2mg 次肌内注射3次 d 17 可逆性抗胆碱酯酶药 新斯的明 neostigmine 普鲁斯的明 图6 3新斯的明临床常用剂型 18 药动学特点 本药化学结构中含有季铵基团 故口服吸收少而不规则 口服剂量比皮下注射量大10倍以上 不易通过血脑屏障 对中枢影响较小口服后0 5h起效 作用维持2 3h 注射后5 15min起效 作用可维持0 5 1h 19 作用与用途 兴奋骨骼肌 治疗重症肌无力1 非紧急情况可口服 病情较重可肌内注射 1mg 次 极量5mg d 也可将本药0 5mg加入5 葡萄糖500ml中静滴 2 机制为 抑制神经 肌肉接头处的ChE 使Ach聚集 直接激动运动终板上的N2受体 促进运动神经末梢释放Ach 20 重症肌无力患者用新斯的明前后比较 21 22 本药副作用较小 但过量可产生恶心 呕吐 腹痛 心动过缓 肌肉颤动等 严重者可可因骨骼肌终板Ach堆积过多 使骨骼肌由兴奋转入抑制而出现肌无力症状加重现象 引起呼吸肌麻痹 称为 胆碱能危象 可用M受体阻断药阿托品对抗有肠梗阻 支气管哮喘患者禁用 不良反应 23 药物相互作用 抗胆碱酯酶药可减慢酯类局麻药及肌松药琥珀胆碱的代谢灭活 导致后二者出现毒性反应 氨基苷抗生素 多黏菌素 利多卡因等药物可阻滞神经肌肉接头 使骨骼肌张力减弱 导致抗胆碱酯酶药作用降低 24 思考题 按照下列处方用药可治疗哪些病症 禁用于哪些患者 为什么 Rp溴新斯的明片15mg 10用法 15mg 次 3次 d 25 任务二作用于肾上腺素能神经的药物 26 拟肾上腺素药 肾上腺素受体激动药 是一类通过直接激动肾上腺素受体或促进肾上腺素能神经末梢释放递质 发挥与肾上腺素相似作用的药物肾上腺素 去甲肾上腺素 异丙肾上腺素等具有 苯乙胺结构 故又称为苯乙胺类或儿茶酚胺类 概述 27 肾上腺素受体激动药的结构与分类 28 任务引导 患者王某 男 36岁 因从高处坠落致足部外伤 在医院处理后进行抗感染治疗 患者既往健康且无药物过敏史 给予以青霉素皮试约2分钟后 患者出现胸闷 呼吸困难 面色苍白 大汗淋漓 声音嘶哑 随即昏迷 口唇青紫 测血压0 30mmHg 心率50次 分 抢救措施 上臂三角肌皮下注射0 1 肾上腺素1ml 并给予高流量吸氧 尼可刹米0 35g 异丙嗪50mg分别肌肉注射 地塞米松10mg加入50 GS20ml静注 生脉注射液50ml加入10 GS250ml静滴 针刺人中穴 十宣穴等 10分钟后患者苏醒 紫绀消失 血压80 50mmHg 30分钟后 患者面色转红 神志清楚 语言清晰 血压100 60mmHg 心率72次 分 其他不适均消失 29 30 肾上腺素 adrenaline Adr 内源性AD是肾上腺髓质分泌的激素 药用AD可从家畜 牛 羊等 的肾上腺提取或人工合成 性质不稳定 遇光易分解 在中性尤其是碱性溶液中迅速氧化为红色或棕色而失效 在酸性溶液中相对稳定 31 药动学特点 吸收 口服易被碱性肠液和肝脏破坏 吸收少 皮下注射可使缩血管作用维持1小时左右 代谢 灭活AD和NA的酶主要有COMT 线粒体外侧 和MAO 胞质液 肝脏是代谢其的主要脏器 排泄 肾脏排泄为主 32 药理作用 33 1 心脏作用 1收缩 传导 心率 心输出量 药理作用 激动 和 受体 强心药 治疗量心肌耗氧增加心肌缺血大剂量心律失常诱发室颤 34 2 对血管及血压的影响 肾上腺素对血压的双相作用 药理作用 重点 双相作用发生的原因 双相作用的特点 35 药理作用 表 肾上腺素对血管及血压的影响 36 肾上腺素对血管的作用 37 肾上腺素升压的翻转作用 受体阻断剂所致低血压能否用肾上腺素解救 为什么 药理作用 2 对血管及血压的影响 难点 38 3 作用支气管平滑肌 激动支气管平滑肌 2受体 舒张支气管 抑制肥大细胞释放过敏物质 激动支气管粘膜血管 1受体 消除黏膜血管水肿和渗出 AD 药理作用 39 4 其他作用 AD 药理作用 代谢 促进脂肪和肝糖原分解 血糖升高 中枢神经系统 大剂量时可出现中枢兴奋症状 40 临床应用 AD 41 临床应用 1 过敏性休克 首选 AD 肾上腺素能否用于其他类型休克 42 可同时给予心脏复苏三联针 肾上腺素 利多卡因 阿托品 也可在电击除颤时给予肾上腺素 临床应用 2 用于心脏骤停的抢救 AD 适应证 溺水 药物中毒 电休克 麻醉药过量 心脏传导阻滞 需进行有效的心脏骤停抢救如人工呼吸和心脏按压等 43 教学扩展 心脏骤停急救的ABC法 B 人工呼吸 Breath 临床应用 A 畅通气道 Airway C 人工循环 Circulation 44 平喘机制为 激动 2受体 舒张支气管平滑肌 抑制肥大细胞释放过敏物质 收缩支气管粘膜血管 降低毛细血管的通透性 消除黏膜水肿和渗出 3 控制支气管哮喘的急性发作 临床应用 皮下或肌内注射数分钟起效 AD 45 4 与局麻药配伍 临床应用 AD 46 鼻黏膜出血 临床应用 AD 5 局部止血 齿龈出血 47 不良反应 头痛心悸烦躁 血压升高甚至脑出血 心律失常心室纤颤 高血压脑动脉硬化器质性心脏病糖尿病甲亢 禁忌证 48 49 课堂练习 患者 女 7岁 因腹泻2d 肌内注射庆大霉素4万U 5min后患者突然出现呼吸急促 面色苍白 口唇发绀 四肢湿冷 神志不清 急送急救室抢救 查体 呼吸困难不规则 脉搏微弱 血压60 40mmHg 心音低钝 心律不齐 诊断 庆大霉素致过敏性休克 问题 1 你所学过的药物中哪个药物可首选用于上述患者的抢救 为什么 2 为加强合维持疗效 还可加用哪些药物 50 51 52 53 课堂练习 患者 男性 20岁 因感染性休克入院治疗 在应用去甲肾上腺素后发现尿量越来越少 已降至25ml h以下 此时医生调整方案 换用多巴胺 为什么 患者 女性 20岁 在静滴去甲肾上腺素治疗神经性休克时 发现给药部位出现皮肤苍白 皮温下降 疼痛的原因是什么 此时除更换注射部位 热敷外还可给予何种药物局部封闭治疗 54 多巴胺 机制 DA除直接激动多巴胺受体 和 受体外 还有促进NA释放的作用 作用 1 小剂量DA主要激动多巴胺受体 使血管舒张 特别是肾 肠系膜和冠状血管2 中等剂量可同时激动心脏 1受体 使心脏兴奋 但对心率的影响不如AD和异丙肾上腺素 较少引起心律失常 故收缩压升高 舒张压不变或略有增加 脉压差增大3 大剂量时激动 受体 使血管收缩 收缩压及舒张压均升高 55 临床应用 DA是目前治疗休克最常用的药物 其优点为 明显增加重要器官的血流量 增加尿量 改善肾功能 不易引起心律失常 DA适用于感染性 心源性及出血性休克等 特别对心肌收缩力减弱 尿量减少的休克效果好 用药时应注意补足血容量与利尿药合用治疗急性肾衰竭 56 不良反应 一般较轻 偶见恶心 呕吐 头痛 用量过大或静脉滴注太快可出现心动过速 心律失常和肾血管收缩引起的肾功能下降等 一旦发生 应减慢滴速或停药 反应可消失 必要时可用酚妥拉明拮抗 长时间滴注可出现手足疼痛或发冷 甚至局部坏死 57 麻黄碱 58 药理作用与机制 为 肾上腺素受体激动药 与AD比较 本药的特点是 性质稳定 可口服 中枢兴奋作用较显著 收缩血管 升高血压和松弛支气管平滑肌作用较AD弱而持久 对代谢的影响很微弱 连续使用可发生快速耐受性 59 临床应用 注射可作为局麻的辅助用药以预防和治疗低血压 鼻炎出现鼻塞时 消除鼻黏膜充血和肿胀 用于防治轻度支气管 也常与止咳祛痰药配成复方用于痉挛性咳嗽 缓解荨麻疹和血管神经性水肿等过敏反应的皮肤黏膜症状 60 不良反应 剂量过大或敏感者可引起震颤 焦虑 失眠 心悸和血压升高 为了避免失眠 不宜在晚饭后服用 连续滴鼻过久可产生反跳性鼻黏膜充血 由于本药可从乳汁分泌 授乳妇不宜应用 本药禁用于高血压 冠心病及甲状腺功能亢进患者 61 案例分析 患者 男性 20岁 因感染性休克入院治疗 在应用去甲肾上腺素后发现尿量越来越少 已降至25ml h以下 此时医生调整方案 换用多巴胺 为什么 患者 女性 20岁 在静滴去甲肾上腺素治疗神经性休克时 发现给药部位出现皮肤苍白 皮温下降 疼痛的原因是什么 此时除更换注射部位 热敷外还可给予何种药物局部封闭治疗 62 间羟胺 性质稳定 可肌内注射主要激动 受体和促进递质释放作用较NA弱 维持时间较长对心率影响不明显甚至变慢 对肾血管作用较弱是NA的良好代替品 63 去氧肾上腺素和甲氧明 选择性激动 受体 作用维持时间长血管收缩 肾血管 心率减慢可用于眼科 青光眼 眼底检查 及阵发性室上性心动过速一般不用于休克 64 酚妥拉明 phentolamine 妥拉唑啉 tolazoline 酚妥拉明和妥拉唑啉均可与 受体结合 但较为疏松 维持时间较短 对 1 2受体选择性差 可被大剂量激动药竞争拮抗 故称为竞争性阻断 受体 65 药理作用 66 其他作用 酚妥拉明尚有拟胆碱作用 可使胃肠平滑肌兴奋 增强胃肠蠕动 还有组胺样作用 可使胃酸分泌增多 妥拉唑啉可增加唾液腺 汗腺分泌 67 临床应用 68 2 治疗组织缺血坏死 因静脉滴注NA过量或外漏引起的皮肤苍白和剧烈疼痛 可用酚妥拉明10mg或妥拉唑啉25 溶于10 20ml生理盐水中作局部浸润注射 以防止局部组织坏死 也可用于AD等拟交感胺类药物过量所致高血压 69 3 抗休克 用于感染性 心源性和神经源性休克的治疗 但应补足血容量 否则可使血压降低 目前主张酚妥拉明与NA合用 以对抗NA的 受体缩血管作用 保留其 受体加强心肌收缩力作用 70 4 诊治嗜铬细胞瘤 本品可选择性阻断AD的 受体效应 使AD升压效应翻转为降压 从而使血压明显下降 故可用于嗜铬细胞瘤的辅助诊断和此种病人骤发高血压危象的治疗及嗜铬细胞瘤手术前准备 71 5 治疗充血性心力衰竭和急性心肌梗死 酚妥拉明可扩张血管 降低心脏前后负荷 并可加强心肌收缩力 增加心排出量 有利于纠正心衰 同时酚妥拉明能增加冠状动脉血流量 缩小心室容积 有助于降低心肌耗氧量 缩小心肌梗死的范围 72 不良反应 胃肠反应有恶心 呕吐 腹痛 腹泻等 胃酸过多可诱发溃疡病 心血管反应静脉给药可引起心动过速 心律失常 心绞痛 直立性低血压等现象 应于注射后让病人静卧30分钟 以防发生体位性低血压 胃炎 胃及十二指肠溃疡病 冠心病 严重动脉粥样硬化 心肌梗死 低血压患者慎用或禁用 73 课堂练习 问题 使用 受体阻断药后 再用肾上腺素 去甲肾上腺素 异丙肾上腺素 是否均可引起血压 翻转 现象 为什么 74 75 76 药理作用 77 2 内在拟交感活性有些 受体阻断药如吲哚洛尔与 受体结合后 既能阻断 受体 又有较弱的激动 受体的作用 即为内在拟交感活性 由于激动 受体的作用弱 常被 受体阻断效应所掩盖 不易表现出来 具有内在拟交感活性的药物 其对心脏的抑制作用和对支气管平滑肌的收缩作用较弱 3 膜稳定作用某些 受体阻断药如普萘洛尔能降低细胞膜对Na 的通透性 从而稳定神经细胞膜和心肌细胞膜 产生局麻作用和奎尼丁样作用 称为膜稳定作用这一作用与其治疗作用无关 因为普萘洛尔的膜稳定作用所需的血药浓度比 受体阻断作用所需的血药浓度高30 100倍 临床常用量不会出现膜稳定作用 另外无膜稳定作用的 受体阻断药依然具有抗心律失常作用