体循术后护士PPT课件.ppt

体外循环下心脏手术的管理 1 主要内容 体外循环概述体外循环基本概念体外循环基本原理体外循环基本方法体外循环的设备装置体外循环对机体的影响体外循环术后常见并发症体外循环下心脏手术的护理 2 一体外循环概述 3 一 体外循环基本概念 4 5 体外循环的概念 将人体内的静脉血 经导管引出或抽吸到体外 经过氧合后使静脉血转变为动脉血 然后再经导管将其输入到人的动脉系统内 完成血液循环 这种人的血液不经过心和肺而在体外进行气体交换和循环的方法 称为体外循环 6 二 体外循环的基本原理 人工心脏 7 三 体外循环基本方法 常温 不停跳常温 停跳浅低温 停跳低温 停跳深低温 低流量 停循环深低温 停循环 脑灌注上 下分别灌注 8 四 体外循环的设备装置 9 血泵 是体外循环的动力部分 主要作用 代替心室的搏出功能和术中失血的回吸 用于心脏停搏液的灌注 氧合器 将进入的静脉血中的二氧化碳排除 使氧分压升高而成为动脉血的一种人工装置 可在心肺循环阻断后替代人体肺的功能 体外循环的插管动脉插管 常规采用升主动脉插管 静脉插管 常规采用经右房耳和右心房壁分别插入上 下腔静脉管 体外循环的设备装置 10 体外循环的管道最基本的包括动脉灌注管 静脉引流管 泵管 排气管 给氧管 连接管等 管道应以安全 简单为原则 血液回收系统吸引术中失血重回循环系统 避免循环血量迅速大量减少而使心肺转流难以长时间维持 是体外循环中必不可少的辅助装置之一 血液过滤系统过滤掉血液中的微小栓子 防止微栓塞 体外循环的设备装置 11 热交换系统 用于血流降温 变温器 直接与血液接触而执行变温功能变温水箱 为变温器提供冷 热水源 体外循环的设备装置 12 体外循环的设备装置 监测系统心电图动脉血压脉搏血氧饱和度血流动力学指标 中心静脉压 左房压 肺动脉压 肺动脉楔压 心排血量 外周血管阻力 肺循环阻力等体温尿量血气及电解质激活全血凝固时间 ACT70 120S INR 1 5 2 2 13 五 体外循环对机体的影响 14 体外循环对机体的影响 体外循环为非生理状态 对机体构成了一个异常强大的刺激 激发机体释放大量炎性介质 血液恒流 血液稀释 体外氧合 低温 心脏停止跳动 手术本身的创伤 1 15 体外循环可导致心脏出现不同程度的水肿 严重者可导致心肌收缩力减低 舒张功能减退 产生的炎性介质可直接损伤心脏 心脏缺血 再灌注损伤 手术对心脏结构和功能的改变 体外循环对机体的影响 2 16 体外循环过程中 机体由搏动性血流改变成为近乎恒流状态 对一些敏感器官会有一定影响 心脏手术后心脏结构和血流动力学的瞬间改变与心血管系统的缓慢适应过程的矛盾 先心病术后体循环和肺循环血液流量重新分布 体外循环对机体的影响 3 17 二体外循环术后常见并发症 心律失常低心排出量综合征急性呼吸功能衰竭出血急性肾功能衰竭神经系统功能障碍感染 18 体外循环后心律失常 炎性介质可直接损伤心肌 心脏缺血 再灌注损伤 手术对心脏结构和功能的改变 水电解质平衡紊乱 并发症1 各种心律失常很多见 19 体外循环后急性呼吸功能衰竭 低氧血症 PO2 60mmHg 或伴高碳酸血症 PCO2 50mmHg 呼吸困难紫绀循环系统症状精神神经症状消化和泌尿系统症状 并发症2 20 体外循环后低心排综合征 成人心排血指数下降至3L min m2 以下时 出现重要脏器灌注不足 周围血管收缩 血压下降 尿量减少等现象 称为低心排综合征 并发症3 21 体外循环后出血 体外循环后合并出血并不少见 但如果处理及时 得当 往往对病人损害不大 并发症4 22 体外循环后急性肾功能衰竭 水电解质紊乱 酸碱平衡失调 氮质血症 常伴有少尿 无尿和尿比重降低 血清尿素氮和肌酐浓度升高 并发症5 23 体外循环后脑部并发症 临床表现依病灶的部位 性质和病变程度不同而不同 主要有 意识的改变 感觉及运动功能异常 病理反射阳性 并发症6 出血气栓血栓 24 体外循环的意义和面临的挑战 为心脏外科手术提供了一个相对无血和静止的手术视野近年来 体外循环在理论 实践 材料等方面都发生了巨大的变化微创手术 特别是非体外循环搭桥手术的开展 使体外循环在本世纪将面临更严峻的考验 但非体外循环心脏手术只是心脏手术中的一小部分如何减少体外循环的并发症 减轻异物表面所致的炎性反应 是研究的热点 25 三体外循环下心脏手术的护理 26 护理宗旨 监测 发现术后各种并发症并及时处理 保证各器官 系统的正常生理功能根据不同病种 不同年龄病人的病理生理心理特点 提供具有针对性的个体化护理保持病人术后的心理健康帮助病人掌握预防保健知识 做到主动寻求健康并维持健康 27 协助病人完成各种检查项目 在病房完成 术前宣教 自理模式训练和访视 术前常规准备工作 一 术前准备 28 术前常规准备 1 床的准备2 吸痰盘 NS500ml 吸痰管数根3 心电监护 1 心电导线1根 2 压力导线2根 3 氧饱和度导线1根 4 体温导线1根 5 袖带1根4 呼吸机准备 呼吸机做好检测 处于备用状态 29 术前常规准备 5 其他用物准备 胃管 胃肠减压器 绑口带 约束带 电极片 吸氧瓶 吸氧管 面罩 简易呼吸器 加压面罩 吸痰器 注射泵 输液分装袋 石蜡油 记录单 注射器 6 药物准备 肝素 地塞米松 鱼精蛋白 氯化钾 速尿 极化液 止血药 维生素K1 葡萄糖酸钙 止血敏 邦亭 30 二 呼吸机参数设定 1 氧浓度 首先调节80 5分钟后查血气根据结果调节到40 50 2 模式 VCV SIMV3 呼吸频率 成人12 16次 分 儿童16 20次 分 婴幼儿20 30次 分 潮气量 6 8ml kgPeep 成人0 5cmh2O 儿童0 3cmh2OPSV10cmh2O 31 三 接病人程序 1连接呼吸机 接脉搏血氧饱和度监测仪 及时观察波形及数据 2接换能器迅速调整出CVP及IBP波形并校零 观察波形是否一致 接无创血压与有创血压进行比较 目的 排除误差 寻找原因 判断有创是否准确3连接心电监护仪 观察心率 心律 约束 32 三 接病人程序 4接液体和各种泵药 注意各种泵的参数 液体量 5用药采血气 止血药加入极化液 一般换瓣病人不提倡用VK1 6理清各种管道保持通畅 A V管道 尿管 引流管 起搏器 有起搏器的严格交接班 33 三 接病人程序 7听两肺呼吸音 观察呼吸机潮气量与预设的是否一致 观察病人胸廓运动是否正常 测量气管插管深度 个人建议最好是测量外露长度 并妥善固定 绑气管插管带子 8安胃管 接胃肠减压器9与手术室护士交接病情 瞳孔情况 皮肤是否破溃 末梢循环状况 温度 湿度 有无潮凉及花斑 10麻醉医生交班内容 11手术医生交班内容 12记录 34 1 首先输止血药 加极化液10 20ml 速度较快 2 鱼精蛋白中和机血 输鱼精蛋白与止血药应间隔半小时 加30 40ml极化液 鱼精蛋白应分次给药 如600ml机血补60mg鱼精蛋白 应开始给20mg 中间给20mg 机血要输完时再给20mg3 补钾 心脏手术病人一般要求钾维持在4 5mmol L左右 儿童在4 0mmol L左右 低于此标准就应补钾补钾 成人 4 5 测得值 74 0 3 体重 100儿童 4 测得值 74 0 3 体重 100补钾原则 见尿补钾 35 4 补钠 钠维持在140mmol L 补钠 140 测得值 0 6 男 0 5 女 体重 175 速尿和西地兰 据情况使用 成人10 20mg 儿童3 5mg Q12H 西地兰0 2mg Q8H或Q12H6 精氨酸 测得值 24 0 2 体重 487 补钙 成人10ml 儿童5ml 36 8 极化液 1 配法 成人10 GS500ml 10 氯化钾15ml 25 硫酸镁10ml 维生素C2g 胰岛素12u3岁以上儿童 10GS250ml 10 氯化钾7ml 25 硫酸镁5ml 维生素C1g 10 氯化钠10ml 胰岛素4u3岁以下儿童 10GS250ml 10 氯化钾7ml 25 硫酸镁5ml 维生素C1g 10 氯化钠10ml 50 GS20ml 37 2 用法 成人 40kg以上 男性80ml h 女性60ml h 10kg以上 如35kg 10 100 10 50 10 25 5 5 4810kg以下 kg 2极化液输完以后继续配制来输 9 输血 血浆 成人40 60滴 分 婴幼儿一般是15 20ml h 据血压调节 中间可不用生理盐水冲管 输血 血浆之前都要用地塞米松5mg 38 10 吗啡 安定用法 kg 0 211 血管活性药物按标准配法配制 婴幼儿一般翻倍配制 可减少晶体的入量 12地塞米松和钙 若病人BP正常一般地米10MG 钙一般静滴 若BP低可静脉缓推 39 麻醉医生交班内容 1手术步骤和病人简短病2心脏危险因素 高血压 糖尿病 肾功能障碍等3过敏情况4技术问题 插管困难 穿刺困难5麻醉药应用情况 丙泊酚 芬太尼 肌肉松弛剂6体外循环前的情况 血压 心律 出血 40 麻醉医生交班内容 7心肺体外循环情况 时间 停循环 心脏停跳困难8撤离体外循环情况 常试次数 起搏 药物 IABP 血流动力学指标 血压 心输出量 肺动脉舒张压 9食道超声 TEE 检查 CPB前后左室 LV 功能 瓣膜疾病10代谢情况 血钾 血糖浓度 尿量 Hb 肺泡 动脉氧分压差11出血情况 药物治疗 鱼精蛋白 立止血 12血液制品 41 外科医生交班内容 1CABG 内在循环 旁路和远端血管的质量 1 旁路的数量 位置和质量2 目前LV功能3 有无动脉移植4 消酸甘油 钙通道阻制剂 抗血小板药物的应用2瓣膜 修补或置换 生物还是机械瓣 抗凝计划3先天性心脏病 血流方向 什么线路 血流动力学目标 4血压指标 如出血或主动脉脆弱 血压可能低 如有颅脑或肾疾病 则血压可能高 42 手术首次记录 手术结束回ICU 全麻未醒 经X插管接呼吸机辅助呼吸X次 分 术中情况 X侧肱动脉测压管 X侧颈静脉输液管道通畅 气管插管深度Xcm固定可靠 松紧适宜 X侧胸腔闭式引流管通畅 心脏自动复跳 体外循环总转流116min 呼吸机设定 f vt peep Fio2 皮肤无压伤 43 四 术后监护 呼吸系统 1注意保持气管导管的位置 作好标记和记录 躁动适当镇静 2术后立即摄床边胸片 掌握气管导管位置及术后胸部情况 神志清醒的病人吸痰时要充分解释 3监测血乳酸 动脉血气 乳酸第一次血气时查 以后Q4H 总共查4次 血气早晚各一次 21 00和06 00 第一天下手术加查一次 4测SP02 合理调整呼吸机参数 维持SP02在90 以上 肺A高压患者PC02维持在偏低水平 能显著降低肺A压 44 四 术后监护 呼吸系统 5病人意识 肌力恢复后 开始减呼吸频率 每半小时减4次 减到4次 分时如无不适 脱机吸氧 观察半小时查血气拔管 拔管时观察引流量不多 生命体征平稳 给 成人地塞米松kg 0 3 利多卡因50mgiv 儿童只用地塞米松 带负压 6拔管后予吸氧 密切观察呼吸的频率 节律 血氧饱和度 扶病人坐起 拍背 指导患者行有效咳嗽 鼓励咳痰 协助翻身叩背等胸部物理治疗 7雾化吸人 给止痛药 45 四 术后监护 循环系统 1持续心电监护 生命体征 心电图 CVP 观察皮温颜色 起搏器工作情况 大手术PICCO 心输 SVO2 2肾功能的监测由于体外循环对血细胞的破坏 术中低血压对肾脏造成低灌注的损伤 必须密切观察尿液的变化 术后接精密尿袋 记录每小时尿量 观察颜色及性状 警惕病人出现血红蛋白尿 如有则用碳酸氢钠碱化尿液 小剂量速尿多次静脉注射 术后小时出入量 尿量成人不少于30ML 小儿不少于1ML KG 每班交班前小结 24小时总结 46 四 术后监护 循环系统 3无创5 15分钟 连续IBP CVP HR SPO2 SBP100mmHg以上 成人100 140 60 80mmHg 儿童80 100 50 70mmHg 动脉导管未闭病人血压偏高 CVP6 11mmHg之间 换瓣术后24H维持9 12mmHg 4引流量的监测术后保持引流管的通畅 妥善固定 定时挤压 密切观察引流液的量 性状和颜色 并准确记录 引流多的病人要注意引流突然减少而发生心包填塞 若术后3 4H内 10岁以下的小儿血性引流量大于50ML H 成人大于100ML H 引流液呈鲜红色 有较多血凝块 并伴有BP下降 HR增快 躁动 出冷汗 考虑活动性出血 保持血红蛋白100g L左右 红细胞比积30 47 四 术后监护 循环系统 5补液速度的控制 体温每升高1摄氏度增加补液量10 6应用血管活性药物 标配 禁止推 做好观察 7心电图监测注意 房颤 室性早搏的异常心律告知医生 采取相关治疗措施 起搏器导线问题 8持续监测体腔温度 若 35摄氏度保暖 升至37 5撤除 若T数小时内急剧上升至38 5摄氏度 可头部和A置冰袋 对乙基栓塞肛 48 四 术后监护 神经系统 1神经系统的监测 体外循环转机后易并发脑血栓 气栓 脑血肿 脑缺氧 因此术后应密切观察患者的意识 瞳孔 肢体的活动情况 2应注意患者有无头痛 恶心 胸痛 咯血 及肢体感觉 运动异常等脑 肺 肾下肢静脉血栓前驱症状 3每30 60分钟呼唤患者1次 49 四 术后监护 水 电解质 酸碱的监测 1水 电解质 酸碱度的监测人体的新陈代谢必须在一定范围水 电解质 酸碱度的体液中才能正常进行 定时检测动脉血气 保持各指标在正常范围 2手术当日出入量宜保持负平衡 钾离子可维持心肌细胞兴奋性 瓣膜置换者要求血清钾4 0 5 0mmol L左右 低钾时通常用10 氯化钾深静脉微量泵均匀补充 补钾同时补充镁离子可提高协同治疗效果 防止低钾低引起心律失常 50 四 术后监护 一般监护 1体位回ICU后取平卧头偏一侧 生命体征平稳后即可采取30度半卧位 冠脉搭桥术后抬高患肢