抑郁障碍的教育计划2.doc

第一单元: 概述和基础知识1WPA/PTD抑郁障碍的教育计划：概览和基本特征2情感性精神障碍的月患病率n 世界上抑郁障碍是求医的常见原因n 流行病学研究提示，世界上不同国家的情感性精神障碍的月患病率是类似的（stn和 Sartorius,1993）。 美国（流行病学调查区研究）：5.2% 英国，伦敦，英格兰：7%；爱丁堡， 苏格兰：5.9% 希腊，雅典：7.4% 澳大利亚，堪培拉：4.8%见核心课本：第2页备注： 3不同类型病人中的抑郁障碍的患病率n 不同研究的结果表明：住院病人的抑郁障碍发生率为22%至33%（Katon和Sullivan, 1990）。n 这张幻灯显示在几个范围的病人中的抑郁症的患病率的研究，包括老年病人（Magni等1986），癌症，（Bukberg等,1984）卒中（Robinson等，1983）、心肌梗塞（MI）发病几日内和其后的3-4月（Schleifer等1989），以及帕金森氏病（Mayeux等1984）。见核心课本，第1页4全球卫生负担的分布（1990），伤残调整生命年损失的百分比n 精神障碍引起的总负担超过心脑血管的总和（世界银行，1993）。n 精神卫生问题占伤残调整生命年损失的8%以上（世界银行，1993）。见核心课本，第2页备注： 11抑郁发作的类型n 抑郁发作可能是重度，中度或轻度的。n 所有典型的发作都必须符合诊断标准。见核心课本，5-6页12抑郁障碍的特殊类型n 除了抑郁障碍的主要类型之外，还有几种特殊类型。n 适当地识别这些类型的抑郁障碍是重要的，因为它有预防和治疗方面的意义。见核心课本， 6页备注： 13抑郁发作的特殊类型（续）n 抑郁障碍的每一种类型都要满足抑郁障碍的核心的标准。另外，当特定类型的症状（如精神病症状）占据主要临床相或当它的病程显示特征时（如快速循环）就标以特定的类型。见核心课本，第6页 14抑郁障碍的其他类型n 抑郁障碍的其他类型主要有： 心境恶劣：慢性轻度抑郁心境，持续2年或更长。 产后抑郁：有三种类型的产后抑郁产后抑郁发生于产后早期1/3的母亲，通常无需治疗轻到中度产后抑郁发生在生孩子的1年内，计达10%的妇女，治疗同于其他类型的轻到中度抑郁障碍产后精神病经常带有躁狂的特征，并且与其后的双相障碍有高度的相关性。 再发性短暂抑郁：烦躁不安的心境或丧失兴趣不超过2周，在过去的1年大约发病1次。 焦虑抑郁混合综合征：焦虑和抑郁症状都存在，但从任何单一症状单独来看，严重度都达不到作出诊断的程度。 亚抑郁：病人未来抑郁发作的风险高，功能和幸福感明显受限。见核心课本，6-8页备注： 17“冰山现象”n 绝大多数的抑郁障碍病人是由初级保健医师看病（Watts,1966）。n 在一些国家，专家治疗的抑郁障碍病人只占全部的5%（Madianos和Stefanis, 1992）。见核心课本，第1页18在初级保健中的抑郁症n 数个研究证明：初级保健医师未给半数符合抑郁障碍标准的病人诊为抑郁障碍。有很多原因，将在下张幻灯片中列出。见核心课本，第1，15页备注： 21抑郁障碍的危险因素n 几种因素增加了在1年内抑郁障碍发生的风险性，应引起医生的警惕。病人的主诉有可能是由于抑郁障碍引致。这些因素显示在这张幻灯片和下张幻灯片上： 离婚或分居 配偶死亡 抑郁症的病史或家族史见核心课本，12页22抑郁障碍的危险因素（续）n 重大的或应激生活事件，而不是配偶死亡或离婚，也可能增加抑郁障碍的风险。n 在躯体疾病中，慢性胃肠道疾病、肝病、甲状腺功能低下、肿瘤以及系统性红斑狼疮与抑郁障碍的高患病率有关，缺乏社会支持，如缺乏家庭成员的支持，也是一种危险因素。见核心课本，第12页备注： 23抑郁障碍的危险因素（续）n 妇女患抑郁症的风险高，特别是那些文化水平低或不稳定婚姻史者，生孩子后也可伴短时的抑郁障碍（产后忧郁）或是抑郁障碍的一个危险因素。见核心课本，第12页24诊断：筛选工具n 抑郁症状可以由下列工具识别： 普遍筛选工具（一般健康问卷GHQ和PRIME-MD，初级保健中的由症状识别诊断的系统SDDS-PC）。 专为抑郁障碍的筛选工具（Zung 量表，流行病学研究中心抑郁症量表CES-D，和Beck量表）。见核心课本，第16-17备注： 25诊断：评定工具n 用来评定所有精神症状的评定量表，也包括抑郁障碍（SCAN系统中的精神状态现状测查 PSE ）。n 用来评定抑郁障碍严重程度的评定工具（汉密尔顿抑郁量表 HAM-D,老年抑郁量表GDS,和抑郁障碍的标准化评定 SADD）见核心课本，第16-17。26诊断的基本特征包括：n 对抑郁障碍诊断的主要标准： 至少2周持续的症状时期与病人正常的情感或功能变化。 没有躁狂史，确定病人是否有过躁狂或轻躁狂的发作是重要的。 角色功能的损害：个人关系常受影响，病人发现在家庭、工作或学校很难或不可能履行职责。见核心课本，第7页备注： 27抑郁发作n 用几种一般标准诊断抑郁发作，病人的抑郁发作必须持续至少2周；必须没有轻躁狂或躁狂症状；并且抑郁障碍必须不是由于精神活性物质所致。n 另外，病人必须满足几种典型的症状和几种附加症状。见核心课本，第7页28抑郁发作（续）n 除满足抑郁发作一般标准之外，病人还有： 重度抑郁发作：必须有列在这张幻灯片上的所有这三种典型症状，还要有附加症状中的5种（列在下两张幻灯片上）。 中度抑郁发作：必须有所列典型症状的2种，另加4个附加症状。 轻度抑郁发作：必须有2种所列的典型症状，另加2种附加症状。见核心课本，第5-7页备注： 29抑郁发作（续）n 依据抑郁发作的严重程度，病人将有2种或以上的附加症状：失去自信或失去自尊，无理由的罪恶感，反复有自杀主诉，思考或注意力下降。 重度抑郁发作：5种附加症状 中度抑郁发作：4种附加症状 轻度抑郁发作：2种附加症状见核心课本，第5-7页30抑郁发作（续）n 附加症状也包括精神活动的改变，睡眠紊乱以及食欲的改变。见核心课本，第7页备注： 31诊断：抑郁障碍可能出现的类型n 某些症状应使临床工作者想到抑郁障碍存在的可能性： 含糊不清的躯体主诉，特别是有复发特征时。 焦虑症状，常在抑郁障碍中遇到，并且可能是这次发作的引导症状。 老年病人的认知困难可能是由于抑郁障碍，与痴呆的鉴别诊断可能是困难的。 突然过分关心孩子的问题可能反映父母的抑郁障碍。见核心课本，第16页32诊断：临床会谈n 这张幻灯片和下一张幻灯片将总结临床会谈的一些特点，这是非常有用的。n 设计临床会谈，引出抑郁障碍的症状特点，对诊断至关重要。n 使用一些与病人文化相符的一些技术，努力使病人感到轻松。（如，在某些欧洲国家，和病人挨着坐而不是隔着桌子和病人对面坐）。n 使用一些开放性的问题，而不是简单答是或否，寻问症状，如，“你的神经上有什么烦恼吗？”“你睡眠如何？”“你怎么做才能使自己快乐起来？”n 通过询问一些探讨心境、思维、精神运动活动、身体不适和躯体症状的问题，以确定症状，并为充分的诊断引出更多的信息。n 问题应适合病人的文化背景以及医师以前对病人的了解。见核心课本，第19页备注： 33诊断：临床面谈（续）n 当观察病人行为、姿势、面部表情及运动的抑郁障碍指征的同时还要倾听信息内容及来龙去脉。n 使用简单的促进式的评论，如“继续”，“还有什么？”，帮助病人展开他们的想法。n 对病人的情绪不适表示关心来促进协作、信任以及获得更多的信息。n 以正性的语句使病人情绪合法化，“我明白你为什么感到不适；你已失去了对你很重要的人”，这表明接纳了病人的情感，并且证实他/她确实如此。n 定期总结病人的信息，来确保准确性及你对此的解释。这样做可能也有治疗的作用，因为这表达了理解、兴趣和关心。见核心课本，第19页34诊断：观察n 观察精神运动激越或迟滞的指征（主观或客观）或抑郁障碍的其他征象。n 观察病人说话时的眼神接触以及运动、外表、穿着和举止如叹气、哭泣。见核心课本，第19页备注： 35诊断：评价自杀的危险性n 对自杀的问题处理应细心，假如病人拒绝讨论它，暂时可以放在一边但是随后肯定要返回去讨论它，直至你的问题得到全部的回答。n 使用逐渐集中于自杀想法和特定方法的一系列询问是有帮助的，如： “你想到过死吗？” “你感到生活没有意义吗？” “你有时希望你已死去吗？” “你想到过伤害自己吗？” “你想到过如何伤害自己吗？” “是什么帮助你没那样做？”见核心课本，第36-37页36诊断：文化相关的问题n 当评价来自其他国家的病人或进行跨文化研究时，必须考虑抑郁障碍症状学与文化相关的差异. 除了症状表达方式的差异和不同文化病人对症状的解释不同外，与抑郁症相关的歧视也存在文化差异。 以前常说在传统文化下，抑郁障碍病人更多地表现为躯体主诉而不是心理症状。而现在已众所周知，在所有类型的文化下，抑郁常常表现为躯体症状。见核心课本，第20-22页备注： 37诊断：文化相关的问题（续）n 其它的文化因素，包括民间的障碍和用来描述这种障碍的术语。如，某些文化下的病人可能解释悲伤的心情为“凶眼”或“被附体”的结果，而可能首先咨询当地的治疗师。n 治疗来自其他国家的病人，医师需要考虑病人如何看待医师的文化，因为这可能影响病人暴露思想的多少。在治疗不同文化的病人时，医师也应意识到他自己的文化偏差。见核心课本，第20-22页38诊断：鉴别诊断n 重要的是要把临床抑郁症与对应激、居丧和丧失/居丧的正常的适应反应鉴别开来。n 正常悲伤的症状可能伴有类似抑郁障碍的一些症状，如，心境低或悲伤、睡眠紊乱、丧失兴趣。n 在诊断抑郁症时，必须考虑其他诊断，包括调节反应，痴呆（特别是老年）及焦虑障碍。见核心课本，第17-20页备注： 39抑郁障碍：治疗的目标n 一旦诊断抑郁障碍，治疗的目的依次为： 减少并最终消除抑郁障碍的所有症状和体征。 恢复职业和心理社会角色/功能到无症状的水平。 减少再发和复发的风险。见核心课本，第23页40治疗：选择n 有三种主要的治疗方式来治疗抑郁症，药物治疗（抗抑郁剂）、正规的心理治疗以及电休克治疗（ECT），每一种方法都有优缺点。n 个体对治疗的反应有差异。一种治疗可能对某一病人有效，而另一种治疗则无效。n 有些病人要使用联合治疗。见核心课本，第23页备注： 45正规心理治疗合用抗抑郁剂n 心理治疗合并抗抑郁剂治疗可能有用，假如： 单用任一种治疗仅有部分疗效。 临床情况（即，人格问题、心理社会问题）提示需要二种有别的和靶症状分离的治疗。 该病的以前病程是慢性（发作性、间歇期恢复不良或病期延长）以及目前的目标是预防复发。见核心课本，第28-29页46正规心理治疗：类型n 短程定式基础的心理治疗包括： 认知治疗（CT）：症状的消除依赖于识别并矫正患者的扭曲的、负性偏差、此时此刻的思维。 人际心理治疗（IPT）：寻求识别和解决社会角色失调和角色转变。 行为治疗（BT）：行为的功能性分析包括活动计划的训练、自控治疗、社交技能培训和解决问题的训练。 短暂动力性心理治疗（BDP）：通过对人格和处境变化的理解，寻求解决核心冲突。 婚姻治疗（MT）：寻求改善/矫正婚姻不和或应激。见核心课本，第28页备注： 47电休克治疗（ECT）适应症 严重的或妄想性抑郁障碍 急性自杀 存在的躯体疾病对使用抑郁剂有禁忌症 对一种或更多种的药治疗无效见核心课本，第29页时间（改自Kupfer, 1991）并获准使用48治疗：三个阶段n 这张幻灯图示，在抑郁障碍治疗中的几个重要概念：复发、缓解、恢复和再发。n 在很多病例中，抑郁障碍是再发的，因此，治疗可视为3个阶段-急性、继续和维持治疗（或预防）阶段。n 在治疗过程中抑郁障碍的时相和复发的观念，强调许多病人需要长期治疗（Kupfer，1991）。见核心课本，第29-30页备注： 49抗抑郁剂治疗：急性阶段n 这张幻灯片上显示，恰当的治疗应该足够长，以判定它是否有效。n 一旦开始抗抑郁剂治疗，每隔1-2周看病人一次，假如病人有严重的抑郁或需调节三环类抗抑郁剂剂量时，看病人的频度应该更高（TCA）。n 6周时评定对治疗的反应（明显好转，未显好），尽管病人可能起效更早些。见核心课本，第29-32页506周评定：明显好n 当在6周评定时，症状明显好转，药物继续再用6周。n 假如症状完全缓解，药物继续治疗4-9月，并且要估价病人可能用的维持治疗。n 假如症状不好，增强治疗、换药或咨询专家。见核心课本，第30-31备注： 59总结：抑郁障碍n 当今，抑郁障碍对全球的公共卫生构成一种重要的威胁，该障碍通常是由初级保健医师首诊。n 抑郁障碍常被漏诊，但是，即使发现了，治疗也常不恰当。60总结：抑郁障碍（续）n 放任抑郁障碍不治疗或不恰当治疗，能导致严重的伤残、自杀以及明显增加卫生服务花费。n 目的在于提高工作在前线的初级保健工作者和医师（他们是在提供有效治疗的“前线”）识别和处理抑郁障碍的能力。参考文献Bukberg J, Penman D, Holland JC. 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