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第十章健康评价与健康管理 1 2 3 学习提要 了解全科医生在健康评价与健康管理中的作用 掌握健康评价与健康管理的基本内容与基本方法 掌握健康评价与健康管理的基本服务方法 转变医学观 提供全人 全程的健康服务 4 授课内容第一节健康评价与健康管理的基本概念 第二节健康评价与健康管理的内容 第三节健康评价与健康管理的步骤和形式第四节健康评价与健康管理的应用与发展趋势 5 第一节健康评价与健康管理的基本概念 6 4P Prediction 预测Prevention 预防Personalization 人性化Participatory 参与型预警 预防以及针对不同患者的个体化治疗有机的结合为一体 全面提高人类的健康水平 7 一 基本概念评价是对一定的想法 方法和材料等做出价值判断的过程 它一个应用标准对事物的准确性 实效性 经济性及满意度等方面进行评估的过程 健康评价 healthyassessment 是指对健康检查取得数据后 科学的评估被检者被检人群的综合健康状况 并提出恰当的建议 健康评价难度 健康是一个既复杂又模糊的概念健康指标 如生理正常值 也会因不同年龄 不同性别 不同种族 不同地理环境等因素有一定的差异 健康评价基本依据 健康指标及其相关数据为基本依据 健康评估者 社区护士 营养师 心理医生和健康管理人 8 健康管理 healthymanagement 健康管理理论基础 以现代健康概念为核心生理 心理和社会适应能力 适应新的医学模式转变 生理 心理 社会医学模式 弘扬 治未病 的传统思想 健康管理概念 应用管理学的理论和方法 通过对个体或群体健康状况及健康影响的危险因素进行全面检测 评估和干预 实现以促进健康为目标的全人 全程 全方位的医学服务过程 9 健康管理内容 1 了解和掌握健康状态 健康状况检测和信息搜集 2 综合评价健康 健康风险评估和健康评价 3 改善和促进健康 健康危险干预和促进 健康管理是以人的健康为中心 提供全人 全程 全方位的医学服务 10 二 健康评估目的和意义 目的 1 通过对观察指标的检测和评价 促进人们改变不良行为和生活方式 降低危险因素 减少疾病 提高生命质量 2 了解健康管理和全科医疗服务的效果 3 健康评价实施者为社区护士 营养师 心理医生和健康管理人员等 不同实施者有不同评估目的 具体明确体现在实施过程中 11 健康评估与健康管理的意义 1 使患者以及未病者更好的拥有健康 恢复健康 促进健康 节约医疗费用开支 有效减低医疗费用支出 2 通过健康咨询 健康评价 健康教育的方式 使人们改变不良行为和生活方式 降低危险因素 减少疾病 提高生命质量 3 实施个体化健康教育和健康促进 提高人们的风险防范意识 4 减低医疗费用 减少医疗开支 5 减少缺勤 提高劳动生产效率 促进职业健康 6 减少伤残 降低慢性病的死亡率 为政府制定决策提供依据 12 三 全科医生在健康管理中的作用全科医学是一门面向社区和家庭 整合临床医学 预防医学 康复医学以及人文社会学科相关内容与一体的综合性临床二级学科 其范围涵盖了不同性别和年龄的各种健康问题 其主旨是强调以人为中心以家庭为单位 以社区为范畴 以整体健康的维护和促进为方向的长期负责式照顾 13 全科医生职能 利用全科医学的理论体系 对个人 家庭和社区提供优质 方便 经济 有效 一体化的基层医疗保健服务 进行健康与疾病的全过程 全方位的负责式照顾和管理 服务范围 涵盖不同性别 年龄对象及所涉及的生理 心理及社会各层面的健康 14 服务对象 健康人 患者 儿童 青少年 成年人 老年人 躯体性疾病患者 心理行为问题和社会角色适应不良的患者 全科医生角色 作为群众健康 守门人 全科医生能在所有与健康相关的事务上 当好服务对象的健康代理人 健康管理职能 作为基本服务方法 帮助全科医生及时了解健康服务的效果 观察服务对象的健康改善情况 15 第二节健康评价与健康管理的内容健康评价是健康管理的基础 健康管理是健康评价的后续 两者相辅相成 像一条维护健康的 生产线 全科医生通过对个体 家庭 乃至群体的健康评价 了解其一般健康状况 健康风险 将其分为不同类别 进行针对性的健康管理 16 一 健康评价的内容健康现状评价 healthyconditionassessment HCA 对目前状态的评价 包括健康存在哪些问题 健康水平处于何种水平等级 健康风险评价 healthyriskappraisal或healthyriskassessment HRA 对未来风险的评估 即个体患病 死亡或发生各种不良事件的风险程度 17 一 健康现状评价HCA主要通过收集个人或群体的健康信息 一般情况 年龄 性别等 目前健康状况和疾病家族史生活方式 膳食 体力活动 吸烟 饮酒等 体格检查 身高 体重 腰围 臀围 血压 心电图 血 尿实验室检查 血脂 血糖 尿常规 等信息根据这些健康信息 对个体或群体的健康状况进行针对性评价 从而量化的评价个体的目前健康水平 18 评价分类及评价内容分类依据 评价对象和内容的不同1 个体健康评价2 家庭健康评价3 群体健康评价4 健康相关生命质量评价 19 1 个体健康评价 1 生理功能评价 生理功能反应的是个体活动能力和体力 只要包括躯体活动受限 自我照顾能力和体力下降 2 心理健康评价 心理功能只要是指情绪应 焦虑 抑郁 紧张等 和认知功能 时间 地点 定位 注意力 记忆力 思维能力等 3 社会功能评价 角色活动是指疾病给患者造成工作或学习或家务活动的影响 出现工作能力下降甚至停止工作或学习退步等 社会适应能力则主要体现在个人的社会关系网的质量和数量 如与家人 亲朋好友进行接触的频率和接触的密切程度 20 4 自我评价1 健康状况总体感受是由个体对自身健康状况满意度做出自我评价 体现个体对自身生活状态的主观感受 2 健康状态是指从生理 心理和社会生活3方面测定个人功能 疾病或损伤导致功能下降 反之功能改善 能敏感的反应疾病状态和健康水平 3 满意度是指个人的需求和愿望得到满足是所产生的主观感觉 4 需求是客观的 但需求被满足的感受只能有需求者所体验 所以满意度属于健康评价的主观成分 21 5 健康危险因素评价 指研究危险因素 如吸烟 饮酒 肥胖 心理因素等 与疾病发生和死亡之间的依存关系及其规律的一种方法 其目的在于促进人们改变不良的生活行为方式 减低危险因素 提高生活质量和改善健康水平 22 2 家庭健康评价1 家庭是因血缘或婚姻关系而结合在一起 并一起生活而形成的一个经济单位 或在经济生活中互相合作的一伙人 他是为人们提供感情和伴侣关系的最重要源泉 也是社会化过程的起源 是社会的细胞 2 家庭是有个体组成 其健康水平是由家庭内个体的健康状况决定外 还有家庭的特有方面 其评价指标主要有 23 1 家庭结构的完善性 家庭结构 healthystructure 的形式是多种多样的 具体分为内在结构和外在结构1 外在结构 核心家庭 nuclearfamily 和扩展家庭 extendedfamily 等2 内在结构 家庭角色 权力结构 沟通形式及家庭价值观 3 不论何种家庭结构形式 都必须保持其完善性及家庭中决策者 执行者 操作者之间不同的职能和合理分工 24 2 家庭关系和谐程度 通过家庭关系强度系数和婚居情况来评价 离婚 分居或遗弃等 都会给家庭成员 包括子女 的健康带来影响 3 家庭现有成员状况年龄 病残人数等 4 家庭社会经济状况和住房条件等 例如人口数 性比例 世代数 经济收入 社会阶层 消费水平 5 家庭生活周期 包括家庭成员上班情况 休假和娱乐活动情况 主要节假日和家庭成员联系等 6 家世健康谱 有否长寿的生物遗传因素 显性遗传疾病的家族史等 25 3 群体健康评价主要目的 帮助政府等社会团体综合认识群体健康风险 指导政府 社会和团体制定最佳群体健康资源管理政策 法规和措施 并对其效果和效益进行科学评价 有效利用有限医疗资源达到最大群体健康效果 26 4 健康相关生命质量评价健康相关生命质量 healthyrelatedqualityoflife RQOL 探索疾病及治疗对生命质量的影响 不仅注重生存时间 也注重生存质量 HRQOL是指在疾病 意外损伤及医疗干预的影响下 测定与个人生活事件相联系的主观健康状态和个体满意度 研究对象 患者 健康者 研究内容 个人生活事件 确定因素 与主观健康状态和满意度 变化因素 之间的联系 27 HRQOL特征1 主观评价指标 建立在一定文化价值体系下 具有文化依赖性 2 作为一种新医学评价技术 全面评价疾病对及治疗对患者造成生理 心理和社会生活等方面的影响 3 它不仅关心患者存活时间 而且关心患者存活质量 4 它不仅考虑客观生理指标 而且强调患者主观感受和功能状况 5 他不仅用于指导临床治疗 而且还用于指导患者的康复和卫生 28 二 健康风险评价HRA 健康危险评估 近几十年来在美国广受欢迎 被视为一种增进健康意识及促进行为改变的工具 HRA是一种方法或工具 是基于群体研究后建立的一个风险评估模式 HRA价值 HRA是某一族群在某一阶段的健康诊断 因此被作为制定健康教育和健康促进计划的基础 评估内容 某一个体未来发生某种特定疾病或因为某一特定疾病导致死亡的可能性 HRA研究内容 人们的工作 行为生活方式中存在各种危险因素对疾病发生 发展的影响 29 研究进展 HRA分类 简单个体健康风险分级方法和复杂群体健康风险评估模型 传统健康风险评估 一般以死亡作为结果 多用来评估死亡概率或死亡率 现代健康风险评估 以疾病的为基础的患病危险性评估1 多学科协作 循证医学 流行病学和生物统计学协作 大量数据积累使健康风险评估更为精确 2 健康风险评估技术的研究主要转向发病或患病的可能性的计算方法上 3 患病危险性评估 疾病预测或慢性病健康管理的技术核心 其特征是估计具有一定健康特征个人在一定时期内发生某种健康状况或疾病的可能 30 二 健康管理的内容健康管理是指一种对一个人或人群健康危险因素进行全面评价并进行管理过程 它是建立在个人健康档案基础上个性化健康事务管理服务 应用现代生物学和信息化管理技术的模式 从生物 心理 社会角度 对个体进行全面健康评价 协助人们有效维护自身健康 健康管理目标 将科学健康生活方式传导给健康需求者 变被动健康照顾为主动管理健康 更有效保护和促进人类健康 知识主体 医学 公共卫生 运动学 生物统计学 健康行为和健康教育 31 一 根据不同因素对健康管理进行分类1 按疾病类别划分 糖尿病 冠心病 高血压 高血脂症 血脂异常 肥胖 痛风 代谢综合征 脑卒中等 2 按危险因素程度划分 低危险因素 中危险因素 高危险因 极高危险因素 3 按不同职业人群划分 教师 公务员 白领阶层 企业家 IT人士 基金风险投资者 产业投资融资者等 4 按管理人群划分 个人 家庭 群体等 32 5 按功能属性划分分 体重管理 控烟管理 限酒管理 睡眠管理 压力管理 运动管理 慢性病管理等 6 按不同生命周期划分分 围生期 新生儿期 婴儿期 幼儿期 儿童 青少年 青年 中年 老年等 7 按健康状况划分 健康 亚健康 亚临床 疾病 特殊生理状态等 33 二 根据不同侧重点对健康管理进行分类1 生活方式管理2 需求管理3 疾病管理4 灾难性病伤管理5 残疾管理6 综合的人群健康管理 34 1 生活方式管理定义 生活方式管理通过采取行动降低健康风险和促进健康行为来预防疾病和伤害 内容 关注个体生活方式 行为可能带来什么健康风险 这些行为和风险将影响个人对医疗保健的需求 目标 帮助个体选择最佳健康行为来减少风险因素 使用对健康或预防有益的行为塑造方法 促进个体建立健康生活方式和习惯以减少健康风险因素 关键环节 参与者采取什么样的行动 影响管理效果 解决问题的方式 调动个体对自己健康的责任 35 2 需求管理定义 以人群为基础 通过帮助健康消费者维护健康及寻求适当的医疗保健来控制健康消费支出和改善对医疗保健服务的利用 目标 使用电话 互联网等远程管理方式指导个体正确利用各种医疗保健服务满足自身的健康需求 减少人们对原以为必需的 昂贵的和临床上不一定有必要的医疗保健服务的使用 36 3 疾病管理定义 针对某种特定疾病 为患者提供相关医疗保健服务 目标 建立一个实施医疗保健干预和人群间沟通 与强调患者自我保健重要性相协调的系统 支持良好的医患关系和保健计划 关键点 1 疾病管理强调利用循证医学指导和增强个人能能力 预防疾病恶化 2 以改善患者健康为基本标准来评价所采取行动的临床效果 社会效果和经济效果 37 4 灾难性病伤管理1 为患癌症等灾难性病伤的患者及家庭提供各种医疗服务 要求高度专业化的疾病管理 解决相对少见和高价的问题 2 通过帮助协调医疗活动和管理多维化的治疗方案 灾难性病伤管理可以减少花费和改善结果 3 综合利用患者和家属的健康教育 患者自我保健的选择和多学科小组的管理 是医疗需求复杂的患者在临床 心理上和经济上都能获得最优化的结果 38 5 残疾理管理试图减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价 并从雇主的角度出发 根据伤残程度分别处理以尽量减少因伤残造成的劳动和生活能力下降 6 综合的人群理健康管理通过协调不同的健康管理策略对个体提供更为全面的健康和福利管理 这些策略都是以人的健康需求为中心而发展起来的 是有的放矢 39 第三节健康评价和健康管理的步骤和形式健康管理 针对健康需求对健康资源进行有计划 组织 指挥 协调和控制的过程 对个体或群体进行全面监测 分析 评估 提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的过程 健康管理基本策略是通过评估和控制健康风险 达到维护健康的目的 40 一 健康评价与健康管理的基本步骤第一步是了解基本健康第二步是进行健康及疾病风险评估第三步是进行健康干预 41 第一步是了解基本健康 收集服务对象的个人健康信息 个人健康信息如下 个人一般情况 性别 年龄等 目前健康状况和疾病家族史生活方式 膳食 体力活动 吸烟 饮酒等 体格检查 身高 体重 血压等 血 尿实验室检查 血脂 血糖等 42 第二步是进行健康及疾病风险评估 根据所收集的个人信息 对个人的健康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评估 评估目的 帮助个体综合认识健康风险 鼓励和帮助人们纠正不健康的行为和习惯 制定个体化的健康干预措施 并对其效果进行评估 43 健康及疾病风险评估及预测方法第一种方法单因素加权法 建立在评估单一健康危险因素与发病概率基础上 将这些单一因素与疾病的关系以相对危险性来表示其强度 得出的各相关因的加权分数即为患病危险性 特征 此方法简单实用 不需要大量数据分析 是健康管理发展早期主要健康风险评价方法 应用情况 目前仍为许多健康管理机构和项目所用 包括美国卡特中心 Cartercenter 及美国糖尿病协会 AmericandiabetesAssociation ADA 卡特中心 TheCarterCenter 位于美国佐治亚州亚特兰大 是由美国前总统吉米 卡特和前第一夫人罗莎琳 卡特于1982年建立的非营利性组织 主要致力于促进解决国际冲突 推动民主和人权 44 第二种方法多因素模型法 是建立在多因素数理分析的基础上 即采用统计学概率的方法来得出患病危险性与危险因素之间关系模型 能同时包括多种健康危险因素 采用数理方法 多元回归 基于模糊数学神经网络方法及MonteCarlo模型等 典型代表 Framingham冠心病模型 45 患病危险性评估特征及目标患病危险性评估突出特征 定量的 可比较的 评估结果 为高危 中危和低危人群价值 在健康风险评估的基础上 为个体或群体制定健康计划 分别实施以不同的健康管理方案 并对其效果进行评价 个性化健康管理计划目标 1 鉴别及有效控制个体健康危险因素2 以可改变或可控制的指标为重点 提出健康改善的目标 提供行动指南及相关的改善模版 3 为个体提供预防性干预的行动原则 也为健康管理师及个体之间沟通提供了一个有效工具 46 第三步是进行健康干预在前两部分的基础上 以多种形式帮助个人采取行动 纠正不良生活方式和习惯 控制健康危险因素 实施个人健康管理计划的目标 突出特征 个性化 即根据个体的健康危险因素 有全科医生进行个体指导 设定个体目标 并动态追踪效果 实例 健康体重管理 糖尿病管理等 通过个人健康管理日记 参加专项健康维护课程及追踪随访措施来达到健康改善的效果 47 健康管理服务流程 健康管理体检 健康评估 个人健康管理咨询 个人健康管理后续服务 专项健康及疾病管理 健康管理是一个长期的 周而复始的过程 在实施健康干预措施的一定时间后 需要评价效果 调整计划和干预措 48 二 健康评价与健康管理的具体形式 一 健康教育 二 健康促进 三 健康信息 49 一 健康教育1 健康教育的概念健康教育 healtheducation 是通过信息传播和行为干预帮 助个人和群体掌握卫生保健知识 树立健康观念 自愿采纳有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程 目的和重点 改变不良行为 消除或减轻影响健康的危险因素 从而预防疾病发生 促进健康水平和提高生活质量 50 2 健康教育的核心健康教育的核心是教育人们树立健康知识 养成良好行为习惯和生活方式 降低或消除影响健康的危险因素 服务内容 健康教育应提供改变行为所必需的知识 技能与服务 并促使人们合理利用这些服务 如接受免疫接种和定期体检等 达到预防疾病 治疾病 促进健康的目的 成功保障 1 争取决策层和社会大力支持 形成健康促进的良好氛围 充分发动公众积极广泛参与 2 必须着眼于家庭 社区和政府部门 以期获得有效的支持 促进个体 群体和全社会的行为改变 51 3 健康教育的研究领域 1 按目标人群或场所划分 社区健康教育 学校健康教育 医院健康教育 职业人群健康教育 公共场所健康教育等 2 按教育目的或内容划分 疾病防治的健康教育 人生3个阶段健康教育 营养健康教育 环境保护的健康教育 心理卫生教育 生殖健康教育 包括性病 艾滋病 安全性行为等 安全教育 控制吸烟 酗酒和滥用药物 吸毒 的教育 死亡教育等 3 按业务技术或责任划分 健康教育的设计 健康教育的行为管理 健康教育材料的制作与媒介开发 健康教育的组织实施 健康教育人才培训 健康教育的评价 社区的组织与开发等 52 二 健康促进1 健康促进的概念世界卫生组织定义 健康促进是促进人们维护和提高他们自身健康的过程 是协调人类与他们环境之间的战略 规定个人与社会对健康各自所负的责任 美国健康教育学家格林 LawrenceW Green 定义 健康促进是指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育与环境支持的综合体 其中环境包括社会的 政治的 经济的和自然环境 而支持指政策 财政 立法 组织 社会开发等各个系统 1995年WHO西太区办事处发表 健康新地平线 newhorizonshealth 定义为 健康促进是指个人与其家庭 社会和国家一起采取措施 鼓励健康行为 增强人们改进和处理自身健康问题的能力 健康促进基本内涵 了个人行为改变 政府行为 社会环境 改变两个方面 并重视发挥个人 家庭 社会的健康潜能 53 2 健康促进的领域1986年在首届国际健康促进大会通过 渥太华宣言 中明确指出 健康促进涉及5个主要活动领域 1 制定能促进健康的公共政策 把健康问题提到各个部门 各级政府和组织的决策者的议事日程上 2 创造支持的环境 创造安全的 满意的和愉快的生活 工作环境 系统评估快速变化的环境对健康的影响 3 加强社区的行动 赋权于社区 并加强社区健康行动 充分发挥社区力量 积极有效地参与卫生保健计划的制定和执行 挖掘社区资源 帮助他们认识自身的健康问题 并提出解决问题的方法 54 3 21世纪健康促进的重点 发展历程 1997年7月 第四届健康促进国际大会在印度尼西亚首都雅加达召开 会议以 新时期的新角色将健康促进带进21世纪 为主题 并发表 雅加达宣言 雅加达宣言在 渥太华宣言 基础上 进一步思考有效的健康促进经验 重新审视健康的决定因素 确定为完成在21世纪促进健康这个艰巨任务所需的策略和指导方向 指出21世纪健康促进的重点 55 重点健康促进内容 提高社会对健康的责任感 增加健康发展的投资 巩固和扩大有利于健康的伙伴关系 增加社区的能力和给予个人权利 保证健康促进的基础设施 行动起来 健康管理人员了解这些重点 对实现既定的健康管理工作目标非常有益 56 三 健康信息管理 健康信息 第一类指与人健康相关信息 也是健康信息最核心部分 第二类指能够被卫生行政管理部门利用信息 这些信息不会具体到某个人 相对而言是一个群体健康信息 卫生管理部门根据这些信息作出相应行政策略 第三类是与每一次的健康信息相关财务信息 财务信息虽不能很直观地体现健康的数据 但它是一个国家衡量卫生服务水平不可缺的指标 也是健康信息管理过程中的重要部分 57 信息管理历程 1 健康档案建立过程中的管理社区居民健康档案的建立有两种基本方式 1 个别建档 在个别家庭成员来就诊时建档 然后通过临床接触和家访 逐步完善个体健康档案和家庭健康档案 2 全社区所用家庭普遍建档 由全科医生在一段时间内访问社区中的每一个家庭 一方面做好全科医疗的宣传工作 另一方面对每一个家庭成员及整个家庭作一次全面评价 收集个体及其家庭的基础资料 同时 针对普遍存在的健康危险因素 开展健康教育和健康促进 特征 这种方式可能会耗费较多的人力 物力和时间 但却是全科医生在短期内全面了解社区居民及其家庭健康状况的最佳途径 也是发现和解决潜在的个体及其家庭健康问题的良好机会 58 1 健康档案建立过程中应遵循的原则1 逐步完善的原则 建立系统 完整的健康档案是做好社区卫生服务的基础 然而它有一个逐步完善的过程 全科医生应积极主动地发现居民及其家庭的有关健康问题 不断丰富和完善档案的内容 59 2 资料收集前瞻性原则健康档案记录的重点应是过去曾经影响 目前仍在影响 将来还会影响个体及家庭的问题及其影响因素 在描述某一问题时 应遵循前瞻性原则 注意收集与问题密切相关的信息资料 并及时更新和保存 增加健康档案的参考价值 60 3 基本项目动态性原则4 客观性和准确性原5 保密性原则 61 2 健康档案建立过程中的管理措施1 加强全科医生对建立健康档案重要性的认识 2 制定健康档案管理制度 规范全科医生的建档行为 3 建立组织机构 加大健康档案建立过程的指导和监督力度 4 制定健康档案的质量考评标准 定期对健康档案质量进行检查考评 并将考评结果与全科医生服务技能考核 62 2 健康档案归档过程中的管理1 健康档案的归档管理一般以家庭为单位 2 家庭档案袋按编号顺序存放于档案柜内 保证安全完好 并指定专人保管 转诊借用必须登记 用完后及时收回 以免丢失 3 为方便查找 除设计好档案编号外 还可按英文字母顺序或四角号码编写个体健康档案的姓名索引 管理部门应按健康档案书写要求 进行质量检查 及时发现和解决存在的质量问题 促使档案质量不断提高 63 3 健康档案使用过程中 1 健康档案的存放与查找 全科医疗就诊卡 2 健康档案的合理使用居民个体健康档案理应属于其私有财产 应对患者本人开放 3 健康档案在教学和科研中的使用 64 健康信息管理意义 可以整合卫生资源 节约医疗成本 可以提高健康服务水平 增加患者满意度 优化诊疗程序 规范医疗行