全程CRP在临床中的应用PPT课件.ppt

全程CRP在临床中的应用 1 C 反应蛋白 CRP 的发现与结构 1930年由Tillet和Francis发现一种能在Ca2 存在时与肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的蛋白质1941年 Avery等先后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质 病情恢复后 健康人血清中没有这种物质 结构对称的盘状五聚体 归于五聚素家族由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成每个单体每个含206个氨基酸残基 相对分子质量23017 C 反应蛋白 c reactiveprotein CRP 2 C 反应蛋白 CRP 的生成 由肝细胞在IL6 IL2 TNF刺激下合成 炎症局部巨噬细胞也可少量产生 正常合成率1 10mg d 急性炎症时每天合成 1g 半衰期19h 不耐热 65 30min破坏 沉淀系数615 715S 等电点4182 不能通过胎盘 在体内分布甚广 除血液外 胸水 腹水 心包液 关节液中均可测出 3 C 反应蛋白 CRP 的生理作用 引发对侵入细胞的免疫调节和吞噬作用 与配体结合 激活补体 调理吞噬功能 促使内源性或外源性配体物质 载有配体的病理物质或病原体 的清除 表现为炎症反应在Ca2 存在下与磷酸胆碱 DNA 组蛋白等结合与凋亡坏死细胞膜脂质双层结构破坏时暴露的磷脂或外部侵入的细菌 真菌 寄生虫的细胞壁磷酸胆碱结合 4 CRP的生物学特点 1 反应快速 增量大 随着恢复下降也快 敏感 感染 创伤 手术等情况下快速上升 6 10hr明显改变48hr 24 72hr 到高峰 102 103倍的变化半衰期6 7hr 较快反映病情的变化例图 术后CRP等变化 5 CRP的生物学特点 2 病毒感染没有标志性升高 病毒主要在细胞内进行复制 一般不破坏细胞膜 暴露CRP结合点 所以病毒感染时CRP一般不超过25mg L 在成人 革兰氏阴性菌感染时CRP可高达500mg L 革兰氏阳性菌和寄生虫感染时通常可引起CRP中度升高 多为100mg L左右 受影响因素少 不受生理活动的影响 不受化疗 放疗和激素治疗的影响 肝脏发育不全或肝功能严重受损则会影响CRP的合成 4 能关联疾病活动性 CRP上升速度 幅度及持续时间与病情及组织损伤的严重程度密切相关 6 常规CRP hsCRP 全程CRP的区别 7 健康人CRP浓度正常参考范围 A FrequencydistributionofCRPconcentrationsinserafrom100healthyadults B SerumCRPconcentrationinmonthlysamplesover10monthsin10healthysubjects Wilkins J etal ClinicalChemistry 1998 44 1358 1361 正常情况下 CRP浓度很低儿童和成人 10mg L新生儿 1 6月 2mg L成人 3mg L即表示存在潜在心血管炎症CRP一定要使用高敏感的检测方法 hsCRP 常规CRP 5 160mg LhsCRP 0 5 5mg全程CRP 0 5 200mg hsCRP 常规CRP三者检测血中相同的物质 8 C 反应蛋白升高的疾病 呼吸系统 肺部感染 细菌性 肺肿瘤 肺结核 肺梗塞 肺脓疡 脓胸等循环系统 亚急性细菌性心内膜炎 心包炎 心肌梗塞等消化系统 胆囊炎 肝脓疡 腹膜炎 恶性肿瘤等泌尿系统 肾盂肾炎 肾盂炎 膀胱炎 肾周围脓肿 癌血液系统 恶性淋巴瘤 何杰金氏病最多 白血病其他 胶原病 过敏性及自身免疫性疾病的活动期 风湿热 SLE 类风湿等 传染病 败血病及其他恶性肿瘤 9 不同临床状态时的CRP 10 不同临床状态时的CRP 11 全程CRP浓度的解释 12 CRP检测的临床意义 鉴别细菌或病毒感染 首选指标 监测病情监控感染 术后 产后 抗生素疗效观察 指导和监测治疗心血管病的风险评估和指导治疗 13 全程CRP用于感染的鉴别诊断 细菌性与非细菌性 当机体被细菌感染时 血清中CRP浓度明显升高 升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关当被病毒感染时 CRP增高不明显 血清浓度正常或轻度升高这为疾病早期感染类型的鉴别提供了极其重要的依据 从而判定是否进行抗生素治疗 出生5天后 14 CRP比WBC在诊断细菌感染能力方面要高 ROCforvariablesassociatedwithbacterialinfection与细菌感染相关指标的ROC曲线 CRP比WBC GRA 在诊断细菌感染能力方面要高 单小鸥 何时军 钱彩 等 C反应蛋白在预测细菌感染中的作用 中华急诊医学杂志 2007 16 3 295 298 15 CRP的临床应用 一 鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标 建议 血常规 CRP 16 常用感染指标的比较细菌或病毒感染鉴别的特异性 灵敏性 CRP WBC ESR 林晓 小儿感染性疾病血清crp测定的意义 中国实验诊断学 2005 1 78 17 CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别 判断组织炎症或损伤的程度 而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测快速定量测定CRP 可快速指导临床用药 避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素 18 19 SLE 系统性红斑狼疮 病人单独感染时或者单独处于活动期时的CRP和ESR值某一SLE病人CRP值大于60mg l可能由于感染所致 CRP低于30mg l可排除严重感染 ESR不能反映感染情况 CRP临床应用 例1 多系统红斑狼疮病人的并发感染 20 全程CRP的临床应用 例2 手足口病诊疗指南 卫生部2010年版 手足口病是由肠道病毒 以柯萨奇A组16型 CoxA16 肠道病毒71型 EV71 多见 引起的急性传染病 多发生于学龄前儿童 尤以3岁以下年龄组发病率最高 病人和隐性感染者均为传染源 主要通过消化道 呼吸道和密切接触等途径传播 主要症状表现为手 足 口腔等部位的斑丘疹 疱疹 少数病例可出现脑膜炎 脑炎 脑脊髓炎 肺水肿 循环障碍等 多由EV71感染引起 致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿 潜伏期 多为2 10天 平均3 5天 实验室检查血常规白细胞计数正常或降低 病情危重者白细胞计数可明显升高 血生化检查部分病例可有轻度谷丙转氨酶 ALT 谷草转氨酶 AST 肌酸激酶同工酶 CK MB 升高 病情危重者可有肌钙蛋白 cTnI 血糖升高 C反应蛋白 CRP 一般不升高 乳酸水平升高 21 22 CRP检测在手足口病使用建议 1 CRP 血常规判断疾病严重程度及辅助诊断 CRP 25mg L可能合并细菌感染 病情较重 2 动态治疗检测 个别患者会并发心肌炎 肺水肿 无菌性脑膜炎等致命性并发症 建议在治疗全程加查CRP动态观察病情 及时相应治疗 23 全程CRP的应用建议麻疹合并肺炎病诊疗指南 卫生部2010年版 麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病 临床症状有发热 流涕 咳嗽 眼结膜充血 口腔黏膜有科普利克斑 皮肤出现斑丘疹 易并发支气管肺炎等肺部细菌性感染 必须检查项目 血常规 尿常规 大便常规 CRP 肝肾功能心肌酶谱 血清麻疹病毒IgM抗体 血气分析 X胸片 心电图 必须复查项目 血常规 CRP 心肌酶谱 胸片 药物选择1 抗病毒药物2 抗菌药物建议 CRP 43mg L考虑细菌感染 予以抗生素治疗 24 全程CRP的应用建议中华医学会临床流行病学分会 儿科学分会中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南 2008年版 发热为儿童最常见的症状之一 也是最常见的急诊和住院原因 1周的发热为急性发热 25 应用建议 妇产科 盆腔炎和子宫附件炎 CRP值升高盆腔肿块和子宫肌瘤通常多为阴性诊断胎膜早破宫内感染胎膜早破时 如母亲CRP在产前6 19h超过50mg L可作为出现AIS的标准产后第一天出现的AIS的CRP将比正常分娩时高出2 3倍腺原位癌AIS adenocarcinomainsitu AIS 标准细胞排列为片状 条状或菊形团样 其核拥挤重叠 成片细胞由于核浆比增加 胞浆减少和胞浆边界不清而失去蜂窝状结构 呈栅栏状排列的细胞核向细胞团周围伸出 外观似鸡毛弹样 或羽毛状 细胞核增大 拉长并形成层状结构在多数病例可见 细胞核形状和大小可能不一致 胞核深染 染色质颗粒细到中等颗粒状 核仁小或不明显 核分裂也可能找到 26 应用建议 妇产科 CRP检测是女性盆腔包块鉴别诊断的有用手段CRP极显著升高首先考虑炎性包块CRP较显著升高排除感染创伤等因素考虑恶性肿瘤的可能CRP正常炎性包块可能性极小 27 急性下腹痛妇女就诊时的血清CRP浓度期望值 子宫附件炎 10mg l CRP临床应用例3 子宫附件炎 28 CRP 绒毛膜羊膜炎 对于绒 毛 膜羊膜炎来说 比起其他任何的标准实验或临床试验 白血球计数 分类白血球计数 产妇的体温 胎儿的心音等 CRP具有更大的灵敏度分界值 对绒 毛 膜羊膜炎来说CRP值 20mg l 29 应用建议 感染性疾病 在急性感染性疾病中 一般共性是发热细菌性感染 一般大于20mg L 严重感染50mg L 尤其G阴性菌感染更高病毒性感染 一般小于20mg L支原体感染 小于30mg L肺炎CRP 100mg L 强烈提示细菌感染 如化脓性支气管炎或肺炎典型的病毒性肺炎不会超过50mg L泌尿系统 CRP在区分一般的下尿路感染及较严重的上尿路感染时 是一个可靠的指标当CRP 100 140 提示存在细菌性肾盂肾炎急性阑尾炎 CRP与WBC均正常者则基本可排除急性阑尾炎 避免泌尿系统结石 泌尿系统感染 卵巢囊肿或蒂扭转 肠梗阻阑尾无炎症的患者被误诊为急性阑尾炎而行切除术者 WBC升高是炎性阑尾的早期现象 单纯性和化脓性阑尾炎 CRP升高多见于炎症扩展期如坏疽穿孔性 周围脓肿性阑尾炎 此时白细胞并不一定升高 30 临床应用二 全程CRP用于评估疾病活动性和疗效监控 CRP的水平和持续时间与感染的存在及程度正相关CRP值越高说明炎性反应越明显 病情越重 预后越差CRP持续升高或再度升高提示临床应重视病情的变化 31 动态监视病程 建议 血常规 CRP ICU CCU 32 天 CRPmg L 无并发症 N 38 或有并发症 N 22 的细菌性脑脊髓膜炎的每日所测的CRP平均浓度 对照为无菌性脑脊髓膜炎 细菌性脑脊髓膜炎 33 全程CRP的应用建议中华医学会风湿病学分会类风湿关节炎诊断及治疗指南 2010年版 2009年美国风湿病学会 ACR 和欧洲抗风湿病联盟 EULAR 提出了新的RA分类标准和评分系统 该标准对关节受累情况 血清学指标 滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分 总得分6分以上可诊断RA HS CRP均值8 35mg L 阳性率97 6 类风湿因子 RF 阳性率68 3 ESR阳性率46 3 抗环瓜氨酸多肽 CCP 34 35 CRP是RA治疗时最合适的一个指标 定量测定CRP可有效地检出疾病的活动期 并且可用于监测疾病的发展 CRP降至正常是RA长期治疗过程中的一个主要的治疗目标 期望值 RA 10mg l正常 10mg l 类风湿性关节炎 36 临床应用三 全程CRP用于感染监控组织损伤 手术 器官移植等 外科损伤患者血中CRP水平8 10h可增加10倍 手术后24h达到高峰 当机体受到强烈刺激后 在细菌感染特别是化脓性感染时 CRP明显升高若无并发症 术后5 7恢复正常如术后5 7天CRP仍持续高水平 甚至增高 应怀疑吻合口漏或合并感染 并配合治疗作随访监测作动态观察 2天后较快下降者 可基本肯定愈合良好CRP可作为一项特异感染和手术后并发症的诊断指标 用于早期诊断 外科手术指征及疾病预后的监测对中 大手术患者 在术前和术后3 7天各作常规检测一次 手术病人的CRP值 37 CRP的临床应用 当手术后伴有细菌感染 高值CRP会持续存在 连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义期望值 术后2 3天 250 350mg l术后5 7天 30mg L 建议 血常规 CRP 手术科室 38 CRP用于观察抗生素治疗效果优于WBC ESR TurkJPediatr2003 45 311 314 24 2 50 0 28 8 抗生素治疗有效时 CRP比WBC下降更快 幅度更大 39 CRP临床应用四 hsCRP是评价抗生素治疗效果的独立指标 根据hsCRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量对抗菌治疗有良好反应的患者 其hsCRP值下降迅速 24h 50 hsCRP值连续缓慢下降且D4 40 提示患者预后良好在hsCRP下降至正常时 中断抗菌素治疗对抗生素治疗患者 在治疗前和治疗后24h 治疗结束前各作常规检测一次 严重感染患者在第4天也检测一次 40 hsCRP的临床应用五 心血管风险评估 hsCRP可用于监测他汀类药物的疗效最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将LDL C和hsCRP分别降至100mg dL和2mg L以下这种 双重目标 的治疗概念已经被引入心血管疾病的临床实践中 41 把hsCRP纳入常规的胆固醇筛查 1 提高对心血管风险预测的水平 而不再单独依赖于LDL C 低密度胆固醇 的预测2 hsCRP浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常 但未来心血管病事件的高风险无症状者 1 对健康人群首发心血管事件的预测 hsCRP的临床应用 42 中年男性未来心肌梗死的相对发病率 脂蛋白 a 高半胱氨酸胆固醇总量纤维蛋白原组织型纤溶酶原激活物抗原胆固醇总量 高密度脂蛋白胆固醇量超敏C反应蛋白超敏C反应蛋白 胆固醇总量 高密度脂蛋白胆固醇量 未来心肌梗死的相对发病率 RidkerPM AnnInternMed1999 130 933 937 43 引发心血管疾病的危险因素 妇女健康研究 脂蛋白a高半胱氨酸白细胞介素6胆固醇总量低密度脂蛋白胆固醇可溶性细胞间粘合分子血清淀粉样蛋白A脂蛋白BTC HDL C超敏C反应蛋白hsCRP TC HDL C 未来冠心病的发病率 RidkerPMetal NEnglJMed2000 342 836 843 44 hsCRP mg L Risk3High RidkerPM Circulation 2003 107 363 369 0 2 4 6 8 Follow up years 0 95 0 96 0 97 0 98 0 99 1 00 1mg L 1to3mg L 3mg L Probability hsCRP用于预测心血管事件的生存率 45 联合hsCRP和LDL C预测心血管事件的生存率 RidkerPMetal NEnglJMed2002 347 1557 1565 心血管事件的生存率 46 JUPITERAHANovember9 2008 ARandomizedTrialofRosuvastatininthePreventionofCardiovascularEventsAmong17 802ApparentlyHealthyMenandWomenWithElevatedLevelsofC ReactiveProtein hsCRP TheJUPITERTrial JUPITER试验为心血管一级预防领域带来了具有震撼性的研究结果 研究的结果提示 对于hsCRP 2mg L的健康人群 即使血脂水平正常或达标 仍应积极给予他汀药物控制hsCRP水平以预防冠心病 脑卒中等心脑血管事件 47 hsCRP用于他汀类药物治疗 安慰剂 瑞舒伐他汀 心血管疾病的相对发生率 RidkerPMetal NEnglJMed2008 359 2195 2207 血脂正常而hsCRP升高人群早期使用他汀类药物治疗可使发生心血管事件的风险几乎减半 44 48 1 2 3 4 0 1 2 3 4 安慰剂 hsCRP四个水平浓度 3 监测药物疗效 hsCRP升高 2 1mg L 的健康男子 服用阿司匹林可使未来心梗危险降低60 心肌梗死相对发生率 阿司匹林 hsCRP的临床应用 49 研究报道患者在入院时hsCRP浓度 5mg L 则任何原因导致的死亡率均升高50 至330 不等如入院时患者hsCRP浓度 10mg L 死亡危险性成倍增加 2 预测所有因素的死亡率 作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物 hsCRP应在患者入院时进行常规检测 并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者 MarsikCetal ClinChem2008 54 343 349 建议 CRP 到心内科 急诊科 hsCRP的临床应用 50 hsCRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用 hsCRP筛查是高度有效的美国一些临床医师已将hsCRP检测作为每年健康体检的内容之一 hsCRP的临床应用 51 美国hsCRP的测试量逐年提高 52 在一级预防中 将hsCRP与HDL C LDL C 高低密度胆固醇 Tc