烧伤的急诊处理.doc

烧伤的急诊处理1.概述摩擦热引起的温升，使固体表面产生热变质的现象。 机体直接接触高温物体或受到强的热辐射所发生的变化。由火焰、高温固体和强辐射热引起的损伤称之为烧伤。烧伤是由高温、化学物质或电引起的组织损伤。烧伤的程度由温度的高低、作用时间的长短而不同。局部的变化可分为四度。烧伤时可见血液中的乳酸量增加，动静脉血的pH值降低，随着组织毛细血管功能障碍的加重缺氧血症（anoxemia）也增重。临床经验证明，烧伤达全身表面积的三分之一以上时则可有生命危险。烧伤（burn）主要指热力、化学物质、电能、放射线等引起的皮肤、粘膜、甚至深部组织的损害。其中皮肤热力烧伤（如火焰、开水等）最为多见。据统计，每年因意外伤害的死亡人数，烧伤仅次于交通事故，排在第二位，而且在交通事故伤害中也有大量伤员合并烧伤。中国烧伤年发病率约为1.5%2%，即每年约有2000万人遭受不同程度烧伤，其中约5%的烧伤病人需要住院治疗。烧伤对健康的危害既包括生理上的，也包括心理上的。 烧伤可以根据伤害的机制、深度、程度和关联伤害及并发症进行分类。请特别注意第二种分法。 1) 根据深度区分目前，根据烧伤损伤到皮肤不同的深度，可粗略将烧伤分成一度，二度，三度和四度烧伤。皮肤指身体表面包在肌肉外面的组织，是人体最大的器官，主要承担着保护身体、排汗、感觉冷热和压力的功能。人和高等动物的皮肤由表皮(epidermis)、真皮(dermis)、皮下组织三层组成。而表皮和真皮又分别由很多层构成，表皮是：基底层、棘层、颗粒层、透明层、角质层；真皮是：乳头层和网状层。 要非常精确地判定烧伤的深度总是不太容易，特别是在二度烧伤的案例中，因为二度烧伤的深度可能会随着时间推移而改变。鉴于此，即使在最初进行治疗的情况下，二度烧伤也有可能会演变成三度烧伤。而区分浅表烧伤（一度、浅二度）对于烧伤的诊断治疗至关重要，因为前者可能会自然愈合，但是后者常常需要外科清创术和植皮手术。 下面的表格列出了不同深度烧伤的区别 命名伤害深度外观肌理体感愈合时间并发症一度表皮层发红（红斑）干躁疼痛一周或少于一周无浅二度 到达真皮层的表面（乳头层）发红，同时带有清水泡。如压迫会发白。潮湿疼痛两到三周局部感染 /蜂窝织炎深二度 到达真皮层的深层（网状层）又红又白， 带有出血的水泡。潮湿疼痛几周。随时间推移有可能会转化成三度烧伤。疤痕增生， 挛缩 （可能需要外科清创和植皮）三度 热力伤害穿透整个真皮层硬，发白或棕色干/坚韧无痛感（但周围区域通常会有二度或其他轻度烧伤带来剧烈疼痛）需要外科清创疤痕增生， 挛缩，甚至严重者截肢四度热力伤害穿透真个表皮、真皮层，到达皮下组织，甚至是肌肉组织和骨头黑色，焦炭状，带有焦痂干躁无痛感（但周围皮肤会疼痛）需要外科清创截肢，明显的功能损伤2) 根据严重程度区分烧伤按程度分成重度、中度和轻度。这是根据一系列的事实要素来衡量的，如烧伤的体表总面积(TBSA)，是否伤及要害的解剖学区域，病人年龄和连带伤害等等。 重度烧伤 * 10岁到50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积大于25%。 * 年龄小于10岁大于50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积大于20%。 * 三度或三度以上烧伤占体表总面积大于10%。 * 任何涉及到手部、面部、脚部或会阴部位的烧伤。 * 烧伤覆盖主要的关节部位。 * 围绕四肢任意部位一圈的烧伤 * 任何伤到呼吸道的烧伤。 * 电烧伤 * 烧伤伴有骨折或其他外伤叠加的复合伤 * 婴幼儿烧伤 * 容易引起并发症的高危人群发生烧伤 以上类型的烧伤需要将病人尽快送到专业的烧伤科。 中度烧伤 * 10岁到50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积在15%到25%之间。 * 年龄小于10岁大于50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积在10%到20%之间。 * 三度或三度以上烧伤占体表总面积在2%到10%之间。 以上类型的烧伤病人需要立即就医进行烧伤诊治。 轻度烧伤 * 10岁到50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积小于15%。 * 年龄小于10岁大于50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积小于10%。 * 三度或三度以上烧伤占体表总面积小于2%。 以上类型的烧伤病人需要立即就医。 3)根据面积计算烧伤也可以通过总体表面积占比(TBSA)来进行区分，然后再根据深度进行划分。一度烧伤(只有红斑，无水泡)并不包含在内。通常使用的方法称为九分法，可以帮助医生迅速地判断病人受损伤的体表面积。 更精确的方法是通过伦德-布劳德表来区分成人和儿童身体的不同比例。一个人手（手掌和手指）的大小差不多占体表总面积的1%。实际的平均表面积应该是0.8%，所以使用1%可能会略微高估烧伤面积。10%的儿童烧伤案例和15%的成人烧伤案例因为血容量减少休克可能会有潜在的生命危险，需要尽快输液并在烧伤科监护。 九分法(成人) 头颈9%（1个9%），双上肢18%（2个9%），躯干 （含会阴1%） 27%（3个9%），双下肢（含臀部）为46%（5个9%+1%），共为11X9%+1%=100%。 九分法(小儿) 小儿头大四肢小，随年龄而不同，计算如下：头颈部体表面积（%）=9%+（12-年龄）%,双下肢体表面积（%）=46%-(12-年龄)。 而医生也会据面积估算烧伤严重程度烧伤面积与植皮严重程度烧伤总面积（%）或（三度烧伤面积%)轻100中11305020（成人） 4) 根据烧伤原因区分烧伤可能会由不同的外部热源接触皮肤导致，比如火焰、化学品、摩擦、电流、辐射和高温等。 因此烧伤也可以据此分成化学烧伤、电烧伤、辐射烧伤和烫伤等。 化学烧伤 化学烧伤（chemicalburns）的损害程度，与化学品的性质、剂量、浓度、物理状态（固态、液态、气态）、接触时间和接触面积的大小，以及当时急救措施等有着密切的关系。化学物质对局部的损伤作用，主要是细胞脱水和蛋白质变性，有的产热而加重烧伤。有的化学物质被吸收后可发生中毒。 电烧伤 电流通过人体可以造成全身电击伤和局部电烧伤。电流通过人体有入口”和“出口”，入口处较出口处重。入口处常炭化，形成裂口或洞穴，烧伤常深达肌肉、肌腱、骨周损伤范围常外小内大。 烫伤 通常是由高温液体(水或油)或气体(蒸汽)导致，通常情况是洗澡时皮肤与高温的水龙头接触或热饮洒在皮肤上发生。又称沉浸烫伤，通常是四肢沉浸在热水表面下发生，在国外是虐待儿童案中幼儿被灼伤的原因。皮肤表面产生的水泡中满是组织液，这是皮肤对热力的反应。 烧伤的程度由温度的高低、作用时间的长短而不同。局部的变化可分为四度。 第一度：因血管麻痹而充血。第二度：形成充满血清的烧伤水疱。第三度：组织坏死。第四度：组织的炭化。烧伤时可见血液中的乳酸量增加，动静脉血的pH值降低，随着组织毛细血管功能障碍的加重缺氧血症（anoxemia）也增重。临床经验证明，烧伤达全身表面积的三分之一以上时则可有生命危险。大多数人都认为高温是引起烧伤的唯一原因，然而，某些化学物质和电流也能引起灼伤。皮肤常常只是身体烧伤的一部分，皮下组织也可能被烧伤，甚至没有皮肤烧伤时，也可能有内部器官烧伤。例如，饮入很烫的液体或腐蚀性的物质（如硫酸等）能灼伤食管和胃。在建筑物火灾中，吸入烟或热空气，可能造成肺部烧伤。烧伤的组织可能坏死。组织烧伤时，血管内的液体渗出引起组织水肿。大面积烧伤时，血管渗透性异常，丢失大量液体，可能引起休克。休克时，血压很低，流到大脑和其他重要器官的血流量减少。电灼伤是由电流流经身体时产生5000以上高温引起的，有时又称为电弧烧伤。在电流进入身体的部位，皮肤常常被完全破坏和烧焦。因为接触带电体的皮肤电阻很高，大量的电能在那里转换成热量使表面烧伤。大多数电灼伤也严重损伤皮下组织，烧伤的范围和深度各不相同。影响范围可能比灼伤皮肤的面积大得多。严重的电休克可使呼吸暂停、心律不齐，引起危险的心率紊乱。化学烧伤可由各种刺激性和有毒的化学物质引起，包括强酸、强碱、苯酚、甲苯（有机溶剂）、芥子气、磷等。化学烧伤可引起组织坏死并在烧伤后几小时慢慢扩展。 2.临床症状烧伤的严重程度取决于受伤组织的范围和深度，烧伤深度可分为度、度和度。 1.度烧伤损伤最轻。烧伤皮肤发红、疼痛、明显触痛、有渗出或水肿。轻压受伤部位时局部变白，但没有水疱。2.度烧伤损伤较深。皮肤水疱。水疱底部呈红色或白色，充满了清澈、粘稠的液体。触痛敏感，压迫时变白。度烧伤损伤最深。烧伤表面可以发白、变软或者呈黑色、炭化皮革状。由于被烧皮肤变得苍白，在白皮肤人中常被误认为正常皮肤，但压迫时不再变色。破坏的红细胞可使烧伤局部皮肤呈鲜红色，偶尔有水疱，烧伤区的毛发很容易拔出，感觉减退。3.度烧伤区域一般没有痛觉。因为皮肤的神经末梢被破坏。烧伤后常常要经过几天，才能区分深度与度烧伤。 4.轻度烧伤 轻度烧伤应尽可能立即浸泡在冷水中。化学烧伤应用大量的水长时间冲洗。在诊所或急诊室，应用肥皂和水仔细清洁创面，去掉所有的残留物。如果污物嵌入较深，可在局部麻醉下，用刷子擦洗。已破或容易破的水疱通常都要去掉。创面清洁后，才能涂敷磺胺嘧啶银等抗生素软膏。常用纱布绷带来保护创面免受污染和进一步创伤。保持创面清洁非常重要，因为一旦表皮损伤就可能开始感染并很容易扩散。抗生素可能有助于预防感染，但不一定都需要。如果未接种过疫苗，应注射破伤风抗毒素。上肢或下肢烧伤，应让它保持在比心脏高一点的位置，以减轻水肿。只有在医院才有可能保持这种体位，那里的病床部件可以升起和用来作牵引。如果是关节部位的度或度烧伤，必须用夹板固定关节，关节活动可使创伤恶化。很多烧伤病人都需要用止痛剂，通常是麻醉药，至少要用几天。 5.重度烧伤 威胁生命的严重烧伤需要立即治疗，最好到有烧伤专科的医院治疗。急救人员应用面罩给伤员输氧，减轻火灾中一氧化碳和有毒气体对伤员的影响。在急诊室，医护人员应保持伤员呼吸通畅，检查是否另外有威胁生命的创伤，并开始补充液体和预防感染。有时严重烧伤病人需要送入高压氧舱治疗，但不是普遍应用，而且，必须在烧伤后24小时内进行。如果在火灾中，呼吸道和肺部灼伤，可用气管插管帮助呼吸通畅。是否需要插管可根据呼吸的频率等因素决定，呼吸太快或太慢都不能使肺有效吸入足够的空气和把足够的氧输送到血液中去。面部烧伤或喉头水肿影响呼吸需要插管。有时在封闭空间或爆炸引起的火灾中，烧伤的人鼻和口内发现烟灰或鼻毛烧焦，怀疑有呼吸道灼伤时，也需要插管。呼吸正常时，用氧气面罩给氧。创面清理干净后，涂敷抗生素软膏或油膏；然后用消毒纱布覆盖。每天更换纱布两三次。深度烧伤很容易引起严重感染，应静脉输入抗生素。根据伤员以前免疫接种情况，确定是否需要注射破伤风抗毒素。大面积烧伤可引起威胁生命的体液丢失，必须静脉补充液体。深度烧伤可能引起肌球蛋白尿，这是因为肌球蛋白从受伤的肌肉中释放出来损害肾脏。如果液体补充不够，就会引起肾衰竭。烧伤的皮肤表面形成较厚的硬壳，称为焦痂，它逐渐紧缩影响创面的血液循环。如果创面围绕上肢或下肢，焦痂使血液循环受限可能产生严重后果。应切开焦痂松解下面的正常组织。如果创面很小（不大于硬币）只要保持清洁，甚至深度烧伤，也可能自愈。如果下层真皮受损面积较大，常常需要植皮。植皮需要的健康皮片，可以取自烧伤病人自身未烧伤的部位（自体植皮），也可取自其他活人或尸体（异体植皮）或其他种类的动物（异种植皮），常用猪皮，因为它与人皮很相似。 自体植皮是永久性的，取自其他人或动物的植皮是暂时性的，是在创面愈合过程中为保护创面而采取的措施，10-4天后就要被身体排斥。为减少瘢痕和尽可能保留功能，常常需要物理治疗和固定疗法，尽早将关节用夹板固定，保持在功能位置，以防肌肉和皮肤过度紧张、挛缩。夹板一直保留到创面愈合。植皮前，用各种方法进行关节锻炼，增加活动能力，保持正常关节的活动范围。植皮术后，植皮部位应用夹板固定5-10天，植皮成功后再恢复锻炼。在烧伤愈合期间，病人要消耗较多热量与营养。进食困难的人可以饮营养液或用鼻饲管管饲。严重烧伤需要很长时间才能愈合，有的甚至需要几年时间，因此，病人可能变得非常沮丧。大多数烧伤中心都通过社会工作者、精神科医生和其他人员给这类病人提供心理支持。 3.治疗1.采集病史, 病史采取除姓名、性别、年龄、职业、单位、籍贯、家庭住址和联系人一般资料外，还应了解致伤原因、受伤经过、受伤时间、周围环境、何时受伤、伤后接受过什么治疗、转运工具、途中时间和补液情况，包括液体的量、质和尿量，并初步估计烧伤面积和深度，询问患者听其声音是否嘶哑，这些资料对正确诊断和治疗十分重要。也应了解既往病史。2估计烧伤面积，根据患者的烧伤面积和烧伤深度分别做出恰当的处理。3. 烧伤的急诊处理：冷疗是在烧伤后将受伤的肢体放在流动的自来水下冲洗或放在大盆中浸泡，若没有自来水，可将肢体浸入井水、河水中。冷疗可降低局部温度，减轻创面疼痛，阻止热力的继续损害及减少渗出和水肿。冷疗持续的时间多以停止冷疗后创面不再有剧痛为准，大约为0.5-1小时。水温一般为15-20，有条件者可在水中放些冰块以降低水温。大面积烧伤患者1.首先建立静脉通道和留置导尿，同时抽血进行血型鉴定，查血生化、肝肾功能、血常规，有条件的单位应做血气分析，血粘度、血晶体、胶体渗透压和指定的特殊检查。根据烧伤面积初步计划输液的质、量和输液速度，保证静脉通道畅通。2.简要了解病史和伤后处理经过，如伤后运送工具和途中处理，了解既往史，询问伤前体重。3.简单卫生整理，去除脏衣物和污秽敷料，防止再次污染；初步估计烧伤面积和深度，测量体温、脉搏、血压等重要生命体征，注意有无复合伤、中毒和吸入性损伤，判断伤情严重程度，决定是否需要紧急处理，如气管切开和止血等。4.导尿并留置导尿管，测量每小时尿量和比重，观察尿的颜色，并注意有无血红蛋白尿或血尿。5.镇痛、镇静，可静脉滴注异丙嗪或哌替啶(有脑外伤的病人禁用)。6.气管插管或切开，有呼吸困难者立即气管插管或气管切开并吸氧，必要时用呼吸机辅助呼吸。7.创面处理，病情稳定是简单清创，同时核对烧伤面积和深度，清创后对创面酌情行包扎、半暴露或暴露疗法；对环形缩窄性焦痂或痂下张力大者，尤其是手指，应尽早切开减张，以防止远端或深部组织缺血坏死或影响呼吸。8.注射破伤风抗毒素或使用使用抗生素，9.住院治疗，应收入烧伤专科病房治疗，如无烧伤专科可转院至有烧伤专科的医院。中面积烧伤的患者急诊室的处理同大面积烧伤患者的处理，小儿应住院治疗，成人原则上应住院治疗，但不强调一定要