创伤评估早期救治和护理要点.ppt

创伤评估 早期救治和护理要点 学习大纲 创伤评估 了解 创伤的早期救治 熟悉 创伤的护理要点 掌握 创伤评估 创伤定义机体受到外界某些物理 化学或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏 创伤的分类 按伤口是否开放按致伤部位按致伤因子按受伤组织与器官多少按创伤严重程度正确的伤情分类有助于及时抢救有生命危险的伤员 进行有效的院外急救和转运 使伤员获得妥善处理 创伤严重程度分类 危重伤 创伤严重危及生命需要紧急手术或治疗 R 10次 分或 35次 分 Cap再充盈时间 2秒 P 120次 分或 50次 分 意识障碍严重 重伤 伤员生命体征稳定 需手术治疗 允许有一定的时间做术前准备和检查 力争在伤后12小时之内急救处理 轻伤 伤员意识清楚 无生命危险 无须特殊处理 手术可在伤后12小时后处理 多发性创伤 多发伤 是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤 且至少有一处损伤是危及生命 临床特点 多发伤的发生率高 大多为健康 有劳动力的青壮年 应激反应严重 伤情变化快 死亡率高 病情复杂 容易误诊 漏诊处理复杂 常容易顾此失彼伤情重 常有严重低氧血症 休克发生率高伤后并发症多和感染率高注意应与复合伤相区别 复合伤 人体同时或相继受到不同性质的两个或两个以上的致伤因子的作用而引起的创伤基本特点 类型常以一伤为主放射复合伤伤情可被掩盖烧伤复合伤多有复合效应化学复合伤 创伤评分法 评估创伤严重程度的方法有CRAMS TS评分法和ISS等 其中最简单一种是CRAMS法 CRAMS分别代表所评分5个部分的首写字母C Circulation 循环R Respiration 呼吸A Abdomen 腹部M Motor 运动S Speech 语言将5部分得分相加 以总分 10分 区别创伤轻重 7为重伤 死亡率为62 7为轻伤 死亡率为0 15 CRAMS评分法 初步评估 ABCs评估 A 颈椎制动和气道维持 Airway B 检查呼吸和通气 Breathing C 检查循环 控制出血 Circulation D 神经系统状况 意识水平 Disabiling E 暴露 环境控制 Exposure EnvioromentelControl A 颈部制动 气道维持评估 确定气道是否通畅异物 舌后坠复苏 心搏呼吸骤停 CPCR呼吸 保持气道通畅 吸氧和通气休克 静脉通道 快速补液 晶体 胶体比为2 1其它威胁生命的情况处理脑疝监测 心电监护Bp监测SpO2 头面部评估 进一步评估和处理 头面有否撕裂 挫伤 面色再评估瞳孔 意识水平检查耳 鼻 口腔 出血 脑脊液 颅脑损伤应注意 昏迷史 意识状态 中间清醒期脑疝先兆 瞳孔 R HR BP 二慢一高 脑疝症状 昏迷加重 瞳孔 呼吸意识障碍伴有休克者 首先应考虑颅脑外伤合并有其他部位的出血 单纯的颅脑外伤很少出现休克 GCS评分 颈部评估检查颈椎压痛 畸形 肿胀气管移位颈静脉怒张皮下气肿疑有颈椎骨折 即颈托固定胸部评估 胸部是否挫伤胸廓呼吸运动是否对称反常呼吸 连枷胸 外固定 加压包扎固定内固定 气道内 PEEP 检查有无压痛骨擦音皮下气肿听诊 肺呼吸音是否对称 湿罗音 心音遥远叩诊 高清音 气胸 浊音 血胸辅助检查 胸腔穿刺 胸片 CT B超 胸腔镜 张力性气胸特征呼吸困难气管偏向健侧听诊 呼吸音 同侧 叩诊 过清音 同侧 颈V怒张肋间隙饱满 大量血胸 1500ml 特征先有低血容量性休克继而出现呼吸困难颈V塌陷听诊 呼吸音 同侧 叩诊 实音或浊音 同侧 心包填塞 查找三联征特征 低BP 脉压小奇脉 吸气时桡A搏动消失心音低而遥远 心搏动减弱颈V怒张静脉压升高 15cmH2o 腹部评估 腹部有否挫伤膨隆 压痛 反跳痛 肌紧张听诊 肠鸣音叩诊 移动性浊音辅助检查 腹腔穿刺 灌洗 B超 CT 腹腔镜 骨盆评估 压痛不稳定骨盆骨折 单处骨折至少失血500ml 而通常为多处骨盆骨折多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40 60 四肢评估 畸形 肿胀骨擦音活动情况 感觉多发伤中四肢骨折是最多见约占60 90 四肢骨折 功能障碍 肿胀 压痛 伤肢畸形 骨的异常活动和骨擦音等 线检查可明确诊断骨折及时固定 减少并发症和血管神经损伤注意 闭合性股骨一处骨折失血量可达1000ml 肿胀 压痛 畸形 肢体的运动和感觉 脊髓休克脊柱损伤的并发症 这是因为脊髓交感神经系统受损不能释放儿茶酚胺来控制心率和血压 而致血管扩张和血液潴留在血管内 产生相对性低血容量性休克 无失血 但病人却表现为失血征象 需缩血管及静脉补液治疗 脊椎评估 创伤早期救治 创伤的早期救治原则 抓住创伤救治 黃金1小时 先救治后诊断或边救治边诊断VIPC计划保证呼吸道通畅及给氧 V ventilation 补液及输血扩充血容量 I infusion 监测心泵功能 P pulsation 紧急控制出血 C controlbleeding 早期生命支持是创伤救治的关键 一 通畅气道 保障呼吸 二 维持有效循环血量 三 损伤控制手术 四 体温控制与脑保护 五 脏器功能监测与支持 六 建立ICU主导下的多学科救治小组 创伤的早期处理 一 通畅气道 保障呼吸 保持呼吸道通畅保证患者有较好的通气吸氧明显的气胸及血气胸应尽快引流高度重视颈椎骨折的可能性 研究乳酸水平与MODS及死亡率的相关性发现 乳酸水平24 48小时恢复正常其死亡率为25 48小时未恢复正常的死亡率可达86 早期持续高乳酸水平与创伤后发生MODS明显相关 低血容量休克复苏指南 二 维持有效循环血量1 尽快恢复 有效 循环容量 晶体液 0 9 生理盐水 优点 等渗 含有少量的乳酸 含氯高 大量输注可引起高氯性代酸 乳酸林格氏液 电解质组成接近生理 为轻度低渗 迅速代谢 大量输注对血乳酸水平有影响 缺点 低血容量休克复苏指南 1 尽快恢复 有效 循环容量 1 尽快恢复 有效 循环容量 低血容量休克复苏指南 由于5 葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙 因此不推荐用于复苏治疗 低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏 可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降 同时出现组织水肿 低血容量休克复苏指南 血浆 白蛋白 右旋糖苷 羟乙基淀粉输注1L羟乙基淀粉使循环容量增加700 1000ml 扩容效应能维持4 8 胶体液 1 尽快恢复 有效 循环容量 白蛋白 价格昂贵传播血源性疾病 羟乙基淀粉 对肾功能 凝血 过敏反应具有一定的剂量相关性 推荐意见13 应用人工胶体进行复苏时 应注意不同人工胶体的安全性问题 推荐意见14 低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效 2 有效控制出血 常见的大量血液丢失部位 严重的外部损伤灶 胸腔 腹腔 腹膜后及严重骨折处 股骨 骨盆等 对躯体穿通伤患者而言 早期有指征的探查手术可能比液体复苏更重要 对可能的心包填塞应予快速诊断或排除 术前及术中仍应积极扩容以维持循环容量 适当应用止血药物 3 限制性液体复苏 背景对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏 可能会导致出血量增加和病死率上升原因血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓充分的液体输入降低了血液粘滞度 稀释了凝血因子因而加重出血大量低温液体输入加剧了机体的低体温 进一步影响凝血功能 加重了内环境紊乱 策略容量复苏中 将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平 等待彻底止血后再进行充分液体复苏收缩压80 90mmHg 平均动脉压50 60mmHg同时结合尿量 乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况对颅脑损伤的病人 限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注 加重损伤要权衡利弊选择治疗方案 3 限制性液体复苏 对未控制出血的贯通伤失血性休克患者 早期采用延迟复苏 收缩压维持在80 90mmHg 保证重要脏器的灌注 并及时止血 出血控制后再进行积极容量复苏 对合并颅脑损伤的多发伤患者 老年患者及高血压患者应避免延迟复苏 低血容量休克复苏指南 3 限制性液体复苏 三 损伤控制手术 背景早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础 对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术 其结局往往很差目的尽早止血 控制污染 解除颅内高压等危及生命的紧急情况 尽可能降低手术对机体的二次打击指征严重休克 低体温 35 非外科性出血而存在凝血功能障碍 严重酸中毒 pH 7 18 及耗时过长的手术等 四 体温控制与脑保护 低体温 35 可影响血小板的功能 降低凝血因子的活性 影响纤维蛋白的形成 低体温增加创伤患者严重出血的危险性 是出血和病死率增加的独立危险因素 但是 在合并颅脑损伤的患者控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果 降低代谢率 减少脑氧耗量 改善细胞能量代谢 减少乳酸堆积减轻血管源性脑水肿 降低颅内压 提高脑灌注减轻再灌注损伤 四 体温控制与脑保护 推荐意见25 严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温推荐意见26 入院GCS评分在4 7分的低血容量休克患者3小时内开始控制性降温 低血容量休克复苏指南 循环系统监测手段 HR BP CVP PICCO等液体治疗 药物 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素消化系统制酸治疗粘膜保护肠内营养支持 五 脏器功能监测与支持 泌尿系统监测每小时尿量 尿常规 肾功保证肾脏灌注及最低限度的肾小球滤过率清除血中毒物 炎症介质 调整内环境CRRT减少肾毒性药物使用免疫系统激素控制血糖水平 五 脏器功能监测与支持 以ICU为中心 组织 协调各专科开展重症创伤救治骨科 烧伤整形科普外 胸外科感染科血液科 六 建立ICU主导下的多学科救治小组 创伤的护理要点 40 颅脑损伤的护理要点 一 病情观察 意识 重型颅脑损伤病人均有不同程度的意识障碍 可通过对话 呼吸 给痛觉刺激以及是否睁眼来判断病人的意识障碍程度 精神状况及辩识力 记忆力 计算力以及抽象思维能力 瞳孔 瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的窗户 一侧瞳孔进行散大 对光反射迟钝或消失 且伴有呼吸深大 脉搏慢而有力 血压升高 提示可能发生脑疝 应快速静脉滴注20 甘露醇250ml 原发性动眼神经损伤可出现双侧瞳孔不等大 等圆 生命体征 血压升高 脉搏慢而有力 呼吸浅慢 二慢一高 常提示颅内压升高 血压下降常提示循环功能不良 尤其是中枢受损 体温升高则提示有体温调节中枢障碍或感染 颅内压的监护 二 持续心电监测持续心电监护 重型颅脑损伤病情重 病势急 通过床边心电监护发现 心电图 EKG 的改变与脑外伤的严重程度成正比 脑外伤越严重 心电图异常发生越早 病死率也越高 早期代偿性动脉压增高 每搏心输出量增加 心率减慢 脉搏有力 以提高脑血流量 晚期失代偿性全身血管加压反应丧失 出现心率加快 急性期受脑水肿 颅内压的影响 脑血流受阻 直接影响下丘脑的功能 神经体液紊乱影响心脏的传导系统和心肌的复极化 引起明显EKG异常改变 加上受伤机体处于应激状态 儿茶酚胺增加及电解质紊乱均可导致EKG不同类型的异常改变 监测血糖的动态变化 脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关 即伤后血糖值越高 脑组织损伤重 预后越差 颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果 应对新入院者急查血糖后 每隔1 4h复查1次 以便动态观察血糖值 了解颅脑损伤程度 对血糖明显增高者用0 9 氯化钠注射液或5 葡萄糖注射液加胰岛素治疗 控制血糖升高 以防加重脑损害 三 持续血糖监测 四 加强呼吸道护理 五 脱水治疗的护理 用20 甘露醇250ml加地塞米松10mg 30min内快速静脉滴注 呋塞米20 40mg静脉注射 1次q6 8h 交替使用 脱水治疗期间记录24h出入量 脑肿胀高峰期控制输液量 2000mlqd 伤后3d内保持轻度脱水状态 每天查电解质 尿素氮 肌酐 以了解有无电解质紊乱和肾功能损害 有肾功能不全者慎用甘露醇和不用对肾有损害的药物 要注意保护静脉 甘露醇对组织刺激性强 若渗入皮下 可致组织坏死 护士要勤观察 发现穿刺处皮肤肿胀 应用50 硫酸镁局部湿敷或封闭 并更换另一肢体静脉穿刺 六 体位及皮肤护理 病人病情不稳定或随时有呕吐者采取平卧头偏向健侧 病情稳定后 将头部抬高15 30 以利静脉回流 降低颅内压 对去骨瓣减压者避免骨窗处受压 如小脑 脑干肿胀和后颅手术者 宜取侧俯卧位 8h内禁用枕头 防止脑干和枕部受压 引起枕部受压 引起枕骨大孔疝 每2h翻身1次 并按摩皮肤受压处 同时保持床单平整 干燥 防止发生褥疮 七 亚低温治疗的护理 轻 中度低温 35 30 治疗能明显改善脑缺血后神经功能障碍 减轻脑病理组织学和生化损害程度 降温越早越好 须抢在脑水肿发生前开始 以阻断恶性循环 保护脑细胞 应保持较低的室温 18 20 降温前先行人工冬眠 待病人反射消失 进入冬眠状态后再开始降温 降温速度以每小时1 为宜 降温标准以肛温32 35 为宜 一般持续3 7d 冬眠降温期间严密观察病情 监测生命体征 防止冬眠所致低血压发生 防止降温所致局部冻伤 做好基础护理 八 加强营养支持疗法 九 预防尿路感染 十 强恢复期功能锻炼及心理护理 一 并发症护理1 呼吸系统 呼吸道感染 颈部血肿 喉头水肿 睡眠呼吸暂停综合征 2 循环系统 血压下降及心率减慢 高热 3 消化系统 消化道出血 腹泻便秘4 泌尿系统 电解质紊乱 喉上神经与喉返神经损伤 脑脊液漏 5 深静脉血栓 压疮 颈脊髓损伤的护理要点 观察要点1 生命体征 神志 瞳孔 有无反常呼吸 心包填塞 2 全身状况 是否合并皮下气肿 骨折 脑部损伤及腹腔脏器的损伤 3 潜在并发症 骨折移位导致心脏 肝 脾 肾 大血管 神经继发性损伤 血气胸 肺不张 膈疝 感染 休克病情观察 严密观察并记录生命体征 神志 瞳孔的变化 肢体活动情况 观察复合伤的症状变化 严密观察呼吸频率 节律 呼吸模式 胸廓活动情况 气管有无移位 口唇粘膜有无紫绀 双肺呼吸音是否对称 有无痰鸣音等 严重缺氧及呼衰患者行气管插管或气管切开 给予呼吸机辅助呼吸 对肺损伤 肺水肿患者 严格控制输液滴速及输液量 3 病情观察 严密观察并记录生命体征 神志 瞳孔 的变化 肢体活动情况 观察复合伤的症状变化 严密观 3 病情观察 严密观察并记录生命体征 神志 瞳孔 的变化 肢体活动情况 观察复合伤的症状变化 严密观 3 病情观察 严密观察并记录生命体征 神志 瞳孔 的变化 肢体活动情况 观察复合伤的症状变化 严密观 3 病情观察 严密观察并记录生命体征 神志 瞳孔 的变化 肢体活动情况 观察复合伤的症状变化 严密观 胸部损伤的护理要点 4 并发症的处理 对多发性肋骨骨折及有反常呼吸患者 采用加压包扎固定法 张力性气胸患者紧急情况下在患侧锁骨中线第2肋间穿刺做暂时排气 配合医生及时行胸腔闭式引流术 开放性损伤患者致胸腔感染者 配合医生清创 缝合 包扎伤口或行胸腔闭式引流术 遵医嘱给予抗生素 并按胸腔闭式引流术后护理常规 如有休克症状按休克护理常规 若需要开胸止血应立即做好术前准备 备好抢救器械 肺不张患者按胸部手术后护理常规 术后护理1 按普胸外科手术后护理常规 腹部创伤病人的护理腹部创伤在平时和战时都比较多见 平时发病率仅次于头 胸部而占第三位 腹部创伤的伤情轻重不等 主要取决于是否合并内脏损伤 有内脏损伤者病情严重 死亡率可高达10 以上 合并头 胸部创伤时病情更为危重 因此对腹部创伤必须尽早诊断 及时治疗 严密观察 每15 30分钟测定一次呼吸 脉率和血压 腹部体征检查 每半小时进行一次 注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变 每30 60分钟检查一次血常规 了解红细胞数 血红蛋白 血细胞比容和白细胞计数的变化 每30 60分钟作一次B超扫查 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 或进行CT 血管造影等检查 重要数据 腹腔积血50ml 腹腔镜检查可有阳性发现 腹腔积血 100ml 诊断性腹穿可阳性 腹腔积液 1000ml 腹部叩诊可有移动性浊音 腹腔内气体 50ml X线片可阳性 出血量 1ml min 放射性核素扫描可阳性 诊断性腹穿阳性率可达90 抽出 0 1ml不凝血即阳性 B超诊断肝脾肾等实质脏器损伤的阳性率90 1cm液平段 腹腔积液500ml 观察时做到 禁食 以防胃肠穿孔而加重腹腔污染 禁动 不随意搬动病人 以免加重病情 禁用止痛剂 以免掩盖伤情 55 腹部创伤护理监测及对策系统的临床应用中华护理杂志2000年5月第35卷第5期 56 57 腹部创伤护理监测及对策系统的临床意义 系统 增强了护理工作的主动性及时做好术前准备 为病人争取抢救时机分清轻重缓急 加强重症病人的监测指标量化 能反映质的程度变化 一 出血性休克一 临床表现骨盆腔内血管丰富 骨盆骨折易引起严重出血 短时间内可出现失血性休克休克是最常见 最紧急 最严重的并发症 护理方法 迅速建立静脉通路有效的静脉通道是抢救失血性休克成功的唯一桥梁 快速建立两条或两条以上的静脉通道以迅速扩充血容量建议选择上肢或颈外静脉 不宜在下肢 2早 足 快地补充血容量及氧气吸入根据补液原则有计划按时按量补充晶体液 胶体液 全血或代血浆 必要时进行加压输液或输血 保持呼吸道通畅 骨盆骨折患者护理要点 3 严密监测患者的生命体征根据病情每5 30分钟测量一次P R BP或应用多功能监护仪持续心电监护 动态观察并记录心率 P R BP 血氧饱和度等变化 及时向医生提供准确的信息 随时调整治疗方案 4 监测尿量骨盆骨折常规留置尿管 既可以了解有无泌尿系损伤 又可以准确记录尿量以指导抗休克治疗 严密观察有无血尿 5 精神状态 皮肤温度 色泽的观察精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映 而皮肤温度色泽是体表灌流情况的标志 应严密观察 随时评估 如病人表情淡漠 烦燥 谵妄或嗜睡 昏迷 反映脑部血液循环不良 皮肤苍白 干燥 四肢冰凉说明休克情况仍存在 协助医生进一步处理 二 后腹膜血肿一 临床表现表现为腹痛 腹肌紧张 腰背部可见大片淤斑 叩诊浊实音 腹腔穿刺可抽出不凝血 继续发展会导致肠梗阻 二 护理要点1 禁食 胃肠减压2 密切观察病情 注意有无腹痛 腹胀 呕吐 肠鸣音变化及腹膜刺激征 必要时腹腔穿刺以辨别有无腹腔脏器损伤 3 腹胀的患者 遵医嘱给予肛管排气 三 尿道损伤一 临床表现患者出现会阴 阴茎及阴囊肿胀 呈青紫色 膀胱充盈 排尿困难 尿道口有血液滴出提示有尿道损伤 因此早期进行导尿并留置尿管不仅有利于诊断 并且有利于损伤尿道的修复 五 直肠损伤患者下腹部疼痛 有里急后重感 直肠指诊时有压痛和血迹 腹膜内破裂时出现腹膜刺激征 而腹膜外破裂则在肛门周围发生严重感染 六 神经损伤一 临床表现1 坐骨神经损伤 表现为屈膝功能丧失 踝部及足趾运动丧失 足下垂 小腿外侧 后侧及全足感觉消失 2 股神经损伤 根据损伤部位不同可表现为股四头肌功能障碍 或腰大肌功能障碍 下肢内侧皮肤感觉障碍 3 闭孔神经损伤 表现为股内收无力 大腿内侧中部小块皮肤感觉障碍 二 护理要点 及早鼓励并指导患者做抗阻力肌肉锻炼 定时按摩 针灸 促进局部血液循环 防止废用性萎缩 伴有足下垂时 保持踝关节功能位 防止跟腱挛缩畸形 护理措施 一 一般护理 1 加强基础护理 卧硬板床 提供营养丰富易消化饮食 多吃水果蔬菜 适量纤维及多饮水防止便秘及泌尿系感染 2 抬高患肢或功能位 注意局部肿胀 疼痛情况 早期冷敷减少血液循环减轻水肿止痛并防止出血 晚期热敷促进血液循环消除水肿止痛 3 观察肢体远端血循活动情况 肢端血循障碍表现 皮肤颜色改变 青紫 苍白 皮肤温度改变 皮温降低 冰凉 疼痛 肿胀 感觉异常 迟钝 麻木 运动障碍 被动活动疼痛 主动活动障碍 远端动脉搏动减弱或消失 指导功能锻炼骨折早期患肢肌肉舒缩活动骨折中期增强患肢肌肉舒缩 活动骨折上下关节 增加