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前置胎盘placentaprevia 定义Definition 正常胎盘附着于子宫体的后壁 前壁或侧壁 妊娠28周以后 若胎盘附着于子宫下段 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处 位置低于胎儿先露部 称为前置胎盘 placentaprevia 发生率 0 5 国外 0 24 1 57 国内 Etiology目前尚不清楚 可能与下列因素有关 A 子宫内膜病变或损伤 多次流产 刮宫 产褥感染 剖宫产 子宫手术史 盆腔炎等 B 胎盘异常 胎盘面积大 C 受精卵滋养层发育迟缓 分类Classification以前置胎盘与宫颈内口的关系 将前置胎盘分为三类 完全性 中央性 前置胎盘 completeplacentaprevia 部分性前置胎盘 partialplacentaprevia 边缘性前置胎盘 marginalplacentaprevia 胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口 称为低置胎盘 胎盘与宫颈内口的关系 以处理前的最后一次检查为准 示意图如下 低置胎盘 胎盘附着于子宫下段 边缘距宫颈内口小于20mm 国际上尚未统一 也有文献认为20 35mm为低置胎盘 小于20mm未达到宫颈内口为边缘性前置胎盘 根据疾病凶险程度 前置胎盘分为凶险性和非凶险性凶险性前置胎盘 前次有剖宫产史 此次妊娠为前置胎盘 发生胎盘植入的危险约为50 前置胎盘透视图 完全性部分性边缘性 临床表现Clinicalmanifestation 症状 1 主症 妊娠晚期或临产时 发生的无诱因的无痛性反复性阴道流血 2 出血的多少及出血发生的早晚与前置胎盘种类有关 3 贫血程度与出血量有关 体征 1 失血体征 2 腹部检查 子宫大小与停经周数相符 子宫下段有胎盘占据 胎头高浮 3 临产后宫缩有间歇 诊断Diagnosis 病史 主要是症状 体征超声检查 可确定前置胎盘的种类 准确率达95 以上 指南推荐阴道超声 图9 6 注意 妊娠中期不宜过早作出诊断 应称为胎盘前置状态 MRI 对软组织分辨率高 全面 立体观察 全方位显示解剖结构 不依赖操作者的技巧 不需充盈膀胱 尤其是胎盘位于子宫后壁及羊水较少的孕妇定性产后检查胎盘及胎膜 鉴别诊断Differentialdiagnosis 胎盘早剥脐带帆状附着前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂宫颈病变等 对母儿的影响Effect 产时 产后出血植入性胎盘产褥感染围产儿预后不良 早产及围生儿死亡率高 处理Treatment 原则 抑制宫缩 止血 纠正贫血 预防感染方法 1 期待疗法2 终止妊娠3 期待治疗中及产后处理 积极预防感染 继续纠正贫血 4 转诊或转院 预防Prevention 搞好计划生育 防止多产 多次刮宫或宫内感染 减少子宫内膜损伤 加强产前宣教 及时就医 早期诊断 正确处理 期待疗法 适于孕34 指南36 周以前 胎儿体重 2000g 患者状态良好 胎儿存活 阴道出血不多需住院治疗 一般处理 卧床休息 血止后可轻微活动 纠正贫血 血红蛋白大于100g L 110g L HCT大于0 3 止血 宫缩抑制剂 促胎肺成熟宫颈环扎术 止血及改善预后的效果不肯定 无足够证据 保胎过程中大出血的预测 1 宫颈管长度 3mm 2 胎盘边缘出现无回声区 3 凶险性前置胎盘 终止妊娠 1 紧急剖宫产1 孕妇出现大出血甚至休克 无需考虑胎儿 2 胎儿窘迫 胎儿已可存活 3 临产后部分或边缘性前置胎盘 出血多 短时内不能分娩 终止妊娠 2 择期手术 1 无症状 合并胎盘植入 36周后终止 2 无症状 完全性前置胎盘 37周终止 边缘性前置胎盘 38周终止 部分性前置胎盘根据胎盘遮盖宫内口情况适时终止妊娠 手术时子宫切口选择 原则 避开胎盘胎盘附着后壁 子宫下段横切口胎盘附着侧壁 偏向对侧的子宫下段横切口胎盘附着前壁 根据胎盘边缘所在 子宫体部纵切口 子宫下段纵切口 术中止血处理 胎儿娩出后立即缩宫素 等待胎盘剥离 必要时徒手剥离 按摩子宫 前列腺素类药物 可吸收性明胶海绵 凝血酶压迫 局部 8 字缝扎 B Lynch缝合 宫腔填塞 结扎双侧子宫动脉 髂内动脉或栓塞术 子宫切除