最新食管胃底静脉曲张出血防治指南ppt课件.ppt

2015最新肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南 1 2015年10月24日在北京召开的 中华医学会感染病学分会年会 中华医学会肝病学分会年会 上 发布了最新一版的 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 该指南由中华医学会肝病学分会 消化病学分会 内镜分会联合出台 时隔7年 2 本指南更新要点 1 食管胃静脉曲张破裂出血 EVB 的诊断旧版指南 建议48小时内进行胃镜检查 且胃镜是诊断EVB的唯一可靠方法新版指南 建议12 24小时之内行胃镜检查 除了胃镜外 B超 CT MRI 肝弹性检测等在EVB诊断方面有辅助价值 3 本指南更新要点 2 胃镜检查旧版指南 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2 3年检查1次胃镜 失代偿期肝硬化患者每年检查1次新版指南 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜 失代偿期肝硬化患者0 5 1年检查1次胃镜 4 本指南更新要点 3 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 1 药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物旧版指南 推荐使用喹诺酮类抗菌药物 对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物新版指南 首选头孢三代 若过敏 则选择喹诺酮类抗菌药物 5 本指南更新要点 3 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 2 旧版指南 推荐H2RA及PPI用于辅助治疗新版指南 仅推荐PPI 3 新版指南新增内容 麻醉插管或ICU可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性 6 本指南更新要点 4 食管静脉曲张出血一级预防 1 旧版 主要推荐药物治疗应用非选择性 受体阻滞剂新版 肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用 2 旧版 对ACEI ARB及螺内酯等可降低门脉压力的药物 因缺乏证据未作明确推荐新版 明确指出不推荐ACEI ARB及螺内酯 7 本指南更新要点 4 食管静脉曲张出血一级预防 3 新增如何根据LDRf分型选择治疗时机的内容 4 明确规定 不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防不推荐EVL联合非选择性 受体阻滞剂同时用于一级预防 8 本指南更新要点 5 食管静脉曲张出血的二级预防 1 关于二级预防的时机 旧版 推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血1周后开始新版 将时间改为5天后 2 明确规定 肝硬化合并顽固性腹水者 无论一级或二级预防均禁用非选择性 受体阻滞剂 9 本指南更新要点 6 新增特殊类型静脉曲张的处理章节 详见下文7 待解决的问题方面 新增了对微生态制剂和新的靶点如血管生成抑制剂 抗氧化剂 环氧化酶抑制剂 他汀类药物等进行了展望 10 本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压EVB的诊疗和预防工作中做出合理决策证据等级分为A B C三个级别 推荐等级分为1 2两个级别 见下表 11 12 我国的分型 LDRf分型 L Location位置D Diameter直径Rf Riskfactor出血风险内镜诊断统一表示方法为 LXxD0 3 5 Rf0 1 2注 第一个X为脏器的英文首字母 第二个x为该器官的哪一段 D0 3 5表示所观察到曲张静脉的最大直径 而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数 13 我国的分型 LDRf分型 1 LocationLe 表示曲张静脉位于食管Les 表示曲张静脉位于食管上段Lem 表示曲张静脉位于食管中段Lei 表示曲张静脉位于食管下段Le g 食管静脉曲张与胃静脉曲张相通 14 我国的分型 LDRf分型 Lg 表现静脉曲张位于胃部Lgf 表示曲张静脉位于胃底Lemi gf 表示曲张静脉位于食管中下段 同时延伸到胃底Lei gf 表示曲张静脉位于食管下段 同时延伸到胃底 15 我国的分型 LDRf分型 Le Lg 表示食管静脉曲张 胃静脉曲张完全独立Le g Lg 表示一支以上胃曲张静脉与食管曲张静脉相通 但还有胃孤立曲张静脉存在 16 我国的分型 LDRf分型 2 Diameter 0 3 5 0 D0 3表示曲张静脉最大直径小于等于号 0 3cmD1 0表示曲张静脉最大直径在0 3 1 0cm之间D1 5表示曲张静脉最大直径在1 1 1 5cm之间D2 0表示曲张静脉最大直径在1 6 2 0cm之间D5 0表示曲张静脉最大直径在4 6 5 0cm之间 17 我国的分型 LDRf分型 3 Riskfactor出血风险评估Rf0 表示红色征 未见糜烂 血栓及活动性出血Rf1 表示红色征 或肝静脉压力梯度大于12mmHg 未见糜烂 血栓及活动性出血Rf2 表示内镜下可见糜烂 血栓及活动性出血 或镜下见大量新鲜血液 并排查非静脉曲张因素 18 19 基本概念推荐意见 推荐意见1 EVB的治疗目的为预防首次EVB 一级预防 控制急性EVB 预防再次EVB 二级预防 改善肝脏功能储备 A 1 1 EVB的诊断 出血12 24小时之内行胃镜检查是诊断EVB的可靠方法 内镜下可见曲张静脉活动性出血 渗血 喷血 在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上 发现有血栓头 20 基本概念推荐意见 推荐意见2 EGD检查是诊断GOV和EVB的金标准 能对曲张静脉所在的部位 直径 分级 有无风险因素等作出判断 A1 21 基本概念推荐意见 推荐意见3 初次确诊肝硬化的患者均应常规行EGD检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度 B1 无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年1次胃镜 C1 轻度静脉曲张每年1次胃镜 C1 失代偿期肝硬化患者0 5 1年1次胃镜 C1 22 基本概念推荐意见 推荐意见4 有条件的医院可进行HVPG检测 HVPG 5mmHg存在门脉高压HVPG 10mmHg可发生静脉曲张HVPG 12mmHg可发生EVBHVPG 20mmHg提示预后不良 A1 23 食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见 推荐意见1 不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性 受体阻滞剂用于一级预防 B 1 24 食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见 推荐意见2 轻度食管静脉曲张若Child PughB C级或红色征阳性 推荐使用非选择性 受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血 B 1 出血风险不大时 不推荐使用非选择性 受体阻滞剂 B 2 对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性 受体阻滞剂者 应定期复查胃镜 B 1 25 食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见 推荐意见3 中 重度食管静脉曲张 出血风险较大者 Child PughB C级或红色征阳性 推荐使用非选择性 受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术 EVL 预防首次静脉曲张出血 A 1 出血风险不大者 首选非选择性 受体阻滞剂 对非选择性 受体阻滞剂有禁忌症 不耐受或依从性差者可选EVL B 2 26 食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见 推荐意见4 普萘洛尔推荐剂量为10mg2 日 可渐增至最大耐受剂量 卡维地洛起始剂量为6 25mg1 日 如耐受 可于1周后增至12 5mg1 日 纳多洛尔起始剂量20mg1 日 渐增至最大耐受剂量 应长期使用 应答达标的标准 HVPG 12mmHg以下或较基线水平下降 10 应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者 若不能检测HVPG 则应使静息心率下降到基础心率的75 或静息心率达50 60次 分 A 1 27 食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见 推荐意见5 不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性 受体阻滞剂联用进行一级预防 A 2 不推荐ACEI ARB进行一级预防 B 2 不推荐螺内酯用于一级预防 C 2 28 食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见 推荐意见6 不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防 B 1 不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防 A 2 不推荐EVL联合非选择性 受体阻滞剂同时用于一级预防 C 2 29 食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见 推荐意见7 推荐非选择性 受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防 B 2 30 食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见 推荐意见8 根据LDRf分型进行治疗时机选择 Rf0 D0 5 一级预防 不治疗 每年1次胃镜检查D1 0 择期EVL 或每半年1次内镜检查 B 1 31 食管静脉曲张出血的一级预防推荐意见 推荐意见8 根据LDRf分型进行治疗时机选择 D1 5 食管静脉曲张择期硬化剂注射 EIS 贲门部组织胶注射 或每3个月到半年1次内镜检查 食管以外曲张静脉组织胶注射 或每3个月到半年1次内镜检查 C 2 Rf1 3个月内进行治疗 32 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 推荐意见1 急性EVB 生长抑素及其类似物 特利加压素疗效相似 作为一线治疗方法 疗程3 5天 A1 33 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 推荐意见2 抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率 作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗 A 1 34 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 推荐意见3 PPI可提高止血成功率 减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率 作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后的辅助治疗 B 1 35 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 推荐意见4 生长抑素及其类似物 特利加压素辅助内镜治疗 可提高内镜治疗的安全性和效果 降低内镜治疗后近期再出血率 一般应用不超过72小时 A 1 36 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 推荐意见5 药物治疗失败者 根据医院现有的技术条件和医生的经验 早期实施内镜或TIPS治疗 B 1 推荐意见6 三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜 TIPS治疗的挽救治疗方法 B 1 37 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗 推荐意见7 麻醉插管或ICU可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性 B 2 推荐意见8 Child PughA B级患者 药物或内镜治疗失败者 早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法 A 1 38 食管静脉曲张出血的二级预防 二级预防的目的为根据食管静脉曲张 减少再出血率及病死率二级预防的时机 既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血5天后开始二级预防治疗食管静脉曲张再出血的危险因素 肝硬化Child PughC级 门静脉血栓或癌栓 重度静脉曲张 直径 20mm 为再出血的高危因素 HVPG 18mmHg可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标 39 食管静脉曲张出血的二级预防 推荐意见1 未接受一级预防的患者 二级预防可选择非选择性 受体阻滞剂或内镜单独治疗 A 2 或二者联合治疗 A 1 推荐意见2 对于已接受非选择性 受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者 可改为内镜治疗 B 1 如果内镜或外科手术治疗不可及 可以联合应用5 单硝酸异酸梨酯 B 2 40 食管静脉曲张出血的二级预防 推荐意见3 TIPS 外科手术可作为Child PughA B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗 B 1 TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架 A 1 推荐意见4 Child PughC级者优先进入肝脏移植等待名单 根据医院条件和医生经验 选择合适的二级预防方法作为肝移植的过渡 桥梁 B 1 41 食管静脉曲张出血的二级预防 推荐意见5 肝硬化合并顽固性腹水者 无论一级或二级预防均禁用非选择性 受体阻滞剂 B 1 42 特殊静脉曲张的处理 1 孤立胃静脉曲张 Lg型 针对胃静脉曲张出血的研究较少 目前文献报道 预防与治疗肝硬化孤立性胃静脉曲张出血的方法包括内镜治疗 非选择性 受体阻滞剂 TIPS及外科手术 内镜下组织粘合剂治疗均适用于孤立胃静脉曲张出血的一二级预防 43 特殊静脉曲张的处理 2 Leg型胃静脉曲张即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通 认为是食管静脉的延伸 其内镜治疗方法同食管静脉曲张 3 少见部位静脉曲张如十二指肠静脉曲张 大肠静脉曲张也可选择内镜下硬化剂治疗 仅个案报道也有较好的疗效和安全性 44 特殊静脉曲张的处理 推荐意见1 内镜下组织胶注射比非选择性 受体阻滞剂一级预防Lg型胃静脉曲张出血更有效 应根据医师经验 患者的意愿选择治疗方法 C 1 推荐意见2