口腔门诊病例书写要求PPT课件.ppt

口腔门诊病历书写 病历书写项目 病历书写总要求病历首页主诉现病史既往史 家族史体检诊断处置签名 病历书写总要求 在病历印刷边框线内 使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写 字体工整 能够辨认 无自创字 错别字 更正笔误用双线划在错别字 原字迹可辨认 审查修改病历 应注明修改日期 修改人员签名 保持原纪录清楚可辨 病历书写总要求 语言通顺 术语正确 绘图表明正确 增加附页应在页面处记明姓名 页码 主诉牙 主诉病 首诊按初诊书写病历 复诊指主诉牙 主诉病 的继续治疗 发现病历误 漏时应于篇尾补记并说明情况 禁止在误 漏原位处修改 牙片袋上注明病人姓名 病历号 病历首页 记载姓名 性别 年龄 存档病历应记载电话 通信地址 初诊科别 日期 邮编及X线片号 病理号 药物过敏史注明过敏药物或记为 否认 存档病历首页应另外记载以下内容 诊断或初步诊断 部位 诊断名称 主诉牙 主诉病 每次诊治后需在病历首页填明日期 科别 诊断 处置及医师签名 主诉 部位 症状 发病时间 或病程日期 有些主诉可不含症状或发病时间如 要求修复缺失牙或拔除残根等复诊 同一患牙或疾病写治疗后自觉症状 现病史 主诉牙 主诉病 病史的发生 发展 曾经治疗及目前情况 有时可省略 既往史 家族史 正确记录患者陈述 与本病有关的 无陈述时记明情况病历手册可合并至其他项或省略 体检 牙体牙髓专业 口腔儿童专业牙周专业黏膜专业口腔外科正畸专业修复专业 牙体牙髓专业 口腔儿童专业 龋齿 牙髓及根尖病 主诉牙的牙位或与主诉 症状相符的牙位 龋坏牙面 龋蚀度数 探诊 叩诊及松动度 拍X线片着 需正确描述根吸收 根尖周 根分歧 恒牙胚等情况 正确记录疑有病变的非主诉牙牙位 龋坏牙面及其它异常情况 必要的牙髓活力检测 正确记录牙周情况和主诉相关的其他情况 牙体牙髓专业 口腔儿童专业 复诊 详细记录主诉牙 主诉病 上次治疗后反应及本次检查中所见 检查项目应记录 检查项目中如未记录的则视为阴性结果 牙周专业 正确记录 牙垢 牙石度数 牙龈组织变化 牙周探诊 牙齿松动度 咬合创伤存在与否 牙列缺损等 牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查边 探诊深度 龈退缩 出血指数 松动 牙石 根分歧病变 颌关系 菌斑指数 签名日期 治疗设计 正确记录X线片及其他辅助检查所见 牙周专业 正确记录其他口内 口外 修复 正畸科阳性所见及无前述情况的记载 复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见 黏膜专业 正确记录 黏膜组织的病损部位 大小 性质 表面及基底情况 与黏膜专业有关的皮肤及全身情况 正确记录必要的血液检查 涂片检查及活体组织病理 详细记录上次治疗后反应及本次检查所见 口腔外科 详细记录需拔除的主诉牙 牙齿松动度 龋坏 牙周表现及外伤所见 正确记录邻牙 其他非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见 口腔颌面外伤 伤位 伤情 失血量及全身情况 紧急伤员需记录生命体征 T P R BP 口腔外科 关节疾患 炎症 肿瘤 详细记录口腔 颌面 唇舌 颊黏膜情况 淋巴结表现及全身一般情况 开口度 开口型 咀嚼 牙合压痛点 关节弹响 咬合功能等 正确记录X线片 检验 病理等辅助检查正确记录其他阳性所见复诊 详细记录上次治疗后反应及本次检查所见 正畸专业 完成病历首页的正常程序书写 检查栏内必须填写 详见正畸病历 详细记录口腔正畸专科病历 不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸 姓名 性别 年龄 出生日期 籍贯 身高体重 病案号 记存号 X线号 医师 开始治疗日期 按要求填写口腔一般情况 正畸专业 正确描述正畸专业所见 牙合类型 磨牙关系 前牙覆合 前牙覆盖 前牙开合 牙列拥挤 错合畸形 中线 颌体 齿槽座 面部健康情况 关节情况 家庭史 诊断 因素机制等 无阳性所见时记录 正确描述和记录X线片所见 复诊 详细记录上次治疗后情况及本次检查所见 修复专业 正确记录牙体缺损所见 基牙位置 形态 有无缺损 治疗情况 牙髓及无牙髓牙治疗情况 松动度 牙龈 牙周袋 牙合关系 正确记录牙列缺失情况 缺失部位 数目 咬合关系 余牙健康情况 正确记录牙列缺失所见 牙槽骨情况 黏膜 拔牙创及骨尖骨突 咬合 正常 深覆合 深覆盖 对刃合 反合 锁合 偏斜 垂直距离 颞下颌关节 口腔黏膜情况 修复专业 X线片所见 龋 牙周膜 根尖周 牙槽骨 根充等 正确记录非主诉牙 主诉病 的修复正畸阳性所见 正确记录其他口内口外所见及无前述情况的记载 复诊 治疗后的修复体形态 固位 边缘伸展 密合度衔接关系 咬合 美观及修复效果 诊断 诊断依据充分 诊断名称正确 主诉牙 主诉病 的诊断 其他病的诊断诊断不明确时应记录 印象 或 待查 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊 并作出详细记录 处置 治疗设计 简明设计方案 取得患者或其监护人的同意 治疗设计合理 必要时附以图示 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求 治疗目的 活动矫治器设计图示 日期 签名 专科病历中详细记录治疗设计 处置 临床技术操作 详细记录治疗过程 治疗操作 用药及手术 记录根管数目 部位 长度 牙髓状态及冠髓情况 按照质量控制标准完成治疗过程 疑难病治疗超过疗程 应及时请上级医师会诊并详细记录 必要时由会诊医师填写会诊意见 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期临床用药 详细记录用药名称 剂量用法等情况 合理用药 正确用药 复诊要求相同 签名 经治医师 指导医师签全名 签名字迹清晰 复诊要求相同 急性不可复性牙髓炎初诊病历 门诊病历首页 姓名 李xx性别 男出生年月 xxxx年x月民族 汉婚姻状况 已婚职业 工程师工作单位 xx市xxx有限公司住址 xx市xxx区xxx街xx号联系电话 xxx药物过敏史 无初诊医院和科别 xxx院口腔科初诊时间 2007 3 1810 10 主诉 左侧后牙夜间疼痛三天 现病史 三天前左侧后牙开始疼痛 尤其夜间疼痛更加明显 无法入睡 白天偶尔会出现疼痛的情况 遇冷热刺激疼痛加重 并带着一侧的头痛 口服甲硝唑 芬必得无缓解 前来就诊 既往史 半年前患者自觉左上后牙冷热不适感 进食嵌入痛加剧 将食物取出后迅速缓解 因工作忙 没能及时就诊 一直没用此牙进食食物 否认三叉神经疼痛病史 否认系统疾病史 否认药物过敏史 检查 6远中邻面大面积龋洞 探痛明显 未见穿髓孔 叩 松动 冷热刺激痛 刺激去除后疼痛持续较长时间 牙龈 周围牙齿未见龋洞 诊断 6急性不可复性牙髓炎治疗计划 建议行 6完善根管治疗后全冠修复 患者同意 处置 1 2 利多卡因行上颌结节传导麻醉和近中局部麻醉 开髓 出血量大 色深 揭髓顶 去除冠髓 找到三个根管 完整的拔除根髓 生理盐水冲洗根管 髓腔内CP棉球一枚开放引流 2 预约明日复诊 口服消炎药甲硝唑自备 医生签名 xxx2007 3 1810 25 急性不可复性牙髓炎复诊病历 复诊医院 xxx院口腔科复诊时间 2007 3 1910 15主诉 治疗后疼痛缓解一天 今日复诊现病史 昨天治疗后 牙齿的疼痛得到缓解 特别是夜间痛消失 但进食碰到稍有不适感检查 6前次暂封CP棉球存在 叩 松动 无他不适诊断 6慢性不可复性牙髓 治疗 1 取出CP球 生理盐水冲洗根管 拍牙片进行根管长度测量 机扩预备三根管至40号 根管反复冲洗 隔湿 吹干 氢氧化钙棉捻置于根管内 3枚 棉球一枚 丁香油氧化锌暂封 2 预约一周后复诊 牙片给患者保留 嘱患者有问题及时复诊 医生签名 xxx2007 3 1910 20 注 有些病例治疗前后照片 X光片 病理检验报告等资料 根据所选项目不同要求不相同 但是平时这些资料的积累是非常有必要的 例一 主诉 右上后牙剧痛1天现病史 患者自诉右上后牙三来疼痛 夜间痛 冷热刺激痛 昨晚开始疼痛剧烈 并放射至右侧头面部 未行任何治疗 今来我科就诊 过去史 既往体健 体查 6 深龋 未至髓 色黑 探 冷 叩 牙龈无红肿 初步诊断 6 牙髓炎处理 2 Lidocaine局麻下6 开髓 OC引流 明日复诊 医生签名 XXX 例二 主