颅脑损伤 2018y.ppt

颅脑损伤 颅脑损伤的流行病学 根据不同国家不同时期的流行病学资料统计 颅脑外伤的发病率在各种类型的创伤中居于首位 或仅次于四肢骨折 占全身各部位损伤的15 20 我国国内对这方面数据相对较少且不够全面 国内曾有调查表明 颅脑损伤的年发病率为55 4 10万人口 由于不同地区 不同国情 统计和抽样方法不同 发病率有些地区间差异较大 但总的看来 各国的颅脑损伤发病率都是比较高的 城市患病率高而死亡率反而较低 可能与农村医疗条件较差 患者得不到及时救治有关 男性颅脑损伤发病率明显高于女性 约为1 7 2 5 1 在城市中交通事故占首位 31 7 其次为外力打击 23 8 坠落伤占第3位 农村中高空坠落伤占40 7 为第1位 其次为跌伤 16 6 交通事故占第3位 15 7 可能与农村地区机动车辆相对较少有关 第一节头皮损伤 头皮损伤概述头皮的组成及特点 较大的弹性和韧性 对压力和牵张力均有较强的抗力头皮损伤的机制 1近于垂直的暴力作用在头皮上 由于有颅骨的衬垫 常致头皮挫伤或头皮血肿 严重时可引起挫裂伤 2近于斜向或切线的外力 因为头皮的滑动常导致头皮的裂伤或撕裂伤 头皮损伤分类 头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤 1 头皮血肿 头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 1 头皮血肿 头皮下血肿 位置 位于皮下组织层特点 体积小 张力高 疼痛十分明显 有时因血肿周围组织肿胀隆起 触诊时中央反面深陷 易误认为凹陷骨折 需行颅骨X线摄片作鉴别 位置 位于帽状腱膜下层特点 波动明显 血肿可扩散整个头部 疼痛较轻 常有贫血外观 小儿及体弱者可导致休克 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 位置 位于骨膜与颅骨外板之间特点 局限于某一颅骨范围之间 以骨缝为界 张力大 一般见于颅骨受伤之后 头皮血肿的临床特点 头皮血肿处理 皮下血肿早期给予冷敷 24 48小时之后改为热敷 帽状腱膜下血肿对婴幼儿病人 须间隔1 2天穿刺一次 并根据情况给予抗生素 必要时需补足血容量 骨膜下血肿及时行头颅CT扫描或其它检查 但忌用强力加压包扎 头皮血肿护理 心理护理饮食体位症状护理 疼痛 休克 病情观察 骨膜下血肿多伴有颅骨骨折 2 头皮裂伤 可由锐器或钝器伤所致 出血较多 可引起失血性休克 压迫止血 清创缝合 头皮裂伤处理 头皮裂伤护理 同头皮血肿伤口的观察感染的监测TAT治疗 3 头皮撕脱伤 多因发瓣受机械力牵扯 使大块皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致 它可导致失血性或疼痛性休克 但较少合并颅骨骨折或脑损伤 头皮撕脱伤处理 应在压迫止血 防治休克 清创 抗感染的前提下 1 头皮复位再植 2 清创后自体植皮术 3 晚期创面植皮 头皮撕脱伤护理 心理护理症状护理 疼痛 休克 体位 头皮全部撕脱者术后 为保证皮瓣存活 短暂仰卧 整日端坐 病情观察 第二节颅骨骨折 颅骨骨折占颅脑损伤30 40 颅骨骨折是指受暴力作用所致颅骨结构改变 颅骨骨折的伤者 不一定合并严重的脑损伤 没有颅骨骨折的伤者 可能存在严重的脑损伤 颅骨骨折的分类 按骨折部位分为 颅盖 颅底骨折按骨折形态分为 线形骨折 凹陷性骨折按骨折与外界是否相通分为 开放性 闭合性骨折 大多系外力直接作用颅骨所致 可单发或多发 发生率高 一般需要依靠X线摄片确诊 但要警惕合并颅内出血及脑损伤 颅盖骨折 线形骨折 颅盖线形骨折一般不需特殊处理 凹陷性骨折 颅盖线形骨折 颅骨骨折图示 好发于额骨及顶骨 多呈全层凹陷 少数仅为内板凹陷 成人多为粉碎性骨折 儿童呈乒乓球样骨折 骨折部位的切线位X线片 可显示骨折陷入颅内的深度 CT扫描则不仅了解骨折情况 还可了解有无合并脑损伤 颅盖骨折 凹陷性骨折 凹陷性骨折图示 单纯线性骨折无需处理 仅需卧床休息 对症治疗 如止疼 镇静等 但须注意有继发性颅内血肿等并发症的可能 凹陷性骨折 位于脑重要功能区表面 有脑受压症状或大面积骨折片下陷 直径大于5cm 深度超过1cm时 应手术治疗 颅盖骨折处理 颅底部的线形骨折多为颅盖骨骨折延伸到颅底 也可由间接暴力所致 颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密 故易撕裂硬脑膜产生脑脊液外漏 成为开放性骨折 可分为颅前窝 颅中窝和颅后窝 颅底骨折 颅前窝骨折 常累及眶顶及筛骨 常伴有鼻出血 脑脊液鼻漏 外伤性颅内积气 球结膜下出血 眼眶周围淤血 熊猫眼 征 损伤嗅 视神经 前颅窝骨折 脑脊液鼻漏 熊猫眼 眶周瘀血 前颅凹底骨折 前颅底骨折 颅中窝骨折 骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时 有鼻出血或脑脊夜鼻漏 经蝶窦 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时 脑脊液经外耳道流出 鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出 面听神经 颅神经 易受损 颞骨乳突部骨折 颅后窝骨折 骨折累及颞骨岩部后外侧时 伤后1 2日出现乳突部皮下瘀血斑 又称Battle征 骨折在基底部 有枕下淤血肿胀 骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害 耳后瘀血 颅底骨折的诊断及定位 诊断及定位 主要是靠临床表现来确定 颅底骨折X线拍片时只有30 50 能显示骨折线脑脊液漏 提示开放性脑损伤 也是颅底骨折确诊的依据CT骨窗部检查不但对眼眶及神经管骨折的诊断有帮助 还可了解有无脑挫伤 但必须指出MRI检查对颅底的诊断不如CT的价值多 颅底骨折处理 本身无须特别处理 重点观察合并症有脊脑液漏时 作好脑脊液漏的护理视神经压迫者 应考虑手术治疗 颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退 疑为骨折片血肿压迫视神经 应在12小时内行视神经管探查减压 脑脊液漏 1月未停止者 可考虑手术修补漏口 颅骨损伤的护理 病情观察预防感染镇静 止痛脑脊液漏的护理 脑脊液漏的护理一抗 应用抗生素预防感染 二要 要头高斜坡卧位 要保持口鼻 耳道外面清洁 三避免 避免擤鼻涕 打喷嚏 剧烈咳嗽 四禁 禁止耳鼻道填塞 冲洗 药液滴入和禁腰穿 鉴别脑脊液与血液 将血样液体滴于白色滤纸上 血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈为脑脊液漏 脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖 用尿糖试纸测定 第三节脑损伤 脑损伤分类 按外界作用方式直接损伤间接损伤按脑组织是否与外界相通开放性脑损伤 有脑脊液漏闭合性脑损伤 无脑脊液漏根据损伤机制和病理改变原发性损伤继发性损伤 受伤机制 直接暴力 加速性损伤减速性损伤挤压性损伤间接暴力 挥鞭样损伤颅颈连接处损伤胸部挤压伤 加速性损伤 运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤 如棍棒或石块击伤 减速性损伤 运动着的头部碰到静止的物体而致伤 除着力部位产生冲击伤外 常在着力的对侧形成对冲伤 如坠落和跌伤 减速运动脑损伤 粗箭头表示头部运动的方向 细箭头表示头部受到外界物体的抵抗 挤压性损伤 两个不同方向的外力同时作用于头部 使颅骨变形致伤 挥鞭性损伤 当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态 如甩鞭样动作发生脑损伤 这种损伤常发生在颅颈交界处 胸内压增加所致的脑损伤 因胸部受到猛烈的挤压时 骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤 脑损伤好发部位 1 前额受力所致的额颞叶伤灶2 颞部受力所致的对侧颞叶伤灶3 枕部受力所致的额颞叶伤灶4 枕部受力所致的额颞叶伤灶5 顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶 原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤 主要有 脑震荡脑挫裂伤原发性脑干伤弥散性轴索损伤 继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变 主要有 脑水肿颅内血肿 脑损伤分类 脑震荡 脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍 外伤史 无肉眼可见的病理改变 短暂意识障碍 伤后立即昏迷 30min 醒后伴有逆行性遗忘retrogradeamnesia 可出现头痛 恶心 呕吐等症状 NS无阳性体征 CSF无红细胞 CT检查无异常发现 脑震荡的治疗要点 卧床休息1 2周 可完全恢复 对症治疗 如镇痛 镇静 脑挫裂伤 脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻 软脑膜尚完整者 脑裂伤指软脑膜 血管和脑组织同时有破裂 伴有外伤性蛛网膜下腔出血 广泛的脑挫裂伤可在数周以后形成外伤性脑萎缩 traumaticbrainatrophy 意识障碍 昏迷 30分钟以上 最突出的临床表现局部症状和体征 瘫痪 失语 癫痫脑膜刺激症状 头痛 呕吐 颈项强直颅内压增高与脑疝 继发脑水肿和颅内血肿 脑挫裂伤的处理 非手术治疗 为主一般治疗防治脑水肿 治疗脑挫裂伤的关键 可采用脱水 激素 吸氧 冬眠等疗法 促进脑功能恢复 应用营养神经药物 如ATP 辅酶A等 手术治疗 脑减压术 局部病灶清除术 脑干损伤 临床表现和诊断伤后持续昏迷 去皮层或去大脑强直状态生命体征改变 呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭 中枢性高热或体温不升眼征 瞳孔大小不一 形态多变且不规则 眼球偏斜或眼球分离头颅CT扫描和MR扫描各部位损伤特征中脑损伤 瞳孔大小 形态多变且不规则 对光反应减弱或消失 眼球固定 四肢肌张力增高桥脑损伤 双侧瞳孔极度缩小 对光反应消失 眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上延髓损伤 突出表现为呼吸循环功能障碍 如 呼吸不规则 潮式呼吸或呼吸停止 血压下降 心律不齐或心搏骤停等 弥漫性轴突损伤 属惯性力所致的弥漫性脑损伤 由于脑的扭曲变形 脑内产生剪切或牵拉作用 造成大脑半球白质 小脑和脑干广泛性轴索损伤 为受伤当时立即出现昏迷 时间较长 CT示 大脑皮髓质交界处 胼胝体 脑干 内囊区域 三脑室周围多个点状或小片状出血灶 MRI能提高小出血灶的检出率 颅内血肿 1 按血肿的来源和部位分类 A 硬脑膜外血肿B 硬脑膜下血肿C 脑内血肿2 按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状的时间 急性型 伤后 小时以内 亚急性型 伤后 日 周 慢性型 伤后 周以上 继发性颅脑损伤 硬脑膜外血肿 形成机制 与颅骨损伤密切相关 好发部位 硬脑膜外血肿多见于颅盖部 尤以颞区最常发生 出血来源 以脑膜中动脉最常见 少数由静脉窦或板障出血所致 颅内血肿 意识障碍 中间清醒期 血肿形成期 昏迷 清醒 再昏迷 颅内压增高及脑疝表现 头痛 呕吐 瞳孔 生命体征等CT检查 梭形高密度阴影治疗 一经诊断 立即手术治疗 颅内血肿 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔 是颅内血肿中最常见的类型 且常呈多发性或与别种血肿合并发生 分类 急性硬脑膜下血肿和慢性硬脑膜下血肿 硬脑膜下血肿 颅内压增高明显无中间清醒期CT为半月形高密度阴影 硬脑膜下血肿 脑内血肿 临床表现 以进行性意识障碍加重为主 与急性硬脑膜下血肿相似 CT检查 表现在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内出现圆形或不规则高密度血肿影 同时可见血肿周围的低密度水肿区 Glasgow昏迷评分法 意识 睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体伸直2无反应1 格拉斯哥评分评分值 15 8 3意识清醒昏迷最低3分轻型 13 15分 中型 9 12分 重型 3 8分 动态观察GCS的意义 深昏迷出现吞咽反射清醒病人突然遗尿躁动病人突然安静 包括体温 脉博 呼吸 血压的变化体温 中枢性高热见于下丘脑损伤或脑干伤脉博 注意洪大有力还是细弱无力 节律是否规