吞咽评估PPT课件.ppt

吞咽功能的评估及治疗 定义 吞咽 swallowing 是人类最复杂的行为之一 是食物经咀嚼后形成的食团 由口腔经咽和食道入胃的整个过程 定义 吞咽障碍 dysphagia deglutitiondlsorders swallowingdisorders 是由于下颌 双唇 舌 软腭 咽喉 食管括约肌或食管功能受损 不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难 吞咽障碍分类 器质性功能性 吞咽障碍应符合下列标准 1 食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题 2 口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽 引起营养不良 3 食物误入气管 引起反复肺部感染 吸入性肺炎 吞咽障碍临床特征 1 食物滞留口腔中 反复咀嚼才能咽下同一口食物或需多次小口吞咽 2 吞咽后食物残留在舌面上或散在口腔缝隙 3 饮水呛咳 吞咽时或吞咽后咳嗽 4 流口水或痰多 痰中带食物残渣 5 咽部有异物感 食物残留感 胸口有食物堵塞感 食物黏着于喉咙内的感觉 吞咽时有烧灼痛 堵塞感 进食后喉部有块状物的感觉等 吞咽障碍临床特征 6 吞咽时食物倒流到鼻腔或口腔 难以下咽 7 原因不明的发热或吸入性肺炎 且反复发生 8 进食后声音嘶哑混浊 发声湿润低沉 进食后突发呼吸困难 气喘 严重者发绀等 9 体重减轻 渐进性消瘦 可能与下列疾病有关 1 舌切除 2 喉及气管切开 3 脑卒中 脑外伤 多发性脑硬化 4 帕金森病 老年痴呆 5 重症肌无力 咽喉肌萎缩 食管动力性病变 6 鼻咽癌等口咽喉部的放射性治疗后 7 喉返神经损伤后 声带瘫痪 8 其他疾病 创伤致口 咽 喉功能及吞咽功能控制失调 全身衰弱等 吞咽障碍的评估 间接评价方法 1 临床检查法 2 口腔功能评价 3 反复唾液吞咽试验 4 饮水试验 5 摄食 吞咽过程的评价等 直接评价法 功能性检查 1 放射学检查 2 內镜检查 3 测压检查 4 咽部放射性核素扫描 5 超声检查 6 表面肌电图检查 7 脉冲血氧定量法等 上述检查的目的 筛查吞咽障碍是否存在 提供吞咽障碍的病因和解剖生理变化的依据 确定有关误咽的危险因素 确定是否需要改变提供营养的手段 为吞咽障碍的进一步检查和治疗提供科学的依据 临床评价 主诉病史查体 吞咽障碍症状和病史询问要点 噎食 阻塞感 什么时候噎住咳嗽 进食中及进食后是否多咳 是否夜咳痰的性状及量 食物残渣是否多 开始进食是否多痰咽部异物感 食物残留感胸口食物堵塞感喉部酸液反流声音 进食前与进食后有无变化 吞咽障碍症状和病史询问要点 食欲是否下降进食内容变化 是否选择容易吞咽的食物进食时间延长 口内总是塞满食物难于吞下进食方式变化 仰头进食 和着汤进食 食物从口中漏出进食容易疲劳体重减轻 脱水 其他原因不明时尤其注意反复发热 吸入性肺炎口腔内污物不会自主清理 反复唾液吞咽试验 方法 患者取坐位 检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处 观察在30秒内患者吞咽的次数和动度 高龄患者30秒内完成3次即可 是一种评定吞咽反射能否诱导吞咽功能的方法 才藤荣一1996年 饮水试验 方法 先让患者像平常一样喝下30ml水 然后观察和记录饮水时间 有无呛咳 饮水状况等 进行评价 1 5秒钟内将水一次喝完 无呛咳属于正常 2 饮水时间超过5秒钟 或分2次喝完 均无呛咳者属于可疑 3 分1 2次喝完 或难以全部喝完 均出现呛咳者属于异常 田俊夫1982年 与吞咽有关的口面功能评价 1 口腔直接观察法 唇及粘膜 两颊粘膜 唇沟及颊沟 硬腭 软腭 悬雍垂 腭咽弓 舌咽弓 舌 牙齿 口腔分泌物 与吞咽有关的口面功能评价 2 口腔器官运动及感觉功能检查 唇 颊部的运动 静止时唇的状态及有无流涎 做鼓腮 交替发uI 颌的运动 静止时颌的位置 言语和咀嚼时颌的位置 是否能抗阻力 舌的运动 静止时的位置 舌向个方向的运动 言语时舌的运动及各种运动时的抗阻运动 舌的敏感度 软腭运动 发a音观察其抬升 言语时鼻腔是否漏气 呕吐反射 喉的运动 发言时间 音高 音量 言语的协调 空吞时喉的上抬 进食功能的评价 精神意识状态 呼吸状况 口腔控制食物情况 吞咽动作协调及进食前后声音的变化 咳嗽情况 进食的姿势选择 食物的形状态及质地的选择 分泌物情况 进食功能的评价 精神意识状态 完好的进食过程 身体耐力意识控制 进食功能的评价 呼吸状况 观察呼吸节律用口呼吸鼻呼吸咀嚼时呼吸情况吞咽是呼吸情况正常吞咽时要暂停呼吸一瞬间0 3 0 5秒 咀嚼时用鼻呼吸 进食功能的评价 口腔控制食物情况 张口唇的闭合力口腔的感知辨别力舌的运动软腭的运动牙齿 进食功能的评价 吞咽动作协调及进食前后声音的变化吞咽动作幅度吞咽前后声音的变化 进食功能的评价 咳嗽情况吞咽前咳嗽 保持不良 吞咽后咳嗽 发生吸入 进食后咳嗽 沉默性吸入 进食功能的评价 进食姿势的选择自然的坐位姿势卧位 头部确保维持在30 以上 加以头部的运动 进食功能的评价 食物的性状及质地的选择柔软均匀黏度易变形不易黏在黏膜上 进食功能的评价 分泌物情况痰液量痰液中是否有食物及时清理痰液 进食功能的评价 进食功能的评价 进食功能的评价 进食功能的评价 进食功能的评价 实验室评价 影像学VFSSVESS超声检查放射性核素扫描检查非影像学测压检查表面肌电图检查脉冲血氧定量法 实验室评价 吞咽X线荧光透视检查 VFSS 设备 X线机 800mA x线录像数码录像机材料 造影液 20 76 泛影葡胺 米粉配置食物性状 1 稀液体 2 稀糊状 3 浓稠糊状 实验室评价 吞咽X线荧光透视检查 VFSS 检查价值 检查 理想方法 诊断 黄金标准 侧位正位 四期吞咽情况 解剖结构食团运输 评估 咽部动态细节障碍的机制障碍的原因治疗措施观察疗效 实验室评价 吞咽X线荧光透视检查 VFSS 吞咽障碍主要表现 过度延迟 不能启动误咽反流残留 实验室评价 吞咽X线荧光透视检查 VFSS 吞咽障碍不知之处 不能区分疾病性质咽喉处唾液残留咽肌收缩力食团内压咽部感觉功能 实验室评价 吞咽X线荧光透视检查 VFSS 检查程序准备工作 清洁口腔 排痰 适当口腔起始运动 造影食物 体位 进食食物显影 1ml起 先液体 后糊状和固体 补偿方法 体位 食物形态 清除残留姿势 造影前注意事项 拔掉鼻饲管 直立位进行 正位 侧位观察 实验室评价 吞咽X线荧光透视检查 VFSS 观察信息 正位像 会厌 梨状窦残留 咽壁 声带功能对称性 实验室评价 吞咽X线荧光透视检查 VFSS 观察信息 侧位像 口腔期 咀嚼 搅拌 运送 通过时间 咽期 上抬幅度 关闭情况 时序性 协调性 肌肉收缩力 会厌放置 环咽肌开放情况 通过时间 实验室评价 吞咽障碍VFSS表现 1 滞留 pooling 2 残留 residuals 3 溢出 spillage 渗透4 误吸 aspiration 5 时序及协调性 实验室评价 实验室评价 环咽肌功能障碍 CPD VFSS表现 1 松弛 开放缺乏 完全失迟缓 2 松弛 开放时间不当3 松弛 开放不完全 部分失迟缓 实验室评价 內镜检查 电视內镜吞咽功能检查 VESS 舌根会厌杓状软骨声带咽喉甲蓝染色 吞咽启动速度 残留 吸入 实验室评价 內镜检查 电视內镜吞咽功能检查 VESS 高效 可靠的吞咽障碍处理决策 摄食性状 经口摄食时间 食物性状 床边 ICU无辐射局部观察缺乏吞咽全过程 解剖结构和食团的关系环咽肌和食道方面信息不多 实验室评价 內镜下咽喉感觉功能测定 FEESST 送气通道的电视內镜距声带表面5mm处2 10mmHg气体脉冲声襞内收为感觉阈值 44 6 6 实验室评价 吞咽电视內镜检查 VESS 图像编档和通信系统的应用VFSS和VESS图像资料以数字信号储存疗效对比网络会诊 实验室评价 测压检查定量分析咽部及食管力量环周压力感应器固态测压导管咽收缩峰值压及时间UES静息压 松弛率 松弛时间判断异常的括约肌开放 括约肌阻力和咽推动力 实验室评价 超声检查口腔期 咽期吞咽时口咽软组织的结构 动力舌运动及舌骨和喉的提升食团转运咽腔食物残留无创床边提供生物反馈治疗对舌异常运动咽喉中气体影响 实验室评价 表面肌电图检查电极贴于吞咽活动肌群表面吞咽时肌群活动生物信号口咽部肌肉收缩 放松时生物电活动神经源性肌源性咀嚼肌 吞咽肌功能肌电反馈技术进行吞咽训练 实验室评价 脉冲血氧定量法1 3存在误吸 其中40 无症状Collins应用脉冲血氧定量法 检查54名吞咽障碍患者81 5 患者与VFSS对比符合吸入与无吸入情况吸入患者脉冲血氧定量基线水平较低 实验室评价 吞咽障碍评价临床应用原则VFSS诊断吞咽障碍 确定口咽功能紊乱机制 金标准 VESS与VFSS成互补关系测压检查弥补影像学不能提供功能性数据放射线核素扫描检查对吞咽有效性 吸入定量分析超声检查对舌运动异常有明显优越性SEMG直接评估口咽部神经肌肉功能脉冲血氧定量法进食中监测患者是否发生吸入 实验室评价 吞咽障碍评价流程 询问病史 临床评估是否有吞咽障碍 否 观察 是 饮水试验 反复唾液吞咽试验 否 基本排除 是 基本评估 VFSS VESS 特殊评估 测压 放射性 超声 SEMG 监测手段 脉冲血氧定量法 吞咽障碍治疗 1 代偿方法2 基础训练3 吞咽手法辅助4 摄食直接训练5 球囊扩张术6 咽部肌肉电刺激7 针灸治疗8 中西药物治疗9 手术治疗 吞咽障碍治疗 电刺激神经肌肉低频电刺激VitalStim双向方波波宽700ms输出强度0 15mA变频固定体表电极颈 面部放置神经性吞咽障碍头 颈 肺癌术后 面 颈部肌肉障碍 吞咽障碍治疗 VitalStim电极放置程序 皮肤清洁 干燥 修剪毛发乙醇拭子清洁皮肤头部中立位可用胶带绷带加强电极与皮肤接触 吞咽障碍治疗 VitalStim电极放置方法1 98 严重吞咽障碍时可影响多数肌肉群 吞咽障碍治疗 VitalStim电极放置2 原发性会厌滞留喉部移动功能障碍 吞咽障碍治疗 VitalStim电极放置3 大多数咽肌及喉部运动缺陷 吞咽障碍治疗 VitalStim电极放置4 口腔期吞咽困难 吞咽障碍治疗 VitalStim注意事项与禁忌症 严重痴呆 持续说话患者使用鼻饲管 而严重反流的患者药物中毒所致吞咽困难肿瘤 感染区禁用起搏器植入电极癫痫发作者慎用颈动脉窦处禁用 吞咽障碍治疗 生物反馈训练sEMG电极置于颈前舌骨与甲状软骨上缘之间辅助患者维持吞咽所需时程患者通过渐进的吞咽获得即刻声音反馈sEMG生物反馈可以明显提高吞咽训练的疗效对于运动和协调性降低所致生理性吞咽障碍患者首选 吞咽障碍治疗 针灸治疗体针 天突 廉泉 丰隆耳穴 神门 交感 皮质下 食管 贲门 吞咽障碍治疗 药物治疗溴吡斯的明60mgTID脑干梗死咽期吞咽启动迟缓咽缩肌无力环咽肌不开放 吞咽障碍治疗 手术治