经右胸上腹食管癌手术后功能性胃排空障碍的护理.doc

右胸三切口食管癌根治术后并发胃瘫的诊治及护理干预作者简介：徐小红(1975- )，女，大专，主管护师，护士长，从事胸外科护理工作。徐小红 卢为民（泰兴市肿瘤医院胸外科，江苏 泰兴 225401）摘要目的:总结右胸食管癌根治术后并发胃瘫的诊治及护理。方法:胃瘫患者保守治疗的同时采取系统的护理措施。结果:3例患者治疗后痊愈，无死亡病例。结论:保守治疗结合适当的护理干预是治疗胃瘫的关键。关键词食管癌 手术 胃瘫 外科护理Diagnosis and treatment of gastroparesis and nursing intervention after right thoracic esophageal cancer radical operationXu Xiaohong,Lu Weimin.Department of Thoracic Surgery，Taixing Tumor Hospital, Jiangsu Taixing 225401，ChinaAbstract Objective:To summarize the diagnosis and treatment of gast-roparesis and nursing intervention after right thoracic esophageal cancer radical operation.Methods: Conservative therapy combined with a system-atic nursing were taken for patients with gastroparesis.Results: 3 patie-nts were cured, no deaths.Conclusion:The conservative treatment combined with appropriate nursing intervention is the key to treat gastroparesis.Key wordsesophageal cancer；surgical care；gastroparesis中段食管癌行右胸径路食管癌切除，三野淋巴结清扫能彻底切除病灶，改善预后1。但切除范围扩大、食管胃高位吻合，因胃动力不足而导致的以胃流出道非机械性梗阻为特征的一系列并发症也逐渐增多，又称为术后胃瘫综合征(postsurgical gastroparesis syndrome,PGS)，其发病机理尚不明确。2006年7月-2009年7月我科共实施经左颈、右胸、腹部三切口食管癌根治术73例，术后并发PGS3例，经保守治疗和精心护理，患者均痊愈出院，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料 3例患者，男性2例，女性1例，年龄44-73岁，平均57岁，均为食管中段鳞癌。1.2临床表现 2例PGS发生于术后第8及第12天，1例于术后3周出现症状。表现为不同程度的心悸、胸闷、气急、上腹部饱胀感、恶心呕吐出大量胃内容物，呈咖啡色，酸臭味。胃肠减压后症状缓解，每日引流量810-1100ml，平均950ml。夹管24小时后症状重新出现。所有病例均无明显腹痛，肛门排气正常。查体开胸侧呼吸音明显降低，上腹部轻压痛，振水音阳性，肠鸣音减弱，无气过水声。1.3辅助检查 床边胸片见胃扩张，胃底见巨大液平；76%泛影葡胺造影动态观察胃蠕动波减弱或消失，幽门间歇性开放，造影剂线样向十二指肠排出，24h后透视胃内造影剂潴留。1.4治疗 本组病例全部采取保守治疗：（1）禁食、胃肠减压；（2）颈内静脉置管肠外营养；经十二指肠营养管早期肠内营养；(3)使用促胃动力药，如胃复安、红霉素等；生长抑素抑制消化液分泌；（4）维持水电解质及酸碱平衡；（5）消除紧张情绪，必要时予镇静剂；（6）中医、针灸等。2结果及随访 3例患者经上述治疗16-24天内恢复胃肠蠕动，无死亡病例。随访3个月患者进半流质顺利，消化道造影见胃排空稍缓慢，但能顺利通过幽门。3 讨论3.1食管癌术后PGS发病机制PGS的发生可能与下列因素有关：(1)患者对手术及预后的焦虑易引起植物神经功能紊乱；术后交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加，使胃排空延迟；(2)胃及十二指肠游离不够，机械牵拉较大，幽门部紧张成角；（3）胃去迷走神经支配，且游离后失去周围组织依附，胃窦收缩的振幅和频率降低；胃电节律异常，引起胃逆蠕动；Cajal细胞数量减少和结构萎缩、信号转导功能下降2；（4）胃迷走神经切断及解剖位置改变，幽门基础压力持续升高使幽门多数时间处于关闭状态是PGS发生的病理基础3；（5）术中胃壁挫伤，粘膜屏障受损；手术操作激活胃肌层巨噬细胞，释放细胞因子、一氧化氮等物质4，引发胃肠功能紊乱；（6）营养不良、水电解质失衡、饮食改变、高龄、糖尿病、胃肠减压不充分、麻醉和术后镇痛使用阿片类药物等均为PGS的高危因素。PGS的诊断主要依赖于临床表现，胸部CT扫描和消化道造影，必要时结合胃镜检查确诊。应注意与机械性胃排空障碍相鉴别。3.2护理措施3.2.1心理护理 PGS多为功能性疾患，保守治疗有效。但部分患者对其所患疾病认识不足，易产生焦虑和恐惧，护士应采取针对性的护理评估，用通俗的语言向其解释PGS发病机制、发展过程和预后，强调这种疾病呈自限性的特点。寻求家庭和社会支持，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。3.2.2监测PGS的早期症状术后注意观察胃肠减压引流量及性状，观察腹部症状体征。胃管拔除后，患者进流质饮食，出现胸闷、上腹饱胀、溢出性呕吐，呕吐后症状缓解等早期征象时应及时与经治医师联系。3.2.3加强胃管管理和口腔护理 胃管妥善固定，充分减压对促进胃功能恢复具有重要意义。我科采取鼻孔外端0.5cm处以直径1.5mm棉丝线结扎胃管, 再扎紧十二指肠营养管,松紧度以管道不凹陷、不影响管腔直径为宜，然后绕耳后固定。留置胃管侧鼻孔每日清水清洗后涂石蜡油，减少与鼻腔之间的摩擦。及时倾倒引流液，防止因重力作用导致胃管滑脱。对不合作的患者, 在征得患者或家属知情同意下可适当约束肢体，注意观察约束肢体的血循环状况5。本组3例患者每4h用20ml温开水冲洗引流管，每日予温盐水200ml洗胃2次，减轻胃黏膜水肿。待胃功能恢复，进食顺利方可拔管。另外，禁食期间缺乏食物对口腔腺体的刺激，唾液分泌减少，每天2次15000呋喃西林液口腔护理，或咀嚼无糖口香塘。3.2.4营养支持期间的护理 肠外营养配置时加强无菌操作，注意各种营养成分的混合顺序，采取“全合一”方式输注，留置针穿刺口每天消毒并更换敷贴。肠内营养（EN）比静脉营养更符合生理需求，食物的机械刺激及对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整的重要因素6。我科术中常规放置十二指肠营养管，如营养管已拔除，可在X线辅助下重新放置。EN应现配现用，从小剂量、低浓度、慢速度开始，逐渐增加，夏季可直接滴入，其他季节采用控温器保温。患者取半卧位，间歇性输注，并嘱患者适当下床活动，减少肠粘连，促进肠蠕动。营养液输注后温开水冲洗，防止营养液残留变质、堵塞管道。每天更换输液管，营养管外口酒精消毒。本组应用能全力EN支持，最长时间达25d，无明显不良反应。营养支持时护士要加强巡视，及时识别并排除输液故障，观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等症状。长时间置管营养时，患者常出现焦虑、抑郁等情绪，应加强心理护理，认真倾听患者对置管后的感受，讲解置管的必要性和重要性，提高其对置管的耐受力。3.2.5饮食护理 患者胃肠减压量100 ml/d，持续3d以上，患者无不适症状，即可带管进流质，继续观察3d（必要时可再次泛影葡胺造影），如结果良好，可予拔管7。拔管后指导患者正确的进食方法，少食多餐，先淡后浓，循序渐进。避免刺激性食物，片剂药物应碾碎后服用。3.2.6加强基础护理，预防并发症食管癌手术创伤较大，患者抵抗力低下，应做好基础护理。病室布局合理，空间尽可能宽敞以确保患者的隐私。室内空气新鲜，温度湿度适宜。合理设置监护参数、并调低报警音量，放置仪器时避免靠近头部，整理好导线，减少对活动的限制。协助采取舒适体位，保持床铺清洁、定期翻身。对于活动不便者，帮助按摩受压处，促进血液循环，必要时使用气垫床，防止褥疮发生。食管胃高位吻合后，因吻合口距咽部较近，易发生胃液误吸，嘱患者夜间睡眠时取半卧位。PGS影响患者营养状况，削弱肠道屏障，降低术后生活质量，因此医护人员必须予以重视。加强护理，杜绝并发症的发生是确保患者早日康复的重要环节。参考文献1张亚伟,陈海泉,相加庆,等.胸中段食管癌淋巴结二野清扫术和三野清扫术的比较J.中国癌症杂志,2008,18(7):537-541.2Jameson F,Ivan D,Zhiyue L,et al.Absence of the interstitial cells of Cajal in patients with gastroparesis and correlation with clinical findingsJ.J Gastroenterol Surg,2005,9:102-108.3郑炜,周仑,林培裘,等.食管癌切除术后幽门十二指肠运动的变化J.中华外科杂志,2003,40(7):511-514. 4秦新裕,刘凤林.术后胃肠动力紊乱的研究进展J.中华胃肠外科杂志,2005, 8(3):193-195. 5谭小辉,江宾,郭琴,等.食管癌术后胃管、营养管脱落原因分析及护理对策J.护理实践与研究,2008,5(3):35-36.