咳嗽的中西医治疗.ppt

咳嗽的中西医治疗 1 咳嗽的分类 急性咳嗽 小于3周亚急性咳嗽 3 8周慢性咳嗽 8周 2 急性咳嗽 病例1 1 咳嗽1周 鼻塞流涕 咽痛 低热2 血常规 正常3 查体 咽部充血 扁桃体轻度肿大 双肺无干湿啰音 3 急性咳嗽 病例1 治疗 1 休息 饮水2 咳嗽剧烈者 西药 右美沙芬3 中药 板蓝根冲剂 银翘解毒片4 有鼻过敏症状者 可应用抗组胺药 4 急性咳嗽 病例2 1 青年男性 初起鼻塞流涕 继而刺激性咳嗽 咽痒 吸入刺激性气体咳嗽加重 病史10余天 2 血常规 淋巴细胞轻度增高 3 胸片 5 急性咳嗽 病例2 治疗 1 休息 饮水 必要时退热2 咳嗽剧烈者 可慎用西药 可待因合并喘鸣 可给与支气管扩张剂痰黏可应用祛痰药发热 有脓痰 咳剧者 选用抗生素3 中药治疗 6 中药治疗 风寒袭肺 以咳嗽 气急 咯稀白痰 恶寒无汗 苔白脉浮紧 以三拗汤和止嗽散为主 风热犯肺 咳嗽 喉燥咽痛 黄痰 汗出 口渴 苔薄黄 脉浮数 以桑菊饮为主 风燥伤肺 喉痒干咳 咽喉干痛 痰少粘连成丝 舌干红少津 脉浮 以桑杏汤为主 急性咳嗽 病例2 7 急性咳嗽 病例3 1 老年男性 发热 鼻塞流涕 继而咳嗽 黄痰 经口服抗感冒药物咳嗽进行性加重 2 查体右肺湿罗音 血常规 白细胞增高 3 胸CT 8 急性咳嗽 病例3 治疗 1 休息 饮水 必要时退热 2 经验性抗感染 补液治疗 留取病原学标本 依据病原学结果调整抗生素 喘憋者可给与支气管扩张剂 痰黏可应用祛痰药 3 中药 9 中药 多属于痰热郁肺型以清金化痰汤为主 黄芩栀子桔梗麦冬桑白皮贝母知母瓜蒌仁橘红茯苓甘草 急性咳嗽 病例3 10 急性咳嗽 病例4 1 老年男性 咳嗽 气短 活动后加重2天 2 查体无明显阳性体征 3 血气提示低氧血症 D 二聚体 3200ug l4 影像资料 11 急性咳嗽 病例4 治疗 1 吸氧 卧床 评价危重程度 2 根据评价结果 选择抗凝还是溶栓 3 中药 可参照 胸痹 酌情选用中药 12 急性咳嗽 病例5 1 老年 高血压 冠心病病史 2 咳嗽 为干咳 夜间加重 伴呼吸困难 3 查体肺底可闻及细湿罗音 13 4 心电图 急性咳嗽 病例5 14 急性咳嗽 病例5 治疗 1 一般治疗2 纠正心衰治疗3 中药治疗 参照 水凌心肺 型喘证治疗真武汤 葶苈大枣泻肺汤 15 急性咳嗽总结 1 急性咳嗽以普通感冒 急性支气管炎多见 中药治疗效果好 中西医结合治疗能明显缩短疗程 但需警惕一些危重症疾病的不典型表现 2 对初诊患者诊断存在疑问时 可以按气道病 肺实质病 胸膜病 血管病 心血管 中枢神经系统等逐层排除 16 亚急性咳嗽 病例1 1 青年男性 咳嗽5周 少量咯痰 低热 2 查体 肺部少量湿罗音 3 辅助检查 血沉增快 17 亚急性咳嗽 病例1 行痰找抗酸杆菌 ADA T spot检查如果证实为TB 抗结核治疗 可适当选用中药辅助治疗 月华丸 百合固金汤 保真汤等 18 亚急性咳嗽 病例2 1 老年男性 刺激性咳嗽1月余 进行性加重 少量咯痰 有吸烟史 2 查体 吸气性干鸣 3 辅助检查 肺CT 19 亚急性咳嗽 病例2 行肿瘤标志物 气管镜或肺穿刺检查 如果证实为Ca 主张化疗 放疗或靶向治疗 联合止咳类药物 可适当选用中药辅助治疗 对气血瘀滞型肺癌 以疼痛为主要表现者 桃红四物汤为主 对于痰湿蕴肺型 多指合并阻塞性肺炎 二陈汤和瓜蒌薤白半夏汤 阴虚毒热 以咯血为主要表现者 沙参麦冬汤合五味消毒饮 气阴两虚者 生脉饮 20 亚急性咳嗽 病例3 1 老年男性 无诱因出现干咳3周 病初发热 自行服药后体温降至正常 无盗汗 消瘦 2 查体 右肺呼吸音低 3 血常规 血ADA 血沉 CRP轻度升高 4 肺CT 5 胸水ADA 正常6 胸水常规 生化提示渗出液 21 内科胸腔镜 亚急性咳嗽 病例3 下一步如何处置 T spot B超引导下胸膜活检 22 亚急性咳嗽 病例4 1 老年男性 咳嗽1月余 气短 少量咳白痰 无发热 2 查体无明显阳性体征 3 血常规 生化 ADA正常 4 CT 双肺磨玻璃影 5 血气提示轻度低氧血症 23 亚急性咳嗽 病例4 经追问病史 有饲养鸽子病史 与咳嗽时间有相关性 病初有低热症状 24 EAA 主要诊断标准EAA相应的症状 发热 咳嗽 呼吸因难 特异性抗原暴露 病史或血清沉淀抗体 EAA相应的胸片或HRCT改变 细支气管中心结节 斑片磨玻璃影间或伴实变 气体陷闭形成的马赛克征象等 BALF淋巴细胞增加 通常 40 如果进行了BAL 相应的组织病理学变化 淋巴细胞渗出为主的间质性肺炎 细支气管炎 肉芽肿 自然暴露刺激阳性反应 暴露于可疑环境后产生相应症状和实验室检查异常 或脱离抗原接触后病情改善次要诊断标准两肺底吸气末爆裂音 DLCO降低 低氧血症 亚急性咳嗽 病例4 25 满足4个主要标准和2个次要标准 可诊断治疗 脱离过敏原 亚急性咳嗽 病例4 26 1 亚急性咳嗽病例中 感染后咳嗽约占50 病理机制可能为持续性后鼻滴涕 上气道刺激 分泌物积聚 气道高反应性等 2 需除外变应原暴露 非典型病原体感染 慢支及AECOPD等 亚急性咳嗽总结 27 慢性咳嗽 什么是慢性咳嗽 以咳嗽为唯一症状或主要症状 时间超过8周 胸部X线检查无明显异常者 成为不明原因咳嗽 或叫慢性咳嗽 28 慢性咳嗽 诊断流程 询问病史 体格检查 X线检查 通气功能 激发试验 诱导痰 可疑诊断 CVA PNDS EB 其他 无效或部分缓解 特异性治疗 有效 选择性检查 明确诊断 PNDS GER AC 其他 特异性治疗 有效 无效 SPT 变应原皮试AC 变应性咳嗽 29 慢性咳嗽 CVA 咳嗽变异性哮喘 CVA 咳嗽变异性哮喘 是指以慢性咳嗽为主要或惟一临床表现的一种特殊类型哮喘 辅助检查 血常规 血清IgE 皮肤点刺试验 诱导痰 支气管激发试验或舒张试验 PEF 诊断 a 慢性咳嗽 常为明显的夜间或清晨刺激性咳嗽 b 激发或舒张试验阳性或PEF日内变异率 20 c 支气管舒张剂 糖皮质激素治疗有效 d 排除其他原因导致的慢性咳嗽 鉴别诊断 慢支 EB 支气管结核 GER 30 慢性咳嗽 CVA 治疗 a ICS LABA至少8周b 反复发作者白三烯受体拮抗剂或中药 31 慢性咳嗽 EB 嗜酸性粒细胞性支气管炎 EB 一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 主要症状为慢性刺激性咳嗽 干咳或咳少许白色黏液痰 可在白天或夜间咳嗽 部分患者对油烟 灰尘 异味或冷空气比较敏感 常为咳嗽的诱发因素 诊断 1 慢性咳嗽 表现为多为刺激性干咳 或伴少量黏痰 2 X线胸片正常 3 肺通气功能正常 AHR气道高反应性阴性 呼气峰流速PEF日间变异率正常 4 痰细胞学检查嗜酸细胞比例 2 5 5 排除其它嗜酸细胞增多性疾病 6 口服或吸入糖皮质激素有效 32 慢性咳嗽 EB 治疗 ICS4 8周严重病例需加口服泼尼松10 30mg3 7天 33 慢性咳嗽 GER 胃食管反流性咳嗽 GER 因胃酸和其它胃内容物反流进入食管 导致以咳嗽为突出表现的临床综合征 咳嗽 胸闷 喘憋 伴有反酸 嗳气 烧心 诱发因素 a 药物 激素 支气管舒张药 钙拮抗剂 抗胆碱药等 b 肥胖c 吸烟 酒精 咖啡因 刺激性食物d 剧烈运动e 哮喘 阻塞性呼吸障碍f 职业 腹压增加的职业 乐器演奏者 34 慢性咳嗽 GER 检查 食管PH值监测 胆红素测定 食管压力测定 内镜检查等 诊断标准 a 慢性咳嗽 以白天咳嗽为主b 24h食管PH监测Demeester积分 12 7c 排除CVA EB PNDs等疾病d 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失治疗 制酸治疗 促胃动力治疗 胃黏膜保护剂 中药治疗 参照吐酸论治 热证左金丸 寒证 香砂六君子 35 慢性咳嗽 PNDS PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部 甚至反流入声门或气管 导致以咳嗽为主要表现的综合征 是引起慢性咳嗽的常见病因之一 临床表现 咳嗽伴咳痰 日间为主 入睡后很少咳嗽 常伴有鼻后滴流感 清喉 鼻塞 流涕等 诊断标准 a 发作性或持续性咳嗽 以白天咳嗽为主 入睡后较少咳嗽 b 鼻后滴流和咽后壁粘液附着感 c 有鼻炎 鼻窦炎 鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 d 检查可见咽后壁粘液附着 鹅卵石样观 e 针对性治疗后咳嗽缓解 36 治疗 1 变应性鼻炎 吸入皮质激素 抗组胺药物 减充血剂 A D 2 血管运动性鼻炎 抗组胺药物 减充血剂 A D 可参照肝火犯肺型咳嗽 黛蛤散 黄芩泻白散3 细菌性鼻窦炎 先给A D一周 而后可予抗生素 或联合局部激素4 变应性真菌性鼻窦炎 手术清除过敏霉菌粘液5 理化刺激性鼻炎 脱离环境或