美国最新临床医学问答—老年人的风湿病状况.doc

第八节 老年人的风湿病状况1.风湿性多肌痛有哪些特征？风湿性多肌痛是老年人肌骨胳疼痛的最常见原因，其病因学尚属未知。梅奥诊所在明尼苏达州奥姆斯蒂德县开展的一项调查发现其在年逾50岁的人群中发病率为5，多数患者年龄至少50岁，男女发病率之比为1：2.5。双侧肩胛带肌、颈肌、臀带肌疼痛、僵硬及全身症状，韦斯特格伦法血沉上升为风湿性多肌痛的特点。上述症状最常见于清晨并常伴不适，体重下降及低热。体格检查可见肩关节和髋关节触痛及运动受限明显，但削弱不明显，通过关节内窥镜和肩关节活检可证实滑膜炎的存在。分湿性多肌痛可逐渐发病，但常见为突然起病，这种情况很少对非甾体类抗炎药起反应，并常需使用皮质类固醇。小剂量泼尼松（10mg/d）常有很好的疗效，风湿性多肌痛是一种自限性疾病但也可能病程较长。如患者血沉正常，有典型症状出现及对泼尼松的反应迅速且完全，即可确立诊断。有时，在老年人中，风湿性多肌痛和类风湿性关节炎常因临床表现相似，且缺乏阳性血清学指标而难以鉴别。应保持对与风湿紧密相关的疾病颞动脉炎的高度怀疑，此病发生于6%45%的有风湿性多肌痛的患者。2.哪些实验室检查所见为风湿性多肌痛的特点？血沉常升高大于40mm/h，并普遍大于100mm/h；常有因慢性疾病所造成的贫血伴随轻度肝功能异常；关节放射照片显示软组织炎症，无骨质侵蚀。3.定义巨细胞动脉炎并描述其特征巨细胞动脉炎是一种大血管病变，常影响主动脉弓。根据明尼苏达州奥姆斯蒂德县梅奥诊所的调查，在年龄逾50岁的人群中本病发病率为133/100000。表浅动脉如枕动脉、颈外动脉及其分支，包括颞动脉、舌动脉、面动脉均可被累及。较深在的动脉包括椎动脉、颈内动脉及其分支亦可被累及，缺乏弹性组织的血管如颅内动脉可不受损害。而最常见的是主动脉分支，枕动脉及颞动脉发炎，患者产生与受累血管相关的症状。90%的患者的常见症状有枕部或颞部疼痛，伴颌跛（jaw claudication）和颞动脉触痛。复视可由眼外肌缺血造成。最可怕的并发症是不可逆性视力丧失，查功能发生于15的患者，最常因缺血性视神经炎及颈内动脉睫状分支受累所致。中风是巨细胞动脉炎一个少见的并发症。同风湿性多肌痛一样，这些症状常伴全身症状如发热、不适、厌食和体重减轻，这些非特异性的症状易使人考虑隐匿性的恶性肿瘤。高达50%的巨细胞动脉炎病例可有风湿性多肌痛表现。4.诊断巨细胞动脉炎有哪些实验室和组织学特征？对有巨细胞动脉炎典型发现的患者，实验室评估常显示血沉100mm/h；也可出现贫血及肝功能轻度上升。由颞动脉活检显示内弹力层破坏伴肉芽肿性炎症而确立诊断。组织学检查证实中层炎症区域及动脉弹力层碎裂。那些含有内弹力层的血管均遵循这一模式。肉芽肿包含淋巴细胞、组织细胞及巨细胞。炎性水肿或栓子可能堵塞血管，造成见于本病的典型的缺血症状。应记住该病通常不累及全部血管，颞动脉活检可见到跳跃式的损害，炎症区域散在分布于正常外观的血管，活检至少应包括1英寸的血管。5.怎样治疗巨细胞动脉炎？如考虑为巨细胞动脉炎的诊断，治疗应从应用大剂量的皮质类固醇开始，每年至少使用泼尼松50mg，并在诊断得到证实后继续使用。应根据症状而不是根据血沉结果决定皮质类固醇减量计划，临床医生亦同时开始相应的处理，如使用钙和维生素D，以降低皮质类固醇的副作用。6.老年人发作的类风湿性关节炎有哪些特点？类风湿性关节炎（RA）是一种可能伴有发热、不适、疲劳及体重下降等全身表现的、累及滑膜的慢性炎症疾病，病因尚不明确。本病常典型的发生于3050岁左右的人群，此阶段发病率为0.3%3%，女性和男性发病率之比2:13:1，RA的发病率随年龄增长而上升，60岁人群发病率高达30%40%，受累男性的比例亦随年龄增长而上升。长期患RA的患者病情更严重，常伴关节外的表现、关节畸形及并发症。不同于年轻人的发病情况，60岁以后形成RA的患者常有轻度关节炎，缺乏类风湿结节，类风湿因子阳性仅占32%58%。大多数老年人RA患者逐渐形成对称性疼痛、肿胀、外周关节僵硬，而不累及末梢指趾关节。RA偶尔可急性发病。对偏瘫患者，偏瘫侧不为疾病所累及。在老年患者中大关节如肩关节常被累及。对老年人RA预后的评估一直是矛盾的，早期大多数研究描述其可迅速恶化，而新近的报道认为属一个较良性的过程。老年患者形成畸形对称多关节滑膜炎时，诊断应考虑假痛风、多关节痛风（尤其是使用利尿剂的妇女）、系统性红斑狼疮及类癌疾病。7.老年人系统性红斑狼疮发病率有多高？系统性红斑狼疮（SLE）见于15%20%的老年患者。女性更常受累，不同于青年人中女性及男性发病率之比为58:1，老年人中该比率为2:1。老年人病情亦相对较轻，常见表现有浆膜炎、关节痛、肺间质病、干燥症状等，中枢受累及肾病较少见。实验室检查结果有抗核抗体阳性、补体水平低，及双链DNA抗体阳性，生长抑素A，生长抑素B或Sm抗体阳性。健康老年人可能有低效价血清抗核抗体阳性，但无系统疾病的证据。药物导致的SLE更常发生于老年人，医生应对此警惕并查找致病因素。形成SLE的药物包括普鲁卡因胺、肼酞嗪、异烟肼。70%95%的患者可见抗组蛋白抗体及抗核抗体阳性。症状与老年期发作的SLE症状相似。8.原发性斯耶格伦综合征有哪些特征？原发性斯耶格伦综合征是老年人出现干燥症状时的一个常见诊断。患者常主诉双眼碜涩及口腔干燥伴吞咽痛，可兼见多关节炎、关节痛、肌痛、发热和疲倦，不常发生的系统表现有脉管炎、间质性肾炎、雷诺现象、肺间质病、甲状腺功能低下、周围及中枢神经系统受累。9.哪些状况与非关节性或软组织风湿病相关？软组织风湿病为另一常发生于老年人的病种，它指的是诸如纤维肌痛、滑囊炎、腱炎、腰痛及颈椎综合征之类的情况。必须认识到腰痛可能简单的归因于腰扭伤，当年亦可能因更严重的病因，包括继发于骨质疏松症、原发性或继发性恶性肿瘤如多发性骨髓瘤及转移癌的压缩性骨折。其他常见软组织疾患包括肌腱腱鞘炎，它能造成严重的肩痛，可放射至肘部并缩小肩关节的活动范围。老年男女均可形成粘连性滑囊炎，可致随后一段时间肩关节活动困难，表现为进行性僵直、不适及运动受限，常在运动时发生疼痛。10.交感反射性营养不良有何表现？交感神经性营养不良常常发生于老年糖尿病患者或继发于损伤、脑血管意外或周围神经病变。表现为某一肢体，如手或足严重的烧灼痛和肿胀，常有血管舒缩不稳定的征象，表现为体温变化、水肿、出汗及头发、皮肤、爪甲营养改变，随病情进展，伴随着挛缩和运动受限的形成，发生皮肤和肌肉萎缩，在疾病的晚期阶段，四肢X线照片常提示弥散性骨质疏松。11.内分泌和恶性肿瘤常见的风湿性表现是什么？内分泌病如甲状腺功能低下可能与关节肌肉痛及强直存在联系。虚弱不是一个突出的表现。甲状腺功能亢进可能表现为无痛的近端肌病或偶伴软组织肿胀、杵状变及称为甲状腺杵状指（趾）的骨膜炎。肢端肥大症常导致软骨的丧失。腕管综合征可能是糖尿病和甲状腺功能低下的一个表现。糖尿病与弥漫性特发性骨骼肥厚、夏科关节及关节运动受限存在相关。假痛风与甲状腺功能低下和甲状旁腺功能亢进相关。对突然发生的多关节痛应考虑到可能为原发性恶性肿瘤及转移性恶性肿瘤的临床表现。老年人淋巴瘤和白血病可出现滑膜炎，临床特点类似风湿性关节炎或风湿性多肌痛。肥大性骨关节病可见于肺恶性肿瘤及其他癌症，新生物与多肌炎和皮肌炎的形成有关。在一组病例中，25%的多肌炎和皮肌炎与乳房、肺、卵巢、结肠、结肠、胃和子宫新生物的形成相关。12.缓解的伴凹陷性水肿的血清阴性对称性滑