加大理赔调查 打击保险欺诈.doc

加大理赔调查 打击保险欺诈“入世”以后，我国保险市场逐步开放，保险业面临的风险也逐步增大，随着保险业务的不断拓展，保险欺诈愈演愈烈，保险欺诈对保险业构成了严重的威胁，成为危害保险业健康发展的毒瘤。对此，急需采取切实可行的对策加以遏制。所以加强保险欺诈案件的侦查，严厉打击保险欺诈，保障保险公司的正常运营，是摆在各家保险公司面前的重要课题。一、保险欺诈的种类（一）带病投保 （二） 冒名顶替（三）先出险后投保（四）伪造证明材料（五）虚假事故（六）其他情况：小病大治、搭车开药，犯罪后自杀，无有效驾驶证驾驶机动车骗赔等第一篇 带病投保案件带病投保是一种最常见的骗保方式，相对于其他作假方式，操作起来方便灵活，成本也更低，因此这种骗赔行为极为普遍。带病投保一般有以下几种情形：一、就医时故意向医生隐瞒病史，或医患勾结，让医生在书写病历时隐瞒或修改其既往治疗病史。二、虚构死亡原因，将长期慢性疾病死亡伪装成突发脑出血、心肌梗塞等疾病死亡。特别是在农村，客户病危时不到医院治疗，让乡镇医生出具突发疾病死亡的证明。三、变换就医医院，或在死亡前出院。一般是在投保前有住院治疗史，但投保后故意到另一家医院住院治疗，或者在死亡前临时出院，以达到隐瞒其住院治疗史的目的。案例：承保后180天零2小时重大疾病死亡案件拒付案四、变更姓名后投保。通过到公安、户籍部门变更自己的姓名，有二种情况，一是投保前即变更姓名，用新的姓名来投保；二是投保后变更姓名，用新的姓名来住院。五、化名住院。一般临时用其他亲属的姓名，或随意编造一个姓名。案例：22万元重大疾病拒付案，孙女使用爷爷的姓名住院。六、投保前门诊检查治疗。因为某些慢性疾病，或者因为经济原因，先只在门诊治疗，投保后再到医院住院治疗。案例：门诊调查发现脑瘤后带病投保骗赔案【案情简介】被保险人刘某于2010年为自己投保*终身重大疾病保险两份，合同生效日期分别为2010年8月18日、2010年8月19日，保险金额分别为60000元、70000元。被保险人刘某于2012年11月27日向保险公司提出理赔申请，称其因患脑胶质瘤病于2012年10月份住院治疗，要求保险公司给付重大疾病保险金。【调查思路】经过对索赔资料审核，被保险人投保大额保险后短期内即患病，带病投保的可能性较大，调查人员确定了以被保险人既往病史为重点的调查方向，主要调查内容为：检索被保险人就诊记录并确定疾病；查找被保险人投保前就诊记录。 【调查经过】一、被保险人居住地暗访调查人员隐瞒身份，以商贩、乡卫生院医生等身份，前后多次对被保险人居住地进行长时间暗访，在与其邻居、村医、村委会干部等人聊天过程中，就其相关情况进行询问，最终获取到被保险人就诊信息如下:被保险人患有脑瘤约有二、三年左右，因经常出现摔倒、头晕，有人说可能是癫痫，并前往北京权威医院检查，确诊是脑瘤，曾在北京住院治疗过，好像是北京天坛医院，后来又有人说又去了中日友好医院，但由于时间太久，详细情况也不记得了。也在宣化医院和张家口的医院治疗，前后为治病花费了很多钱。二、当地医院的排查调查人员在当地医院开展排查，查获得解放军251医院患者名为“刘某”的一份CT、MRI诊断报告单一份（报告出具时间为2010年7月16日），显示该患者“刘某”此时很可能已患有胶质瘤病，但由于该报告只有姓名、年龄与本案被保险人相吻合，无身份证号码等其他身份信息，故无法确定该患者与本案的被保险人刘某为同一个人。三、北京相关医院检索根据调查人员员从邻居口中获取到的信息（被保险人2010年曾因摔倒、头晕，并前往北京天坛医院及中日友好医院就诊），调查人员特针对相关医院进行检索，具体如下：（一）北京天坛医院挂号处：经用被保险人姓名及身份证号码进行检索，发现被保险人在该院确有就诊记录，就诊时间不详，ID号为：0001*18，就诊科室不详。调查人员试图截屏以确认被保险人背景信息，但被工作人员拒绝，称挂号处的信息只能是医院用来查询，不对任何第三方。收费处：工作人员表示，如需补打既往交费记录，需提交具体交费时间及票据号码，而且系统一般是默认一年，如需补打超过一年以上的记录较困难。CT室：经用被保险人ID号进行查询，无被保险人过往CT报告。核磁室：经用被保险人ID号进行查询，发现被保险人于2010年5月14日曾做过头部MR，通过调查人员多方努力，和相关人员进行沟通协调，最终将该记录补打出，诊断为“左侧丘脑、左侧额叶、胼胝体体部占位，弥漫性星形细胞瘤可能性大”。门诊办公室：由于挂号处拒绝提供被保险人的背景信息截屏，因此调查人员特多次至门诊办公室寻求帮助，在调查人员多次努力下，门诊办公室主任最终通融给予通过后台查询到被保险人就诊信息，并让调查人员拍照。病案室：经用被保险人姓名及年龄进行查询，发现仅有一份门诊病历符合被保险人，但病案室表示该份病历并不在病案室内，病人只要挂号即可提取自己的门诊病历，可能是病人看完病后自己带走未归还，检索中未发现符合被保险人的住院病历。（1）通过病案号065*2的背景信息“刘某，河北*市*”，与被保险人姓名及背景信息完全一致，因此可以确定该份就诊日期为2010年5月13日的记录，确为被保险人本人。（2）根据2010年5月15日的MR报告中的ID号0001*18，经过调取该ID号的建卡背景信息“刘某，197*年*月*日出生，身份证号130*，地址河北张家口市*”，与被保险人背景信息完全一致，由此可以确定2010年5月15日MR检查记录，为被保险人本人就诊记录。后来又在中日友好医院、中国人民解放军第三0一医院、武警总医院、空军总医院、海军总医院排查，均未查到被保险人就诊记录。【调查结论】综合医院走访情况来看，可以得出如下几点意见：一、被保险人于2010年5月13日初次在北京天坛医院门诊就诊，病历号为065*2的背景信息与被保险人姓名及背景信息完全一致，因此可以确定该份就诊记录，确为被保险人本人。二、被保险人于2010年5月14日在北京天坛医院行MR检查，经过调取该ID号0001*18的建卡背景信息与被保险人背景信息完全一致，由此可以确定为被保险人本人就诊记录。 综合以上调查情况，确定被保险人在投保前已经患有脑瘤且治疗，投保时故意不如实告知，为重大阳性件：投保前确认疾病未告知（该病与本次事故有直接联系）【理赔决定】掌握上述证据后，保险公司以被保险人带病投保，故意不履行如实告知义务为由做出了拒付处理的决定。【启示经验】一、侧访工作的重要性通过对其工作单位、居住地相关人员的侧访，初步了解掌握其既往疾病治疗病史，再有针对性地对重点医院进行调查。 二、加强对门诊就诊记录的调查门诊记录相对于住院记录，调查难度较大，但对于有些案件，门诊记录十分重要。调查人员的工作不能仅局限于病案室调取病历这样简单的工作，更要做好门诊记录的调查工作。三、加强与医院的合作关系医疗资料的调查一定要取得医院相关部门的大力配合，本案中，调查人员想方设法取得了门诊办公室、检查科室人员的大力配合，不仅可以重新打印检查报告，而且同意对电脑屏幕进行拍照。第二篇 冒名顶替案件冒名顶替主要表现为，非被保险人本人发生“保险事故”，为了得到保险金，谎称被保险人发生保险事故，诈领保险金。这种情形通常出现于医疗和意外保险，偶见寿险，对于短期意外保险，特别是一些团体单位投保，如团体意外保险或建筑工程保险。对于此类案件，调查人员应该加强实地调查，核实出险人身份，仔细观察、准确判断，运用换位思考，做一个好的倾听者去发现问题，按照事物发展的逻辑顺序去分析问题，理清案件头绪，最终还原案件真相。对于此类案件的调查，应注意以下问题：一、加强出险人身份核实调查人员要认真核实出险人的身份，对于出险人生存的，需要现场面见出险人，核实身份证件，确保出险人与身份证件相符；核实伤情，确保受伤情况与事故过程相符。对于出险人死亡的，要到相关证明材料出具部门核实证明材料的真伪。二、及时查勘现场，掌握第一手资料事故现场上遗留有各种证据，记载着大量真实反映事故发生、发展过程的信息。案发后，调查人员应及时赶赴现场，掌握一切记录现场原始情况的资料。三、认真调查事故经过一方面，应围绕出险事故，向投保人、被保险人、受益人及目击者进行调查，对事故发生经过、原因等事故有关的情况进行详细询问，并做好调查记录；另一方面，与负责事故处理或鉴定的有关部门密切配合，及时了解事故处理情况。四、 加强与公安经侦部门之间的联系日常工作中，发现一些可疑的理赔案件，要及时向经侦部门反映，经侦部门要快侦快破，及时打击。第三篇 先出险后投保案件先出险后投保是一种恶性骗赔行为，被保险人在合同有效期间内未发生保险事故，但谎称发生保险事故，并伪造、提供虚假的证明材料，通过隐瞒其投保前出险的事故，以求达到骗取保险金的目的。这种行为常常发生在短期意外、健康保险，一般出险时间与合同生效日期较接近，隐瞒真实出险时间，一般有以下几种情况：一、出险后先在某一医院化名或实名住院，投保后再转院治疗，向治疗医生隐瞒病史或让医生配合隐瞒病史。二、出险后暂在门诊治疗，投保后再办理住院手续。三、出险住院时，由医生配合修改住院病历上的出险、就诊时间。四、住院时暂不办理住院手续，暂不交费以隐瞒出险、住院时间。五、出险后暂不治疗，投保后再住院治疗。针对以上情况，应从以下几个方面加强调查：一、加强对事故知情人的调查，重点核实出险的准确时间。二、加强对医护人员的调查，重点了解出险人首次就诊时间。三、病案室调查，同时加强对收费处、住院处、相关科室检查记录的调查。 四、住院记录调查同时，加强对门诊检查、治疗记录的调查。第四篇 伪造证明材料案件与财产保险不同，绝大部分人身保险事故不需要现场查勘及定损，但申请理赔时需要提供足以证明事故事实的证明和材料，如死亡证明、伤残证明、意外事故证明、疾病证明等。从人身保险投保方欺诈的几种形式可以看出，欺诈人往往利用各种不当手段伪造、变造证明材料，以达到隐瞒事实、混淆视听的目的，进而骗取保险赔偿金。伪造、涂改有关理赔证明材料，如交通事故认定书、死亡证明、关系证明、医学材料等，这种行为不但会遭到保险公司的拒赔，还有可能因此触犯行政法、甚而刑法，构成保险诈骗罪。但在现实社会中，这种现象不但屡禁不止，纠其原因，在于各地方医疗、交通部门的职业道德意识不强，管理不严。这就要求我们加强此类案件的调查力度，做好证明材料的核实工作，严厉打击这种保险欺诈活动，维护正常的保险经营秩序。调查人员应该掌握具体的证明材料核实的单位和方法（略）第五篇虚假事故案件投保人通过虚假事故形式骗赔具体有以下几种情况：一是故意造成被保险人死亡骗取保险金。其手法无非是伪装被第三者袭击；伪装失足溺死、摔死；伪装交通事故、中毒、疾病死亡或其它意外死亡等。另外是故意造成被保险人残疾骗取保险金。二是伪造事故原因。即指被保险人发生了属于法律规定或保险条款约定免除保险人责任的事故，受益人为规避免责事由，故意隐瞒事实，编造虚假事故原因、制造虚假事故现场、伪造虚假材料等。常见如下情形：受益人在被保险人自杀后谎报疾病死亡、意外死亡；被保险人投保人身意外伤害保险后因为疾病死亡，受益人伪造意外死亡现场；投保人身意外伤害医疗保险后因为疾病治疗而产生费用，将该费用谎称为意外伤害事故所产生。三是编造虚假事故，伪造虚假材料，骗取保险金。如谎报失踪及死亡、谎称罹患重大疾病；或者未发生医疗费用，而伪造医疗记录及费用收据，骗取医疗保险金等等。 四是故意夸大事故程度，不当牟取额外的保险金。这种欺诈形式常见于医疗保险，具体表现为体检性医疗、疗养性医疗、预防性医疗、康复性医疗、小病大养、不合理用药及超常规辅助检查、虚假诊断、挂床住院、未达到住院标准而住院或者达到出院标准而不出院等不合理医疗行为，进而诈领额外保险金和医疗补贴。这些行为一般都属于商业医疗保险的免责范围，但鉴于医疗行为的特殊性，“合理”与“不合理”的标准模糊，界定难度较大，需要专业人员核定。案例：疾病身故申请意外赔偿案件【案情简介】被保险人范某先后于2008年5月1日和2008年6月19日在*公司为自己投保*两全保险（分红型）两份，风险保额共计19万元，无指定受益人。2013年3月4日，被保险人范某法定继承人向保险公司申请范某意外身故保险金称：范某于2012年12月9日早晨起床时不慎摔倒，经家人抢救无效死亡。【调查思路】经过对索赔资料审核发现以下疑点：一、法定继承人提供被保险人的火化资料和派出所证明信中显示被保险人因为意外身故。二、被保险人在家中出险，起床时发生意外摔倒导致死亡的可能性较小。三、被保险人出险后未经过任何医院和大夫的抢救治疗。针对发现的疑点，调查人员确定了以被保险人既往病史和派出所以及火葬场出具的意外身故资料真实性为重点的调查方向，展开了深入细致、异常艰难的调查过程。【调查经过】 一、面见被保险人家属和侧调了解被保险人出险情况。2013年3月6日，调查人员来到被保险人位于*市*村的家中，面见被保险人的儿子范某某，核实其身份后，了解得知：2012年12月9日早晨8点多，被保险人在家中起床时，从床上掉落下来并右侧身体着地，被保险人的儿子和妻子立即将被保险人扶起，发现被保险人身上没有明显的外伤痕迹，但已经没有意识，昏迷不醒，随后呼吸和心跳停止。家属认为被保险人已经不行了，也就未送医院抢救和找大夫治疗，随后把家人都找来，准备后事。被保险人的儿子还称，被保险人既往身体一直很好，未曾因病住院治疗过，被保险人身故后，也未向公安部门报警。 2013年3月6日，调查人员到被保险人的居住地*市*村进行侧调，询问村大队工作人员,因为是同村共同生活，大多数人员怕影响和被保险人家中的关系，均表示不清楚被保险人死因，闭口不谈此事，此情况加重了调查人员的怀疑。调查人员又到另一个村和被保险人家相隔很远的村西打听被保险人的家庭住址，询问至一单身行走的中年妇女时，该妇女称，范某是在村东居住，调查人员又询问她所述的范某是否就是前一段时间因病去世的范某，得到了肯定的答案，调查人员随口询问范某系何种疾病死亡，该妇女称听说被保险人好像是因为白血病死亡。二、核实派出所出具的被保险人死亡证明情况2013年3月7日，调查人员来到被保险人户籍所在地的乡派出所，核实该派出所出具被保险人因意外事故身故的死亡证明情况。经过了解，该派出所户籍管理人员称，被保险人的死亡证明信是确实由该派出所出具，信中所写的被保险人意外事故死亡情况，是根据被保险人的火化证上的死亡原因（意外身故）所出具的。被保险人死亡时，该派出所也未接到被保险人家人关于被保险人因意外造成非正常死亡的报案，也未出警处理。三、被保险人火化情况核实因被保险人居住地离*县火葬场较近，被保险人死亡后，家属将其遗体送到*县殡仪馆进行火化。2013年3月8日，调查人员来到*县殡仪馆，面见了*县殡仪馆馆长，询问被保险人火化证明上死亡原因为意外事故，为何无派出所的介绍信而将被保险人遗体火化。通过该馆长的配合，调查人员查询到*县殡仪馆的死亡登记表上关于被保险人的死亡情况为疾病死亡。针对被保险人火化证明上死亡原因为意外事故的情况，馆长解释说，可能是因为每天工作繁忙，工作人员操作错误所致。当调查人员要求查看*县殡仪馆留存的被保险人火化时由有关部门出具的介绍信，但该馆长极力推脱，称因为时间久远，可能无法找到。但由于调查人员一再坚持，迫于调查人员的压力，*县殡仪馆馆长答应寻找，但是几次从柜子中拿取资料，均表示不好寻找。调查人员见此情况，分几人稳住该馆长，另外一人到存储资料的柜子中亲自寻找，经过仔细的查询剩余资料，终于发现了由*市*乡*村村委会出具的介绍信，介绍信中显示被保险人因病医治无效于2012年12月9日去世。随后调查人员调取了该介绍信的复印件，并对原件拍照留存。针对在*县殡仪馆调查的情况，调查人员怀疑被保险人家属与殡仪馆工作人员有所勾结，合伙骗取被保险人身故保险金。四、医院排查情况针对以上调查情况，调查人员基本上认定被保险人系疾病导致身故，但缺乏更有利的书面证据。2013年3月11日，调查人员又到*市第二医院和解放军*医院、市区的公立综合大型医院进行排查，均未找到被保险人的就诊记录。2013年3月12日，调查人员抱着试试看的心态来到*市区农村合作医疗管理中心，查询被保险人新农合报销情况，通过该中心工作人员电脑查询，确认被保险人自2012年曾多次因为白血病在*市*肿瘤医院（私人医院）住院治疗，并在该处进行医疗费用报销。2013年3月12日，调查人员到*市*肿瘤医院病案室进行排查，通过病案室电脑查询，确认被保险人从2010年12月22日起至2012年12月7日，连续15次因为急性淋巴细胞白血病在该院治疗，调查人员调取了被保险人在*肿瘤医院第1次和第15次两份病历。通过以上调查，调查人员认定，被保险人两年前曾患急性淋巴细胞白血病，后因病情恶化放弃治疗，于2012年12月9日在家中病故。【调查结论】经过调查人员调