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国际疾病分类 InternationalClassificationofDiseases 1 ICD的发展史 1853年法国巴黎医学统计学家J Bertillon提出疾病死亡原因统计分类法 几经修订便是ICD 11900192019291938年巴黎ICD 2 5 均无精神疾病的分类 当时命名为国际死因分类法 Internationallistofcausesofdeath 1948年世界卫生组织接手并更名为国际疾病 外伤与死因统计分类 首次包括精神病的分类 便是ICD 6 2 ICD的发展史 1957年ICD 7第五章无变化 官方使用的国家有英国 芬兰 新西兰 秘鲁 泰国1966年ICD 8增加了描述性定义 对诊断名词作出界定与解释1975年WHO公布ICD 9 1978年生效应用1986年ICD 10草案 1993年1月开始应用 每个疾病都列出了诊断指标 diagnosticguidelines 与鉴别诊断 3 精神疾病诊断的变迁 以精神分裂症为例 18世纪末法国精神病学家Pinel将精神病收容所的病人分为四类 狂症 mania 郁症 melancholia 呆症 dementia 白痴 idiotism 当时这种划分的目的为了对不同病种的患者给予不同的饮食 护理与最简单的方剂治疗 4 精神疾病诊断的变迁 以精神分裂症为例 1898年Kraepelin将以往一些独立的疾病早发痴呆 dementiapraecox 青春型痴呆 hebephrenial 紧张症 catatonia 和类偏执型痴呆 dementiaparanoides 合并为一个疾病 命名为早发痴呆 合并的依据是症状的转归相同 即以精神衰退告终 Kraepelin的诊断是以病人结局和症状的转归为主要依据 重视病人纵向发展的诊断价值 5 精神疾病诊断的变迁 以精神分裂症为例 1911年Bleuler首先使用精神分裂症这一术语 强调精神活动分裂的特征 对临床症状加以分析与归纳 划分基本症状和附加症状 基本症状 共有9项 主要4A即associationdisorder affectivitydisturbance ambivalence autism附加症状 幻觉 妄想 行为障碍等 仅见于部分病人或疾病的某一阶段Bleuler的诊断以病人的精神结构为基础 重视临床症状即横断面信息的诊断价值 6 精神疾病诊断的变迁 以精神分裂症为例 1959年Schneider从临床观察和经验出发 提出了一级症状 firstranksymptoms 的概念 共11项 认为如其中一级症状肯定存在 且排除躯体疾病时 即可诊断精神分裂症 Schneider的诊断以临床的个别症状为基础 7 精神疾病诊断的变迁 以精神分裂症为例 1972年Feighner首先制定研究用诊断标准 作为筛选科研病例用 具体内容如下 精神异常至少6个月 不能恢复病前社会功能 无明显情感症状 入院时有妄想 幻觉与思维障碍 下列症状至少具备两项 从未结婚 起病于40岁之前 无酒与药物依赖 情感迟钝 病前性格不良 8 精神疾病诊断的变迁 以精神分裂症为例 1978年Spitzer在Feighner标准基础上 制定了全面的精神疾病研究用诊断标准 RDC 9 ICD 10的特点 采取开放 open ended 的格式 以便随时补充内容采用一个英文字母与两位阿拉伯数字混合编码系统 显著扩大分类所能利用的类别数必要时可增加第三 四位数字 标明亚型每一个字母代表一类疾病 F代表精神病 10 ICD 10的特点 大大扩大解释性注释与使用说明 每一个标题的术语给予解释 内容包括概念 诊断要点 诊断标准取消了精神病及神经症的大标题器质性精神障碍仅强调精神症状精神活性物质所致精神障碍集中分类所有情感障碍都归为一类 11 ICD 10的特点 有些与情绪有关的躯体症状是基层医疗中最常见的 所以另立出躯体形式障碍 12 ICD 10与ICD 9的主要区别 归因于器质性病因的所有精神障碍均被分在F00 F09一节精神活性物质所致精神和行为障碍归于F10 F19一节 第二位数字标明所用活性物质 第三 四位数字指明精神病理综合征引进了未分化型精神分裂症 精神分裂症后抑郁和分裂型障碍 13 ICD 10与ICD 9的主要区别 采纳将具有共同特征的精神障碍归于同一组的原则 取消神经症性抑郁和内源性抑郁的术语与生理紊乱和激素水平改变有关的行为综合征及精神障碍 如进食障碍 非器质性睡眠障碍和性功能障碍均归于F50 F59 对其描述较ICD 9详细的多F60 F69新纳入一些成人行为障碍 如病 14 ICD 10与ICD 9的主要区别 理性赌博 纵火和偷窃 性功能障碍明确地与性身份障碍区分开来 取消同性恋这一类别 15 ICD 10的若干问题 ICD 10受DSM系统影响较大取消了同性恋采纳了易引起误解的躯体形式障碍抛弃了神经症的概念ICD 10的许多诊断名词过长对中毒性精神障碍不够重视 仅列出成瘾物质引起的精神障碍 未列入非成瘾物质引起的精神障碍 16 ICD 10的若干问题 取消了神经症的定义将癔症改称为分离 转换 性障碍将疑病性神经症归于躯体形式障碍将抑郁性神经症归于心境障碍 17 ICD 10若干问题 在国内直接应用ICD 10有一定的困难1 神经性厌食ICD 10标准 体重低于期望值15 以上或体重指数BMI 17 5kg m2 因怕胖而拒食 体象扭曲 妇女闭经 男性性欲低下 青春期发育停止第一点 西方体型较大 BMI正常值在20 25kg m2东方人体型较小 BMI在17 5并不太瘦 18 ICD 10若干问题 第二点 国内约有一半的厌食患者否认怕胖 他们以腹胀 无胃口 讨厌食物为借口而拒食第三点 体象扭曲 大部分中国患者在体重极低时都能认识到自己太瘦如硬套ICD 10标准就会导致部分患者误诊或漏诊 19 ICD 10若干问题 2 单相躁狂ICD 10凡是有躁狂发作的均归于双相心境障碍国内有研究表明有部分患者仅有躁狂发作而无抑郁发作 香港锂盐诊所47 4 患者是反复单相躁狂发作1904年Kraepelin参观几个非西方国家 访问印度尼西亚 发现没有抑郁 而躁狂常见 20 ICD 10若干问题 3 神经衰弱ICD 10虽保留了这一诊断 定义描述成疲劳综合征 国内教科书指出诊断神经衰弱要与疲劳状态相鉴别失眠 头痛是神经衰弱的常见症状而非疲劳 21 ICD 10若干问题 4 人格障碍判断一个人的行为模式是否偏离正常 主要依据社会习俗 道德规范 东西方文化背景相差悬殊 也不能完全套用如ICD 10的依赖型人格障碍a 请求或同意他人为自己生活中大多数重要事情做决定b 将自己的需求附属于所依赖的人 过分顺从他人的意志 22 ICD 10若干问题 c 不愿意对所依赖的人提出即使是合理的要求d 由于过分害怕不能照顾自己 在独处时总感到不舒服或无助e 沉陷于被关系亲密的人所抛弃的恐惧之中 害怕只剩下他一人来照顾自己f 没有别人过分建议和保证时做出日常决定的能力很有限 23 ICD 10若干问题 其中的行为表现在东方社会是可以接受的 甚至被认为是美德 24 ICD 10一些术语 障碍 disorder 指存在一系列临床上可辨认的症状和行为 这些症状和行为在大多数情况下伴有痛苦和个人功能受干扰据此定义社会偏离或冲突本身如果不伴个人紊乱则不包括在精神障碍之列障碍这一术语贯穿ICD 10分类的始终 不用疾病 disease 病患 illness 这样的术语 25 ICD 10一些术语 心因性它表明诊断者认为明显的生活事件或困难在该障碍的病因中起重要作用器质性这一术语仅表示这些综合征可以归因于某种能被独立诊断的大脑或全身性疾病或障碍 并不意味着归类于它处的精神障碍是缺乏大脑病变的非器质性状态 26 ICD 10一些术语 损害 impairment 指一种结构或功能的异常或丧失 心理学上表现为精神功能如认知 记忆 注意等受干扰功能缺陷 disability 指对人来说是正常的方式进行某项活动的能力受限或缺乏残疾 handicap 个人的缺陷致使不能履行对他来说是正常的角色 或履行受限 27 ICD 10某些大类的说明 精神分裂症前驱期在典型精神分裂症症状出现之前 有时会有一段时间出现非特异性前驱症状 如孤僻 丧失兴趣 回避工作 易激惹和过敏 但这些症状对任何障碍都不具诊断价值 回顾起来前驱状态似精神分裂症的一个重要阶段 目前还没有系统的资料说明其他精神障碍是否也有类似 28 ICD 10某些大类的说明 症状 也不知道从不出现具有诊断价值的精神障碍的人会不会有类似状态显现和消失 同时这种前驱症状在多大程度上可与分裂性和偏执性人格相鉴别 因此ICD 10未将前驱期纳入标准 29 ICD 10某些大类的说明 急性和一过性精神障碍与精神分裂症精神分裂症的诊断依据典型的妄想 幻觉或其他症状的存在 以及至少持续一个月在法国 斯堪的纳维亚等国家认为无论Kraeplinde的早发性痴呆和Bleuler的精神分裂症与突发的 时程很短而且预后良好的急性精神病不一样 如妄想阵发 30 ICD 10某些大类的说明 心因性精神病 精神分裂样精神病 短暂反应性精神病等 显示了广泛的不同意见和看法 鉴于当前缺乏精神分裂症和这类急性精神障碍的知识 因此ICD 10的选择是给出足够的时间 一个月 让急性障碍的症状出现 被认出 然后再下精神分裂症的诊断 31 ICD 10类别目录 F00 F09器质性 包括症状性 精神障碍F10 F19使用精神活性物质所致的精神和行为障碍F20 F29精神分裂症 分裂型障碍和妄想性障碍F30 F39心境 情感 障碍F40 F49神经症性 应激相关的及躯体形式障碍 32 ICD 10类别目录 F50 F59伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征F60 F69成人人格与行为障碍F70 F79精神发育迟滞F80 F89心理发育障碍F90 F98通常起病于童年与少年期的行为与情绪障碍F99未特定的精神障碍 33 ICD 10类别 痴呆是由脑部疾病所致的综合征 通常具有慢性或进行性的性质 出现多种高级皮层功能的紊乱 其中包括记忆 思维 定向 理解 计算 学习能力 语言和判断功能 意识是清晰的 常伴有认知功能的损害 偶尔以情绪控制和社会行为或动机的衰退为前驱症状 34 ICD 10类别 F00阿尔采末氏病性痴呆F00 0早发性阿尔采末氏病性痴呆F00 1晚发性阿尔采末氏病性痴呆F00 2非典型或混合型阿尔采末氏病性痴呆F00 9未特定阿尔采末氏病性痴呆 35 ICD 10类别 F01血管性痴呆F01 0急性发作的血管性痴呆F01 1多发脑梗塞性痴呆F01 2皮层下血管性痴呆F01 3混合型皮层和皮层下血管性痴呆F01 8其它血管性痴呆F01 9未特定血管性痴呆 36 ICD 10类别 F02见于在它处归类的其它疾病的痴呆F02 0匹克氏病性痴呆F02 1克 雅氏病性痴呆F02 2亨廷顿氏病性痴呆F02 3帕金森氏病性痴呆F02 4人类免疫缺陷病毒 HIV 性痴呆F02 8见于在它处归类之其它疾病的痴呆F03非特异性痴呆 37 ICD 10类别 F04器质性遗忘综合征 非酒和其它精神活性物质所致是一种以近记忆和远记忆损害为突出表现的综合征 虽然即刻回忆得以保存 但学习新资料的能力明显下降 从而导致顺行性遗忘和时间定向障碍 也可出现不同程度的逆行性遗忘 虚构是本病的一个显著特点 但并非一定存在 知觉及其认知功能包括智能往往保持完整 在这种背景下 记忆功能的紊乱令人触目 38 ICD 10类别 F05谵妄 非酒和其它精神活性物质所致是一种病因非特异的综合征 特点是同时有意识 注意 知觉 思维 记忆 精神运动行为 情绪和睡眠 觉醒周期的功能紊乱 谵妄状态是短暂的严重程度有波动 多数在4周或更短的时间内恢复 但持续达6个月的波动性谵妄也不少见F05 0谵妄 非附加于痴呆F05 1谵妄 附加于痴呆F05 8其它谵妄F05 9谵妄 未特定 39 ICD 10类别 F06脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其它精神障碍F06 0器质性幻觉症F06 1器质性紧张性障碍F06 2器质性妄想性 精神分裂症样 障碍F06 3器质性心境 情感 障碍 40 ICD 10类别 F06 4器质性焦虑障碍F06 5器质性分离性障碍F06 6器质性情绪不稳定 衰弱 障碍F06 7轻度认知障碍F06 8脑损害和功能紊乱及躯体疾病所致的其它特定性精神障碍F06 9脑损害和功能紊乱及躯体疾病所致的其它未特定性精神障碍 41 ICD 10类别 F07脑疾病 损害和功能紊乱所致人格和行为障碍F07 0器质性人格障碍F07 1脑炎后综合征F07 2脑震荡后综合征F07 8脑疾病 损害和功能紊乱所致的其它器质性人格和行为障碍 42 ICD 10类别 F07 9脑疾病 损害和功能紊乱所致的未特定的器质性人格和行为障碍F09未特定的器质性或症状性精神障碍 43 ICD 10类别 F10 F19使用精神活性物质所致的精神和行为障碍F1x 0急性中毒F1x 00无并发症F1x 01伴有外伤或其它躯体损害F1x 02伴有其它内科合并症F1x 03伴有谵妄F1x 04伴有知觉歪曲F1x 05伴有昏迷F1x 06伴有抽搐F1x 07病理性中毒 44 ICD 10类别 F1x 1有害性使用对健康引起损害的一种精神活性物质的使用类型 损害可能是躯体性或精神性的诊断1 急性损害已经影响到使用者的精神或躯体健康2 有害使用的方式经常受到他人的批评 并经常与各种类型的不良社会后果相关联 病人的某种使用方式或对某种特殊物质的使用遭到他人或文化处境的反对或导致负性社会后果 45 ICD 10类别 F20 29精神分裂症 分裂型障碍和妄想性障碍精神分裂症的病程标准一个月 指符合症状学标准的持续时间 不包括前驱期F20 xx编码F表示精神与行为障碍 20表示精神分裂症 第三位数字表示精神分裂症分型 第四位数字表明病程 46 ICD 10类别 F21分裂型障碍本症以类似精神分裂症的古怪行为和异常思维和情感为特征 但疾病的任何时期均无明确和典型的精神分裂症性表现 无占优势的和典型的障碍 但可存在下列任何一种情况 a 情感不恰当或受限制 病人显得冷酷和淡漠 b 古怪 离奇或独特的行为或外表 c 人际关系差 倾向于社会退缩 47 ICD 10类别 d 古怪的信念或巫术性思维影响病人的行为并与亚文化规范不符 e 猜疑或偏执观念 f 无内在阻力的强迫性穷思竭虑 常伴畸形恐怖的 性的或攻击性内容 g 不寻常的知觉体验 包括躯体感觉异常或其它错觉 人格解体或现实解体 48 ICD 10类别 h 思维模糊 赘述 隐喻性的 过分琐碎或刻板 表现为离奇的言语或它种形式 无严重的言语不连贯 i 偶发的短暂性准精神病发作 伴严重错觉 幻听以及妄想样观念 起病往往无外界诱因本症为慢性病程 病情波动 偶尔可发展成精神分裂症 其演化和病程类似于 49 ICD 10类别 人格障碍 本症在精神分裂症病人亲属中更为多见 据认为是精神分裂症遗传谱的一部分 ICD 10不推荐普遍使用此诊断名称 因为与单纯型精神分裂症及分裂型或偏执型人格障碍无明确的界限 如使用本术语 病人至少2年持续性或发作性地存在上述三 四个典型特征 病人从未符合过精神分裂症的标准 一级亲属的精神分裂症病史支持此诊断 但非诊断所必须 50 ICD 10类别 F23急性而短暂的精神病性障碍急性的定义 在2周或更短的时期内从缺乏精神病特征的状态转变有明显异常的精神病性状态 仅表示存在幻觉 妄想或几种行为障碍 如广泛的兴奋和活动过多 显著的精神运动性迟滞以及紧张症性行为 F23 0不伴精神分裂症症状的急性多形性精神病性障碍F23 0伴精神分裂症症状的急性多形性精神病性障碍F23 2急性精神分裂症样精神病性障碍 51 ICD 10类别 F30 F39F30躁狂发作F31双相情感障碍F32抑郁发作F33复发性抑郁F34持续性心境障碍F34 0环性心境F34 1恶劣心境F38 10复发性短暂抑郁障碍 52 ICD 10类别 F40 F48神经症性 应激相关的及躯体形式障碍F45躯体形式障碍主要特征 病人反复陈述躯体症状 不断要求给予医学检查 无视反复检查的阴性结果 不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证 即使症状的出现和持续与不愉快的生活事件 困难或冲突密切相关 也拒绝探讨心理病因的可能 无论是从生理还是心理方面了解症状的起因 其结果往往使医生和病人都感到失望和受挫 53 ICD 10类别 F45 0躯体化障碍躯体化 somatization 一词是20世纪初Steklel创用的 指深在的神经症籍以引起躯体性失调的假设性过程 与精神分析学派的理论有关 躯体化指的是一种体验和表达躯体不适与躯体症状的倾向 这类躯体不适和症状不能用躯体病理发现来解释 但患者却将它们归咎于躯体疾病 并据此寻求医学帮助 一般认为这种倾向的出现是针对心理 社会刺激的反应 这种解释是旁观者的推测 躯体化者本人并不认识 甚至否认两者之间的关系 54 ICD 10类别 躯体化概念包括三方面的基本成份体验 疼痛 异常感觉 功能失调 外形改变认识 如何解释及归纳这些体验 对于他们相应的主观意义 以及作出决定的过程行为 作出相应的行为及语言与非语言性表达易感因素 遗传 发育 习得因素 人格 社会文化因素促发因素 对个人有损失或威胁意义的刺激维持因素 个体易感倾向 病人与家庭 医生关系 医源性因素 55 ICD 10类别 F45 0躯体化障碍的标准 a 存在各式各样 变化多端的躯体症状至少2年 且未发现任何恰当的躯体解释 b 不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体解释的忠告与保证 c