围术期心率控制.ppt

围术期心率控制 1 心率 1 健康成人的心率为60 100次 分 大多数为60 80次 分 3岁以下的小儿常在100次 分以上 2 成人每分钟心率超过100次 一般不超过160次 分 或婴幼儿超过150次 分者 称为窦性心动过速 常见于正常人运动 兴奋 激动 吸烟 饮酒和喝浓茶后 也可见于发热 休克 贫血 甲亢 心力衰竭及应用阿托品 肾上腺素 麻黄素等 如果心率在160 220次 分 常称为阵发性心动过速 3 心率低于60次 分者 一般在40次 分以上 称为窦性心动过缓 可见于长期从事重体力劳动和运动员 病理性的见于甲状腺机能低下 颅内压增高 阻塞性黄疸 以及洋地黄 奎尼丁或心得安类药物过量或中毒 4 如心率低于40次 分 应考虑有房室传导阻滞 5 心率过快超过160次 分 或低于40次 分 大多见于心脏病病人 2 常见的心率失常 1 心动过缓 成人心率低于60次 分称心动过缓 由病态窦房结综合征或房室传导阻滞引起 2 室性早搏 按室性早搏发生的频度 每分钟在5次以上的 被称为频发性室性早搏 不足5次的为偶发性室性早搏 室早的类型 室早可孤立或规律出现 二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室早 三联律是每两个正常搏动后出现一个室早 如此类推 连续发生两个室早称成对室早 连续三个或以上室早称室性心动过速 同一导联内 室早形态相同者 为单形性室早 形态不同者称多形或多源性室早 3 心房扑动与心房颤动 心房扑动时 心房率常在220 360次 分 一般不能全部下传心室 形成2 1或3 1下传 偶有1 1房室传导者 心房颤动 频率350 600次 分 心室节律不齐 120 160次 分 心房扑动和心房颤动常见于风湿性心脏病 甲状腺功能亢进 冠心病 心肌病和高血压性心脏病等 不少心房颤动患者的发病原因不明 3 常见的心率失常 4 室上性阵发性心动过速 是阵发性快速而规则的异位心律 心率一般160 220次 分 但也有慢至130次 分或快达300次 分的 按发生机制可分为心房性 房室结折返性和房室旁路折返性3类 常见于无器质性心脏病者 病因不明 也可见于风湿性心脏病 心肌病 冠心病等 临床表现为突然发作 持续数秒 数分至数小时 甚至数天突然中止 发作严重者可引起心脑等器官供血不足 导致血压下降 头晕 恶心 心绞痛或昏厥 5 室性心动过速与心室颤动 连续3个以上的室性早搏为室性心动过速 多见于器质性心脏病患者 持续性室速为持续时间在30秒以上或30秒内发生严重血流动力学障碍者 非持续性室速指30秒内自行终止者 扭转型室速是一种特殊类型室速 多见于长QT综合征 分先天性和获得性两类 室速若不及时治疗可转为心室颤动 心室颤动是最严重的心律失常 需立即进行电除颤转复心律 4 抗心律失常药 1 1 缓慢型心律失常可用阿托品或拟肾上腺素类药物治疗 2 快速型心律失常抗心律失常药物分类 类阻断心肌和心脏传导系统的钠通道 具有膜稳定作用 降低动作电位0相除极上升速率和幅度 减慢传导速度 延长APD和ERP 对静息膜电位无影响 根据药物对钠通道阻滞作用的不同 又分为三个亚类 即 a b c 1 a类适度阻滞钠通道 复活时间常数1 10s 以延长ERP最为显著 药物包括奎尼丁 普鲁卡因胺 丙吡胺等 2 b类轻度阻滞钠通道 复活时间常数10s 减慢传导性的作用最强 药物包括普罗帕酮 恩卡尼 氟卡尼等 类 受体阻滞药 抑制交感神经兴奋所致的起搏电流 钠电流和L 型钙电流增加 表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性 降低动作电位0相上升速率而减慢传导性 药物包括普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔等 类延长动作电位时程药 抑制多种钾电流 药物包括胺碘酮 索他洛尔 溴苄铵 依布替利和多非替利等 类钙通道阻滞药 包括维拉帕米和地尔硫卓等 5 抗心律失常药 2 1利多卡因 lidocaine 适应证 转复和预防室性快速性心律失常 如心肌梗死 强心苷中毒及外科手术等引起的室早 室内性心动过速 心室扑动和心室颤动等 禁忌证 对利多卡因过敏者 高度房室传导阻滞 心力衰竭等 不良反应 较常见中枢症状 如嗜睡 头晕 兴奋 语言和吞咽困难 较大剂量出现烦躁不安 肌肉抽搐 低血压及传导阻滞等 2 普罗帕酮 propafenone 适应证 普罗帕酮是一种具属广谱抗心律失常药物 适用于各种室上性和室性期前收缩 室上性和室性心动过速 伴发心动过速和心房颤动的预激综合征 禁忌证 妊娠及哺乳期妇女 病态窦房结综合征 心力衰竭 房室传导阻滞 本药一般不宜与其他抗心律失常药合用 以避免心脏抑制 3 胺碘酮 amiodarone 适应证 房性心律失常 如心房颤动和心房扑动的转复 结性心律失常 室性心律失常 包括室性期前收缩 室性心动过速的治疗 以及室性心动过速或心室颤动的预防 小剂量适用于伴器质性心脏病的心律失常 如急性心肌梗死与心力衰竭等合并的室性心律失常 禁忌证 窦性心动过缓和窦房阻滞 高度传导阻滞 甲状腺功能异常 碘过敏 妊娠期和哺乳期 4 美托洛尔 倍他乐克 用途 高血压 冠心病伴早搏 心动过速 副作用 失眠 肢端发冷 腹胀 便秘 大剂量时有心血管抑制作用 5 地尔硫卓用途 室上性早搏 室上性心动过速 减慢房颤 房扑的心室率 副作用 眩晕 口干 心动过缓 低血压 6 围术期心律失常发生原因 术前合并心血管器质性心脏病 严重电解质紊乱以及代谢性疾病等 浅麻醉下气管内插管可刺激 低温麻醉时 创伤 出血 应激以及麻醉药的作用等可诱发各种心律失常 直接刺激内脏或出现内脏牵拉反射时可诱发心律失常 麻醉药物可直接引起心律失常 肌松药如潘库溴铵可加快心脏冲动经过房室结的传导速度 琥珀胆碱等抑制窦房结 可引起严重心动过缓 室上性或室性心律失常 动脉低氧血症 高碳酸血症可引起心律失常 术中不同原因引起的高血压 7 术前心律失常 术前心律失常提示体内存在器质性心脏病或代谢性疾病 老年人术前易见冠心病 风湿性心脏病 高血压性心脏病 肺心病 心肌炎后遗症 心机梗塞后遗症以及各种感染等 术前合并代谢性疾病如甲状腺机能亢进等 易见心动过速或房颤等 严重营养不良和电解质紊乱 酸中毒 特别在缺钾 低钙时 心肌无力 儿茶酚胺反应性降低 都是术前引起严重心律紊乱的重要因素 术前比较常见的心律失常有 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 室性期前收缩 频发 多源 二联律 三联律 成对以及RonT等 房性早搏 房颤 房扑 不同程度心室内传导阻滞 以及预激综合征等 如果出现室性心动过速 心室纤颤或心脏停搏 提示病情危重或频临死亡 8 术中的心律失常 1 手术应激 创伤 出血 缺氧 疼痛刺激 通气障碍和麻醉药作用等 都是术中心律失常的常见原因 重大复杂手术由于创伤 出血 麻醉和应激反应 导致体内交感神经兴奋和内分泌 代谢等一系列变化 2 麻醉药对心率 心律以及心排血量的影响 与吸入麻醉药的类型和吸入MAC有直接关系 氟烷对循环系统的影响比较显著 直接抑制心肌 神经节阻滞 血管扩张下降 心率减慢 甚至出现心律失常 恩氟烷对循环的抑制作用比较明显 与用药浓度成正相关 恩氟烷可减少心排血量 用药浓度 2MAC时血压下降 心率波动 在一般情况下对心律的影响不大 但在缺氧和二氧化碳蓄积时容易出现心律失常 异氟烷对心功能的抑制不明显 比氟烷和恩氟烷者显著轻 表现心率稍快 心律稳定 七氟烷 地氟烷和脱氟烷等在临床用药浓度和用量的情况下对心律均无明显影响 9 术后心律失常 术后出现严重心律失常的原因主要有两方面 病情加重导致呼吸循环衰竭时 可出现各种严重心律失常 水电平衡紊乱和酸碱平衡失调以及营养不良 药物毒性等 也足以导致严重心律失常 10 围术期心律失常的处理 1 心律失常紧急处理的原则首先要判定是否需要紧急处理 否则影响病人的生命安全 除了恶性心律失常 如一般的室速或室颤需要紧急处理外 如何判断其他众多的心律失常是否需要紧急处理 其原则是 判断病人的循环是否稳定 不稳的应立即处理 如是快速心律失常 无论是室上性还是室性应尽快电复律 如果循环稳定 可不处理 甚至单形性室速 另外还要看病人是否伴有器质性心脏病 如果患有器质性心脏病者需要积极治疗 否则可以行常规治疗或无须治疗 如果择期非心脏手术病人有高度 II度II型以上 房室传导阻滞或有病因的室性心律失常且有明显症状或有未能控制室率的室上性心动过速 应该暂停手术 进行治疗 2 房颤是手术病人最常见的心律失常类型 尤其多见于老年人 麻醉时需要注意两点 使心室率降低到100次 分 以保持较好的心功能 治疗药物 应选择 受体阻滞剂 维拉帕米 地而硫卓 只有仍不能有效控制者才加用地高辛 另外要注意病人是否在服用预防心房血栓形成的抗凝药物 如未使用术中有发生栓塞的危险 要及时向病人及家属说明其危险性 如正在服用抗凝药物 选择椎管内阻滞麻醉要慎重 遵守临床有关常规 11 围术期心律失常的处理 3 频发室性早搏的紧急处理主要目的是预防室性心动过