老年犬猫口腔疾病之处置.doc

老年犬貓口腔疾病之處置 作者：威豪寵物研究中心譯自Waltham Focus Vol 12 No 1 Special Edition要點：口腔疾病是老年犬貓常見的問題，除了對於局部的影響外(如：不安和疼痛)，亦有全身的併發症。因此，確診及治療口腔疾病對於老年犬貓的全身健康及安寧生活是必要的。因此，常見口腔疾病的處理詳細的討論如下：牙周病、貓的慢性口齦炎、貓的齒裂消溶病灶、創傷性牙齒損傷以及異常或過度的磨損。序文口腔疾病在老年犬貓是常見的，除了局部的影響外(如：不安，疼痛)，亦有全身性的併發症需要考慮，在嚴重的發炎情況(如：貓慢性口齦炎)，其食慾不振可能引起脫水，若持續不治療，將造成營養不良。視情況而定，口腔中的感染可能引起其他器官的疾病。事實上，牙周病與腎、心肌和肝臟(1)之組織病理學變化的相關性已被證實。因此，確診及治療口腔疾病對於老年犬貓的全身健康及安寧生活是必要的。中年及老年犬貓常見口腔的疾病包括：a. 牙周病b. 貓慢性口齦炎c. 貓齒裂消溶病灶d. 創傷性牙齒損傷e. 異常或過度磨損f. 口腔腫瘤（WALTHAM Focus 11.4可查詢）只有前五項症狀常被掩蔽不明牙周病：牙周病是一個集合名詞，凡牙齒周圍或支持牙齒的構造有發炎現象之統稱，其在牙齒的表面會有齒斑的形成。齒斑是由唾液的糖蛋白和口腔細菌組成的生物薄膜，其可快速的在乾淨牙齒表面形成。齒齦炎是齒齦的發炎其為牙周病早期的症狀，單獨的齒齦炎若未治療可能發展成牙周病。牙周病引起的炎症反應會造成齒周圍組織和齒槽的骨毀壞，牙周病不予以治療的最後結果是引起其他正常的牙齒的損壞。牙結石是礦質化的齒斑，然而非礦質化層具繁殖能力的細菌斑塊總是附著在結石上，結石本質上並不能在齒齦上產生一種刺激性的效果。結石在牙周病所扮演的角色主要是在牙齒表面形成一個斑。在犬隻最常見的口腔疾病是齒斑引起之齒根膜發炎(2)。經專業醫師的評估，大多數超過三歲的犬隻牙齒已受到某種程度的影響(3)，牙周病亦常見於貓(4,5)。在犬隻牙周病的預防及治療已有好的對策，一般開業醫的臨床病例中，大多數的犬貓有齒齦炎（圖一），許多動物尤其中年或老年動物亦有幾顆牙齒有齒根膜炎，對於區別齒齦炎及齒根膜炎（圖二）是重要的，因其治療上有所差異。圖一、齒齦炎。齒齦發炎。外觀紅、腫。齒齦線有血液流出。每日刷牙將恢復及維持齒齦的健康。有齒齦炎的病犬：齒齦炎是可恢復的。移除或減少齒斑將使發炎的齒齦恢復健康。一次健康齒齦的建立，可經由齒齦炎的治療與每日清洗齒斑，使發炎的組織恢復正常，並且可以保持正常的齒齦，因而預防齒根膜炎之發生。利用刷牙來去除齒斑被認為是最有效的方法。研究顯示，自然發生的齒齦炎，經過每日牙刷的清洗可有效的恢復齒齦的健康(6,7)。在米格魯維持四年的研究中發現(8)，無預防口腔的衛生的情況下， 圖二、牙周病。炎症反應將造成齒附著物流失。圖片中的犬隻其齒齦線已經模糊，且部分牙齒的齒根已經暴露。結合專業醫師於麻醉後牙齒的清洗，及每日規律的刷牙，可維持牙齒的健康狀態。齒齦邊緣有齒斑的快速累積，且於數週內引起齒齦炎。犬隻在相同的情況下，餵予相同的食物，但每日給於刷牙，結果並無齒齦炎的臨床症狀產生。在這群體中，沒有接受每日刷牙的犬隻，全都有齒齦炎且大多發展成齒根膜炎。雖然在人類口腔衛生的維持，是靠著牙刷機械式的移除齒斑，但大多數犬貓的畜主， 無法規律性的來刷洗寵物的牙齒，因此要減少齒斑的累積要靠著飲食結構的韌度，以機械式磨牙，變成犬貓預防口腔衛生重要的方式。牙周病被認為與飲食相關，幾個研究報告指出，飲食會影響犬貓局部齒斑的形成及齒齦炎的發展，一個粗糙的飲食將減少牙齒表面齒斑的累積(9)，每日使用牙齒的咀嚼磨牙產品，在犬隻可以減少牙齒的沉澱（齒斑和結石），而且在短期或長期會引起齒齦炎的發生(10-12)。牙齒的咀嚼磨牙產品是橡膠製品而不是硬的結構，亦被證實有其效果(13)。而牙齒的口腔咀嚼產品亦證實對貓有預防效果(14)。迄今為止，並無預防藥可供畜主投予犬隻預防牙周病。每天刷牙對於牙齦發炎的恢復及維持齒齦的健康是最有效的方法，無論如何機械式刷牙可減少齒垢的堆積是有用的，且應積極推薦給畜主使用。有齒根膜炎的病犬病患個體有齒齦炎未治療可能發展成齒根膜炎，其為特殊部位的疾病（其會影響一個或多個牙齒，有一或多個病兆）。在開業之臨床病例中，齒根膜炎應被當作是不可逆的疾病。治療方向在於預防新的病灶產生及防止已經受損的部位進一步的損壞。緊跟著專業治療時，家庭護理亦是齒根膜炎的另一項重要治療方向。在專業治療前，畜主應每日以牙刷刷洗以移除或減少齒斑的堆積。大多數動物使用牙刷需要3-4個星期所有牙齒才能適應接受刷洗。也有一些動物不能接受牙刷的刷洗，而這些病例更應接受徹底的專業治療，並附加使用抗斑的產品，如Chlorhexidine較常被使用。成貓亦常見此疾病，故任何牙齒有齒根膜炎通常將牙齒拔除，潔牙飲食或牙齒保健橡膠在齒根膜炎的效果並沒被研究。潔牙產品的單獨使用治療齒根膜炎是不可能的。牙齒周圍外科手術在齒根膜炎的治療，並非第一線治療方式，保守的管理包括：上下齒齦鱗垢的清除，拔牙計劃，磨亮及灌溉，並結合每日精細的家庭護理才是第一步處置，當畜主沒有能力保持牙齒的清潔時，牙齒周圍的外科應該被施行。貓慢性口齦炎貓慢性口齦炎（FCGS）是一種不知道原因的不明確症候群，其主要的特徵是局部或瀰漫性在齒齦和口腔黏膜的慢性發炎(15-17)。臨床的症狀貓慢性口齦炎可能在臨床上存在局部或瀰漫性的發炎，貓通常表現的症狀是不安或疼痛，且食慾不振亦是常見的。已被確認的臨床症狀包括：合併有口炎的齒齦炎，齒齦的發炎，廣泛的通過齒齦黏膜交界處至口腔黏膜，較少影響上顎及舌粘膜。病灶通常放射狀的在前臼齒及臼齒部位， 圖三、咽喉炎。病灶限制在舌與上顎間及側面的皺壁上，有發炎的反應。前臼齒及臼齒之齒齦亦有齒齦炎。其發炎較門齒及犬齒部位明顯。合併有齒齦炎的口炎，在其餘部分的口腔黏膜（如臉頰、上顎、舌）比實際的齒齦有更強烈的炎症反應。咽喉炎。咽喉炎是一個錯誤的名詞，咽喉的定義是在上顎舌頭之中間部位的皺摺。然而被限制在舌中間的皺摺和側邊皺摺的炎症常被成為咽喉炎（圖三）。在最近的調查，前臼齒及臼齒部位的齒齦炎已被證實。診斷l 貓有慢性口齦炎時，應徹底的建立先前的治療療程。建立療程的目的並非達到診斷的本質，但可嘗試去確認可能的根本原因。l 整個建立療程的組成應包括：除了完整的臨床檢查、貓免疫缺乏病毒（FIV）和貓白血病病毒（FeLV）的測試外，還包括例行的血液學和血液生化檢查，但有時須對感染組織進行生檢和顯微鏡檢查。l 放射線的檢查在於確認其他病理學問題的存在。治療事實上，由於難以處理的疾病，加上貓口齦炎的病原機制不了解的情況下，因此，普通處理方式均以對症治療控制，而這些控制的方式很少證實其療效。最近的研究(18)，相較四種治療方式，其開始於齒周圍，具有短期間抗生素的療程。治療方式為：1. 使用口腔保健產品（chlorhexidine漱口水或凝膠，牙膏）。2. Sodium aurothiomalate 1mg/kg一週一次。3. Methylpredrisolone 1mg/kg 一天二次，連續六週，然後劑量漸減，維持其療效。4. Metronidazole 大約12mg/kg和Spiramycin 23mg/kg一天一次，連續一週，每週輪替使用。在治療前直接利用口炎的外觀，在治療後6週，3個月和6個月作臨床治療反應的評估。短期間methylpredrisolone是四種組合中，最有效果的藥物。但經過長期間治療，從臨床反應而言，每一個治療組合都有不同的治療效果，沒有一個治療組合是特別優越的。在其他的研究中(19)，30隻有慢性口齦炎的貓，靠著拔出前臼齒及臼齒的牙齒治療，24隻貓（80%）在治療後的11-24個月有明顯的改善或治癒。根據以上的研究，對於貓的慢性口齦炎的治療，應包括結合專業醫師的醫療和家庭口腔護理，將齒斑維持最少的狀況。對於一些貓而言，可使發炎減少。不幸的，許多的貓在家庭護理時，並不能適當的合作，導致齒斑的形成超過標準，這些貓需要拔除牙齒根本治療。貓的齒裂消溶病灶貓的齒裂消溶病灶（FORL）第一個病例報告在1930年(19)，病灶又稱為：貓頸病灶、齒根消溶病灶、齒頸線形病灶和貓齲蛀。貓的齒裂消溶病灶應不能與齒齲相混搖。早期的齒齲是一種齒垢，其為被動性及非有機性去礦質化過程。齒裂消溶病灶是一種進行性齒組織的破壞，經過堊質破裂及齒破裂的過程，在最近15年中(21-25)，貓齒裂消溶病灶流行比率約28.5-67%，兇貓及野貓也有發現此病灶(21,26)。FORL引起原因還未被鑑定出來，明顯的症狀是在新形成牙根齒垢及齒堊質樣組織之修復期間有強烈的骨消溶現象(27)，此結果持續至齒根基質喪失及融合為止。圖四、貓齒裂消容病灶。放射線下可見犬下方牙齒有廣泛的齒根消容現象。喪失的齒根基質被骨樣的組織取代。事實上，無法清楚的區別齒根基質或齒根。這是一個理想的施行齒冠切除的病例。臨床症狀貓的齒裂消溶病灶意指著有疼痛和無特異性症狀，如同厭食、流涎、頷骨震顫、牙齒磨損、憂鬱、昏睡、吞嚥困難等症狀出現，可能表示有貓的齒裂消溶病灶的存在。然而，許多的病灶是在放射線學診斷時被診斷出來，且無臨床症狀產生。診斷1. 視覺檢查2. 齒探針觸覺檢查3. 放射學檢查（圖四）圖五、齒冠折損。創傷（如：咬硬的物品），可能使牙齒骨折。此病例可見齒冠的折損，牙髓暴露。牙髓暴露的病例是需要給予治療。可行拔牙或根管治療。治療貓的齒裂消溶病灶的病因並不清楚，因此預防並非很理想。一但病灶散佈至口腔黏膜，較理想的唯一治療方式是齒冠的切除（當齒裂消溶可見時）和牙齒的拔除。拔牙後能否成功或恢復時有無併發症，亦需要臨床症狀及放射學的監測，齒冠的切除亦需要放射線監測一段時間，確定牙齒是否繼續消磨，並企圖保留齒根。創傷性齒的損傷牙齒的損傷通常是創傷事件所造成的結果，（如：交通事件、鈍器擊中臉部、嚼咬硬得物品等）。創傷性牙齒的損傷可能包括牙齒的折斷，或支持組織的損傷。齒冠的骨折通常使牙齒暴露在外界（圖五），當牙齒已有牙髓暴露時不能不治療，因為病犬會不安且疼痛，且最後發炎將快速散佈至顎骨。集合根管治療時不受齒周膜炎的影響，仍可保存牙齒，拔牙是另一項選擇。圖六、牙齒磨損。此犬隻嚼咬石頭。牙齒尖端被磨損且牙髓暴露。圖中硬的棕色斑是牙齒中心，齒髓修補後產生，這樣的牙齒不需要任何的治療。牙齒廣泛的磨損，但不造成牙髓的暴露是困難的，這些病例是需要治療的。若病灶不確定，應全身麻醉，再經口腔檢查或放射線學檢查，如此才能直接且正確的診斷後再開始治療。異常過度牙齒磨損牙齒咀嚼硬的物質亦會使牙齒過度磨損牙齒基質喪失。隨著年齡的增加，牙齒齒冠尖端磨損，使牙齒基質喪失且象牙質暴露。象牙質的齒垢沉積，通常有牙齒基質的喪失，但亦有少見牙髓的暴露（圖六），易引起牙齒磨損牙髓暴露的原因包括：牙齒的脫落、咬合不正和嚼咬骨頭，可能造成牙齒基質的流失，及牙髓暴露。這些牙齒是需要併有牙髓治療的恢復療程。治療齒齦炎的摘要l 教育畜主了解疾病的過程。l 訓練和激發畜主每日對愛犬實行理想的護理。l 制定每日家庭護理的飲食療法，並配合口腔衛生的產品（如：牙刷及牙膏）。l 專業牙周病的治療（齒齦上下防垢的清洗及磨亮），經過全身麻醉移除牙齒的沉澱物（齒斑和結石）。l 定時且規律性的推動畜主至專業醫師檢查牙齒的健康狀況。牙周病治療的摘要l 教育畜主對疾病過程的了解l 訓練及激發畜主對愛犬實行每日的護理l 制定畜主每日對寵物進行刷牙的護理l 專業牙周病的治療，包括齒齦上下污垢的清洗及磨量，經全身麻醉移除牙齒l 定時且規律的推動畜主至專業醫師檢查牙齒的健康狀況l 牙齒周圍的外科可能被施行摘 要：所有齒科治療