第4章 精神病学中的分类学.doc

第四章精神病学中的分类学在精神病学中，人们通过分类试图为临床实践中遇到的五花八门的现象带来秩序。分类的目的在于分辨出一些具有共同临床特征的病人群体，以便能安排适当的治疗并预测其可能的结局。针对疾病（disease）和疾患(illness)这两个密切相关的概念,相对于社会模式和行为模式,精神病学更着重于“医学”模式。疾病是指建立在病理学基础上表现为症状和征象的医学异常；而疾患则是患者对自己的痛苦和能力丧失的主观感受；在精神病学中更多采用的是后一种概念和术语。在一般医学中，分类是相当直截了当的。许多躯体疾病可根据其病因(如肺炎球菌性或病毒性肺炎)或病理解剖特点(如支气管性肺炎)进行分类，但也有某些情形(如偏头痛和三叉神经痛)不能采用上述方法而仅能依据其症状表现分类。就精神病学而言，尽管某些精神障碍(如苯丙酮尿症、Down综合症以及Alzheimer病等)的病因或病理特点也较清楚，但大部分仍属后者，即只能根据其症状特点来进行分类。第一节 精神疾患的概念 日常生活中“疾患”一词的用法比较随意，与此相似，在精神病学临床工作中，“精神疾患”的含义也不很严格，因此很难给出一个确切的定义。在日常的临床工作中这一难题更多地表现在处理像强制性住院这样涉及伦理或法律的问题上。在司法精神病学中，如要评估犯罪责任能力时，如何（从法律角度）定义精神疾患尤为重要。尽管主要的分类系统针对的是精神障碍而非精神疾患(世界卫生组织，1992b；美国精神病学会，1994a)，但是对精神疾患这一概念的探讨还有着理性的兴趣，以及司法和伦理上的意义(如前所述)。一、精神疾患的定义已有许多学者(Clare,1997)尝试为精神疾患下定义，通常的方法是查看在其他临床学科中疾患这一概念的用法，然后找出与精神疾患的相似之处。在临床医学中，疾患一词有三种定义：l 丧失健康 这一定义只不过是改变问题强调的重点而未解决任何问题，因为健康甚至比疾患更难定义。例如世界卫生组织将健康定义为“一种在生理、心理以及社会等方面的完满状态，而不只是没有患病或不适”，而正如Lewis(1953b)所评述的“这一定义过于笼统，因而也没什么实际意义”。还有许多其他有关健康的定义，不过无一能令人满意。l 存在痛苦 据此可确定一组很可能要去医院的人，因而这一定义有其实用价值。其不足在于它并不能适用于每一个通常被视为有病的人，例如躁狂病人感觉不同寻常地好，也没有痛苦，但大多数人都会认为其有精神疾患。l 病理过程 某些极端的理论家(如Szasz,1960)认为只能根据躯体病理过程存在与否来定义疾患。由于精神疾患没有可察觉的躯体病理过程，因此从这一点来说不能算作疾患。据此Szasz还进一步提出大多数精神疾患都不应求诊于医生。只有采用这类极端狭隘的病理学观点，才会存在这类争议。这种观点也与近年的一些研究结果相矛盾，如已有遗传和生化研究的结果表明精神分裂症与抑郁障碍存在躯体病变基础(见后)，将来还很有可能会发现其他精神障碍潜在的神经生物学病理过程。在精神病学中,心理功能的异常(精神病理学)一直被视为疾患的基础。由于如何定义精神疾患存在相当大的困难,因此最近的焦点更多地集中于因功能紊乱而引起的能力丧失(incapacity)这一概念上(Hope,2001)。二、疾患和偏离社会行为一些学者强烈反对只根据社会性行为偏离来定义精神疾患，例如通常的争议在于一个以特别残忍的手段杀人或进行令人骇异的性行为(病态一词常用于此处)的人是否一定有精神疾患。尽管确实这些反社会行为极端异常，但没有证据表明它可以与精神疾患等同起来。而且仅以社会行为的偏离来确定精神疾患，可能会引起某些政治上的歧视，例如对某一政治体制的反对者就会仅仅因为不认同现行的政权而被关进精神病院(就像前苏联曾发生过的那样,见前文)。除此以外，还有一个反对以社会准则来定义精神疾患(以及作为诊断标准)的理由是不同国家或不同时代所接受的社会行为存在差别,例如在DSM-I和DSM-中均将同性恋作为一种精神障碍列入，而DSM-或DSM-IV中则没有。尽管上个世纪50，60和70年代盛行一时的反精神病学运动从各种不同的角度反对精神疾患或精神疾病的概念，但仍有相当重要的理由来维持这一概念。除了下一节将要介绍的精神疾患分类的临床价值外，它还有利于理解对涉及违法犯罪的精神疾患的处置、决定卫生保健资源的分配或实施其它健康计划、对保险申诉做出仲裁以及讨论是否因政治迫害而滥用精神病学诊断等。三、损害、功能障碍和残障用损害(impairment)、功能障碍(disability)以及残障(handicap)等术语来描述各种躯体或精神障碍的后果也有其价值(Susser等，1990)。上述这几个概念取自医学社会学和社会心理学，目前已被世界卫生组织的国际疾病、损害和残障分类(ICIDH-80)所采用(见WHO ,1988)。这些术语的定义如下：l 损害指存在病理性缺损；l 功能障碍是指因损害以及个体对损害的种种心理反应而引起的某些躯体或心理功能稳定而持久的受限。l 残障用来描述持续性的社会功能不良，即不能实现个人或者社会所期望的行为。第二节 需要分类与其他医学分支一样，精神病学的分类主要有三个目的：l 首先是为便于临床医生们能彼此交流具体患者的症状、预后和讨论其治疗；l 其次是保证研究工作能在有可比性的一组患者中进行；l 保证了流行病学资料能够成为研究或制订服务计划的基础。过去，一直有人批评对精神疾患进行分类并不合适甚至可能有害，特别是在反精神病学运动鼎盛时期。有三种主要的批评意见：l 将病人划入某种特殊的诊断类别，可能会妨碍对该个体特有的个人困境的理解。对精神疾患的分类当然应同对个体的独特性认识相结合。事实上，这两方面的结合的确很重要，因为这些独特性能影响预后，在治疗中应予以考虑。那些标准分类系统的批评者们自己使用某些独特的分类体系，采用他们自己的技术名词来归纳资料。像癫痫和精神分裂症这类障碍并不会单纯由于停止给予其名称而消失。上述这些批评目前已日渐式微，因为一些综合征已经显示出能够预测预后以及对特定的治疗的反应，而且精神疾病的现代分类也越来越被人所熟悉。l 一些社会学家提出将某人划入某个诊断类别无异于是给其异常行为贴上疾患的标签。他们认为这种贴标签只会增加患者的困境。确实像癫痫和精神分裂症这类术语会引起社会的歧视，但不采用这类病名也不会使患者的痛苦和需接受治疗的现实有所减轻。l 某些个人可能不能完全归入现有分类系统中的任何一类。虽然分类系统不适合少部分患者，但并不能就此否定适于大部分情形的分类系统。 尽管这些批评意见是重要的，但只是针对分类系统的不合理运用。第三节 分类的历史 古希腊的医学著作中便有对精神障碍不同表现的描述，例如兴奋、抑郁、意识混浊和记忆丧失等。对精神障碍的这一简单分类方法被古罗马医学所采用，后来又为希腊医生盖伦加以发展，并一直沿用到十八世纪。 十八世纪兴起了了为自然现象分类的热潮，部分是受林奈(Linnaeus，1707-1778)出版的植物分类所启发。鲜为人知的是，林奈是一位有行医资格的植物学教授，他还曾对疾病进行分类，其中主要类别之一就有精神障碍。此外，还有许多其他分类被提出。其中尤为著名的是苏格兰医生Cullen于1772年发表的分类。除了谵妄(被他置入热性疾病中)外，Cullen将其它所有的精神障碍归到了一起。按他的分类体系，精神障碍属于“神经症”这一大类疾病。Cullen采用神经症这一术语指所有波及神经系统的疾病 (参见Hunter和MacAlpine的著作，1963)。Cullen的精神障碍分类既采纳了病因学原则(精神疾患属于神经系统的障碍)，也采用描述的原则(对神经症这一类别中不同的临床综合征进行区分)。在Cullen的用法中，神经症一词涵盖了所有的精神障碍以及许多神经疾病，现代神经症的狭义用法是后来才形成的(见下)。 在19世纪早期，数名法国学者发表了对后世产生影响的主要精神障碍分类。Phillipe Pinel 所著Treatise on insanity在1806年就出了英文版。他将精神障碍分成伴有谵妄的狂症(mania)、不伴有谵妄的狂症、忧郁症（melancholia）、痴呆症(dementia)和白痴(idiocy)等。与Pinel同时代的Esquirol也著有一部广为流传的教科书，该书英文版于1845年发行。Esquirol的分类体系与Pinel相似，只是新增加了一个“单狂(monomania)”的类别，它以“部分性精神失常”为特征，即患者牢固地存有某种错误的观念，不能为合理的逻辑推理所改变。Esquirol还进一步把单狂分成辩论狂、色情狂、纵火狂、杀人狂和醉酒所致单狂等几种形式。像当时其他精神病学家一样，Esquirol和Pinel在他们的教科书中都不曾提及现代意义的神经症和行为障碍，因为这些疾患当时一般由内科医生处理。 与此同时，德国的Kahlbaum提出对分类的两个要求，即分类系统中的精神疾患定义须以其完整的病程特点为基础；同时定义中应包含其总体的临床相。这些观点后来为Kraepelin采纳。他通过对精神疾病病程的多年观察，做出了对躁狂抑郁症和精神分裂症的重要区分。Kraepelin教科书的后续版本不断对其精神疾患的分类作进一步的修订，这些观点构成了当代分类体系的基础。 同一时候，随着神经病学新的专业进展，人们对整个19世纪一直风行于英国与北美的“神经病人(nervous patient)”(包含一大组诉述各异的病人)的医学兴趣逐渐减低(Bynum，1985)。它们逐渐被视为新的精神病学专业中除了重型精神疾患以外的另一大类。Freud和其同时代的一些人的著作使人们对神经症状（nervous symptoms）和“神经症性(neurotic)”障碍的心理致病因素以及现代意义上的癔病与焦虑性障碍等概念有了较多的认识(可参见Pichot综述，1994)。第四节 组织原则目前的分类并非建立在任何精神疾患的概念模式基础上，而是根据精神障碍的临床表现。一、 神经症与精神病 过去，绝大多数分类系统都采用精神病与神经症这两个概念。然而正如本章稍后将述及，目前在ICD-10和DSM-IV中均不再使用这两个术语作为组织原则；不过在日常实践中，它们仍被广泛地使用，因此了解其历史和用法仍有实际意义。 上面已提到神经症一词首先由Cullen引入，意指神经系统的疾病。此后，神经症这一类别的范围逐渐变窄，首先某些具有明显神经病理改变的神经系统疾病(如癫痫和中风等)被从中剔除，以后又独立出精神病这一完全不同的类别。 精神病这一术语来自Feuchterleben在1845年出版的医学心理学原理一书，该作者提出精神病代表着严重的精神障碍；他也采用神经症这一术语，并将之作为精神障碍的总称。故他在书中写到：所有的精神病都是神经症，反之则不然(参见Hunter和MacAlpine的著作，1963，第950页)。随着神经症这一概念的不断缩小，精神病也不再作为其亚组，而被视为独立的疾病。如今我们在确定神经症和精神病的定义时所遇到的困难大多与它们的起源有关。 在现代用法中，精神病一词泛指精神障碍的严重形式，如器质性精神障碍、精神分裂症和情感性障碍等。为了使定义更准确，人们还提出了许多标准。疾患的严重程度是其中较为常见的一个，但这类疾病也可有较轻的表现形式。缺乏自知力也常被视为精神病的一个标准，但自知力这一术语本身也难以界定(见前)。有人提出更为直接的标准，即病人不能区分现实与主观体验，正如幻觉和妄想。由于上述三个标准都难以用于实践，因此精神病这一术语并不让人满意。除了定义的困难，此外还有两个原因，首先此术语所包含的情形没有共同点，其次笼统地称为精神病比进一步区分为某一种障碍(如精神分裂症等)所能提供的信息更少。正是基于以上原因，首先是DSM-III，继之在ICD-10中都不再像ICD-9那样采用神经症与精神病作为基本的分类原则。 尽管精神病这一术语在精神障碍分类体系中价值不大，不过日常生活中，对于那些因证据不足而难作明确诊断(如难以区分是精神分裂症还是躁狂症等)的情形暂时使用这一术语仍为权宜之计。类似于在DSM-IV中保留着“精神病性障碍，未注明”，在ICD-10中保留着“急性或短暂性精神病性障碍”等术语。最后，精神病性这一修饰性用语仍被普遍使用，例如精神病性症状(通常指幻觉、妄想和兴奋状态等)和抗精神病药(指能控制上述这些症状的药物)。 神经症这一术语常用来指那些不如精神病严重，症状表现与正常体验较为接近(如焦虑等)的精神障碍。这一术语的起源与衍变可见本章前述，这里介绍其在疾病分类中的价值。反对使用神经症一词的理由与上述的精神病一词相似。即首先神经症难以定义，其次它所包括的那些情形没有什么共同点，第三采用更为特异的诊断名称(如焦虑性障碍，强迫性障碍等)能提供更多的信息。DSM-III的手册还提出另外一个反对意见，在精神动力学的有关著作中，神经症一词有着广泛的病因学意义。事实上目前确实经常这样使用，不过从这一术语的历史渊源(见上述)上讲，这样的用法并不恰当。如果说这种误用是唯一的反对理由，那么正确的做法是纠正错误的用法，而非抛弃它。实际工作中，根据某些共同特点将主要的一些障碍归纳在一起是可能的，并非必须使用神经症或精神病这样的统称。DSM-IV不再使用神经症这一术语，ICD-10的一组障碍的标题中还保留着这一数语 “神经症性，应激相关性和躯体形式障碍”。与精神病一样，日常实践中仍可方便的使用神经症这一术语来指代那些难以归入具体类别的障碍。二、 类别、维度和多轴（一）类别的分类传统上将精神障碍划分为不同的诊断类别，分别代表不同的疾病实体。类别的划分主要根据不同障碍的症状表现以及不同的病程和结局，这样的划分对于临床和研究工作都具一定的价值。然而也有三条常见的反对意见：l 这些类别是否能代表疾病实体还不肯定；l 许多分类系统并未提供适切的定义和应用原则，因此其使用欠可靠；l 许多精神障碍并不能被完全的归入哪一类，而是落入两类之间(如位于精神分裂症与情感性障碍的中间)。最近，人们试图采用多变量统计方法来更清楚地确定不同的类别，得到一些有意义的结果，但并非结论性。表4.1基本分类学习能力低下 人格障碍 精神障碍 适应障碍(对应激的反应) 其它障碍 发育和学习障碍 起病于儿童或少年期的障碍 （二）维度分类 按维度对精神障碍进行分类则抛弃了上述不同的诊断类别。过去Kretchmer和其他一些精神病学家便已提出这种观点，心理学家艾森克（Eysenck）也强烈支持。后者认为传统上将精神障碍组合成不同的实体并无依据，相反他(1970c)提出三维分类系统：即精神病质(P)、神经质(N)和内倾-外倾(E)，根据病人评分值可将其在三维坐标轴上进行定位。如类别分类法中的分离性障碍按艾森克的分类系统则可能显示N、E量表的高分和P量表的低分，尽管进一步的研究并不支持这种预测，但作为示例颇能说明艾森克分类法的原则。 艾森克的三维分类是通过不同的多变量统计分析建立起来的，在理论上也很有吸引力。但应注意到这种分类很大程度上取决于最初的理论假设和所选择的方法。精神病质这一维度与日常的精神病概念也几乎没有多少关系，如艺术家和囚犯在这一维度上的评分往往就特别高。神经质和内倾-外倾维度在研究中为病人分组时有其用途，但在临床上用于某个具体的患者则比较困难。（三）多轴分类 在某种意义上，多轴的概念可应用于前述的三维划分。然而它通常更多地被应用于某些分类方案中需要同时编码两个或更多不同方面的信息(如症状和病因)之时。1947年，Essen-Mller提出临床综合征与病因应分别进行编码，这样就可以既确定那些有着相似临床相的病例又确定有着相似病因的病例(Essen-Mller,1971)。这一方案应可避免那些靠临床相和病因共同确定某一类别(如反应性抑郁等)体系的不可靠性。多轴系统比较吸引人，不过它也可能由于太过全面以及过于复杂而很难在日常临床工作中应用(Williams,1985)。已提出了几个多轴分类系统，引入这一概念被认为是DSM-的一个主要变化。DSM-IV与ICD-10分类系统将在下文分别予以介绍。三、诊断的等级 按类别分类的系统常隐含有类别的等级，即如果可归入两个或更多的诊断类别，则习惯上会优先采用某一种诊断(尽管并不这样说明)，例如器质性精神障碍优先于精神分裂症。这不仅仅是为了方便起见，有临床证据表明精神障碍本身内含有某种等级，例如，如果精神分裂症得到有效的治疗，它常伴随的情感症状也随之得到改善。同样，抑郁病人常有焦虑症状，有时甚至还是其主诉症状，但如果抑郁得到治疗的话，焦虑症状常随之得到改善。四、诊断标准通过给出诊断系统中每一类别的明确定义可减少诊断的不可靠性。每一定义应特别强调那些具有鉴别意义的 (discriminating)症状而非某些特征性(characteristic)症状。所谓有鉴别意义的症状是指那些可能见于某一综合征而很少见于其它综合征的症状。它对诊断很重要，但患者可能很少关注，对治疗的相对作用也不大。例如思维插入妄想就很少见于精神分裂症以外的其它精神疾患。所谓特征性症状是指经常见于某一综合征，但也可见于其它类型的症状。这些症状对病人而言以及对治疗安排比较重要，但对于诊断则价值不大。例如自杀观念可见于抑郁障碍，但也可见于其他情形。诊断标准可以是描述性的，譬如ICD-10；也可以是更精确些的操作性标准，如DSM-IV。操作性定义最早为哲学家Carl Hempel所提出，后来在为克服不同国家分类差异问题给世界卫生组织的一份报告(Stengel,1959)中所采用。在这种背景下，操作性定义指通过一系列准确的纳入与排除性陈述来确立某一类别。最早出版的操作性标准设计用于对精神病院患者进行的纵向研究。美国的Feighner等(1972)首先为诊断提出一系列详尽的纳入和排除标准。研究用诊断标准(RDC；Spitzer等，1978)以及DSM-(本章稍后介绍)也采用了类似的方法。使用这类标准，许多病人就可能无法归于任何诊断类别而只得放在“不典型”类别中。在某些研究中这样的诊断似乎无碍，但在日常临床工作中就成其为问题了。（五）分类系统的其他特点 一个分类的系统价值还体现在以下两个特点上：即覆盖面(coverage)和容易使用(ease of use)。前者指该分类体系的具体类别是否包含了临床遇到的所有病例。第五节 诊断的可靠性与真实性诊断是根据症状与征象识别疾病并将其划入某一类别的过程，它一般涉及四个主要部分(Cooper,1993)：l 精神科医生的晤谈技术；l 对患者言语行为的感知；l 对所获信息进行整理归类，确定其临床价值以及下一步该做什么等一系列复杂过程；l 最后精神科医生从已有的分类系统中为患者选择一个或多个诊断。 上述第三与第四步可通过采用公认的准则或使用计算机诊断程序(见下)而更为客观地进行。一、可靠性除非不同的精神科医生做出的诊断彼此一致，否则分类系统便没什么价值。过去40多年来，人们越来越致力于改善精神科医生的诊断一致性水平(Kendell,1975)。早期的研究结果均表明诊断的可靠性(信度)不佳。Ward等(1962)在美国费城进行的研究结果表明，总体诊断的不一致有以下一些原因：l 病人的不一致5%；l 精神检查(晤谈)技术不当33%；l 诊断标准使用不当62%。（一）晤谈技术 精神科医生的差别不仅在于他通过晤谈所获得的信息量，也表现在对信息的不同理解上。因此一位医生可能引出某种现象，也可能引导不出；同时他可能会认为这一现象是有诊断价值的症状或征象，也可能并不这样认为。在不同国家接受训练的医生存在这些差异，同一国家的每一位医生之间也存在差异。通过放晤谈录像，美国的精神科医生比英国同行报告更多的症状(Sandifer等，1968)，这可能反映了两个国家在医生训练上的不同。（二）为诊断制订标准国际协作研究曾比较不同国家的精神科医生所使用的诊断标准。如在英-美诊断研究中，提供同样的临床检查录像，要求英-美两国的医生给出诊断(Cooper等，1972)。结果与其伦敦的同行相比，纽约的精神科医生诊断精神分裂症要多两倍，而诊断躁郁症则相应地较少。进一步研究表明纽约的情况还不足以代表北美，美国其他地区和加拿大医生的诊断与英国的类似。另一个研究，即国际精神分裂症试点协作研究(IPSS;WHO,1973)在以下9个国家和地区完成：哥伦比亚(卡利)、前捷克斯洛伐克(布拉格)、丹麦(阿胡斯)、英国(伦敦)、印度(阿格拉)、尼日利亚(伊巴丹)、台湾(台北)、美国(华盛顿) 和前苏联(莫斯科)。该研究的主要目的首先是确定标准化检查能否在不同文化背景下被使用不同语言的人所采用，其次是确定不同文化背景中能否都发现典型的精神分裂症患者。另外作为该研究的一个附加问题，检查精神科医生之间的差异，即使他们接受了同样的培训，并要求按标准的方式使用ICD-9来诊断。所有这些国家和地区参加研究的医生均完成了包括PSE在内的冗长精神检查，然后他们自己下诊断，并将结果与PSE计算机程序CATEGO的诊断结果进行比较。研究结果发现除了华盛顿与莫斯科外，其他七个国家和地区的医生有较多一致。华盛顿的结果证实了上述英-美研究计划的发现。莫斯科医生似乎也有着不同寻常宽阔的精神分裂症概念，这显然反映了当地强调把病程作为诊断的标准之一。尽管过去三十年在精神疾患诊断标准的制订方面已取得了重要的进展，但问题仍然存在。例如尽管据称已采用了同样的症状学诊断，但不同研究所报告的群体患病率仍有明显差别。这似乎反映了目前所使用的诊断标准和评估工具仍有其局限性(Regier等,1998)。（三）标准化晤谈可通过训练精神科医生使用标准化检查提纲来减少症状引出和评估方面的差别，如精神现状检查(PSE)(Wing等，1974)设计由有经验的临床医生使用来判断症状存在与否以及严重程度。诊断用检查提纲(DIS)是另一常用的工具，它由国立精神卫生研究所(NIMH)设计，供非专业人员使用，他们只需记录病人的主诉，而毋须辨别它是否是精神症状。这两个工具均有专门的供询问的一系列项目，同时还提供症状的定义并有对严重性的评估指导。对于这些以及其它目前常用的一些标准化检查工具我们已在本书第二章中述及。（四）计算机诊断 计算机诊断可以保证对每一病例采用了同样的规则。计算机诊断程序或是根据逻辑决策树或根据统计模型来做出诊断。“决策树”程序通过评估一系列是/否问题的回答，来不断缩小诊断范围，这与临床鉴别诊断过程很相似。Spitzer与Endicott(1968)率先使用这类程序并做出DIAGNO程序。后来，Wing等(1974)又根据PSE开发出CATEGO程序。后者在轻、重型精神障碍的流行学研究中证明了它的价值，已有了不同患者组与正常人群的比较数据。对于国际流行的诊断工具SCAN和CIDI目前都有了相应的计算机程序。另一种统计学方式是通过从一组已确定诊断的患者中收集资料，然后根据统计学方法运用该资料库设计分类系统。上述决策树模式遵循临床实践中通常采用的不断决策规则，而统计模式则通过将特定患者的症状与已诊断的患者进行比较而估计其诊断的可能性。二、分类结构的真实性通过上述方法可以减少精神科诊断的不可靠性，然而一个分类系统还必须是真实的，即其包含的诊断类别应与临床所见存在有价值的关联，否则虽不同的检查者经过训练达到了较高水平的诊断一致性，但这种一致性也没什么意义。为了达到这样的真实性，一个分类系统的诊断类别应与临床经验相符(表面效度)；不同的类别也应能够预测其不同的结局(预测效度)；同时理想地它们还应显示出精神障碍与生化测定结果等独立变量间的联系(结构效度)。迄今为止，在建立现有分类系统的真实性方面尚无真正的进展(可参见Spitzer与Williams有关诊断信度与效度的讨论,1985)。第六节 分类系统在整个二十世纪里,大多数国家的分类系统基本上都采用Kraepelin所提出的理论框架。在英国,正如1968年出版的ICD-8所显示的那样(见下),分类方法更多基于经验。在斯堪的纳维亚国家,较多强调心因性或反应性精神病的概念，被进一步区分为偏执、抑郁和意识模糊等症状类型，有时还有包括这三类症状的混合型(Strmgren,1985;Cooper, 1986;Taylor,1994)。法国的精神疾病分类是建立在精神病理学和存在主义哲学相结合的基础上(Pichot,1984;1994)。其中的一些精神疾病类型与其他欧洲国家及北美不同，它包含两个独特类型：妄想阵发(bouffe dlirante)和慢性妄想性精神病(dlirante chroniques)。前者是一种突发的妄想状态伴有精神恍惚，病程持续较短且预后好。尽管这种情形也可能发展成为精神分裂症，但它与急性精神分裂症和急性躁郁症明显不同(见本书第十二章)。这一诊断名称已被ICD-10所采纳，并置于“急性短暂性精神病性障碍”类别下，后者也包含斯堪的纳维亚的反应性精神病这一诊断概念。慢性妄想性精神病在ICD分类系统中被称为“持久妄想性障碍”，它与精神分裂症不同。在法国只有肯定的依据表明患者存在人格的退化(deterioration)才作此诊断。它又被进一步分为“非聚焦型”(症状涉及精神活动的多个领域)和“聚焦型”(只有单一的妄想主题)两类。后者又包括数种情形，如色情狂(见后文)。在本世纪2030年代，美国的精神疾病分类与欧洲的观点存在着广泛的差别。精神分析理论和Adolf Meyer的学说主导着美国的精神病学,更多地关注个体的独特性而不是他们的共同特点。诊断概念也日益建立在假设性的精神动力学机制上。现在美国对于精神疾病分类的态度已发生了巨大的变化。其中跨出重要一步的是在研究中引入严格的标准(Feighner等，1972)，接着又通过详尽的工作产生了全新的美国分类方案DSM-(Wilson,1993)。自从美国精神病学会的这一分类被公布和普遍接受后，美国学术界对于分类的观点明显改变，如二战后到60年代早期对精神分裂症的诊断概念相当宽阔，而之后又显得特别的狭隘。中国的诊断分类（中国精神障碍分类与诊断标准，CCMD2R）是国际诊断分类变异的又一例子。它排除了DSM-和ICD-10中几乎所有的躯体形式障碍，但它包括了神经衰弱这一类别，后者是中国精神病学界最常诊断的类别之一(Kleinman,1982)。参阅Mezzich等（2000）关于国际分类的诊断标准。第七节 国际分类一、国际疾病分类(ICD)最近四十年,精神疾患的分类学进展主要体现在世界卫生组织(WHO)国际分类系统(ICD)和被广泛接受的国家分类系统美国的DSM系统上。尽管许多其它国家的分类系统仍在当地使用,但它们逐渐也开始直接效仿ICD和DSM,譬如目前中国的分类系统。直到1948年WHO出版ICD的第6版，精神障碍才首次被纳入国际疾病分类(ICD)，但这最初的分类方案受到广泛的批评。为了准备对该分类系统版本的修订，对不同国家的分类原则进行了调查(Stengel,1959)，并发现了巨大的差异。Stengel建议新的分类方案应采用操作性定义并有相关的术语汇编，而不再涉及任何病因学理论。国际分类的第8版(ICD8)于1968年出版。尽管这一版本对于解决早期的一些问题取得了进展，但很多方面仍不能令人满意。它分类的条目太多，某些综合征存在不同的编码。这可能反映了希望这一方案能被广泛接受的企图。它的一个主要进步是编写了术语汇编，后者主要参考了Aubrey Lewis爵士领导的工作组出版的不列颠版(General Register Office,1968)。由于WHO认为各国政府都不会接受过多的变化，因此ICD-9与ICD-8极其相似。尽管精神障碍部分被要求到ICD-10时再作修改，但此后还是举行了一系列的论坛，并因此出了修订版并改写了术语汇编(WHO,1978a)。ICD-10的精神卫生部分有了重要的变化，这主要起始于WHO有关精神疾病诊断与分类的连续研究计划、国际协作研究、某些国家(特别是美国精神病学会APA)对诊断与分类所作的革新。通过一系列的研究项目以及许多建议者的工作完成了公众咨询。由于与APA的密切协作以及ICD与DSM工作小组成员的重叠，目前这两个系统有着很多相似之处。ICD-10工作组的目的是使新的分类方案:l 适合有关患病率与死亡率统计结果的国际交流;l 作为各个国家制订分类系统的参照；l 适合临床与研究中使用;l 有益于教育。为达到这些目的，新的分类应能被不同文化背景中的广大使用者所接受；其实用价值在于便于理解并可翻译成多种不同的语言；此外它还应具有多功能性，正是出于后一考虑，从开始就确定了“不同版本用于不同目的”的策略，由此形成几种不同的版本(见表4.2)。表4.2 ICD-10第五章临床描述与诊断指南；研究用诊断标准；基层保健用版本；多轴系统临床描述与诊断指南包括对分类中每一种障碍的描述，这便于在作诊断的时能保有一定的自由。而研究用诊断标准则列出做诊断前必须满足的特定标准。这种安排有点类似于DSM-IV(分为研究用/临床使用两种版本)。ICD-10与DSM-IV一样，主要根据对现象的描述来进行分类，但在某些类别中(即器质性、物质使用以及应激相关障碍等)还是包括了它们的病因学，因此该分类是症状学与病因学的混合。精神障碍列于ICD-10的F章，该章将精神疾患分成10组(见表4.3)。每一组又采用十进位数字系统再作进一步区分。所有类别均被标记字母F(标示精神障碍所在章节)，继后的一位数字表明其所属的主要综合征 (如F2精神分裂症)，再后的数字则表示属于该组疾患中的那一类别(F25分裂情感性障碍)。如有必要，还可进一步分出亚型(F25.1分裂情感性障碍，抑郁型)。传统的神经症和精神病二分法不再被用作组织原则。在广泛征求关于分类草案的意见后，WHO组织了国际协作的现场测试以评估临床描述与诊断指南以及研究用诊断标准，二者均已被译为世界上主要的语言。这一测试旨在评价分类是否适用于不同文化背景下的诊断实践，其容易使用性，以及精神科医生在经过短期的培训后能否达成一致的诊断。测试在39个国家的112个医疗中心完成。测试的结果认为新的分类方案基本易于使用，也适合大多数常见的精神障碍。不过仍对某些疾患的诊断可靠性较差，尤其是人格障碍(Sartorius等，1993)。在美国与加拿大完成的ICD-10现场测试结果显示其诊断可靠性足以与世界其他地区以及DSM现场测试的结果相比(Regier等,1994 )。表4-3 ICD-10主要类别F0 器质性(包括症状性)精神障碍F1 使用精神活性物质所致的精神和行为障碍F2 精神分裂症，分裂型障碍和妄想性障碍F3 心境(情感性)障碍F4 神经症性、应激相关性和躯体形式障碍F5 伴有生理紊乱和躯体因素的行为综合征F6 成人人格与行为障碍F7 精神发育迟滞F8 心理发育障碍F9 通常起病于儿童和少年期的行为与情绪障碍二、诊断与统计手册(DSM)在1952年，美国精神病学会(APA)出版了第一版诊断与统计手册(DSM-I)作为当时颇受诟病的ICD-6(见上述)的替代品。DSM-I受到Adolf Meyer和Karl Menninger观点的影响，它的简要术语汇编反映了当时在美国被普遍接受的精神分析的理论观点。DSM-作为ICD-8的美国国家术语集(ANG)于1968年出版，这一方案结合了精神分析和Kraepelin的观点。1974年，为配合ICD-9的出版，APA成立了特别工作组来制订DSM的修订版，工作组的主席来自华盛顿大学的Feighner诊断标准制订小组成员，他后来还制订了1975年出版的研究用诊断标准(RDC)(Edicott和Spitzer,1978)。这些对DSM-产生强烈的影响，后者于1980年出版。这一诊断标准系精心制订的：顾问委员会首先提供详尽的草案，然后征求了550位临床医生的意见，结果进行了现场测试(APA,1980)。DSM-III意图提供一个综合性的分类方案，对每一诊断类别都给出明确的诊断标准。总的说来，它有以下5个方面的革新：1. 为每一诊断提供精确的操作性诊断标准，包括纳入和排除标准；2. 采用五轴分类：轴I为临床综合征以及那些非精神障碍所致而成为临床关注和治疗焦点的情形，轴为人格障碍，轴 为躯体障碍与疾病，轴IV为心理社会应激的严重程度，轴V为过去一年最高适应水平；3. 重新修订专业术语，对有些综合征进行了重组，如取消了癔病与神经症，所有情感性障碍组合成一个类别；4. 分类不再像以前的版本那样基于精神分析的理论；5. 对某些疾病，引入病程作为诊断的标准之一。参阅Wilson（1993）关于DSM-的发展以及其后对美国精神病学的影响的论述。DSM-的出版是一个重要的进步，尽管它含有一定的妥协以适应美国精神病学界不同理论与临床观点。它不仅是分类方法以及为制定诊断标准的准备工作的进展，它还标示着美国精神病学界对分类学态度的重大改变。这一版本使得美国的分类与国际分类间产生许多差异。这些差异与两套方案的不同目的以及在分类上某些未解决的争议(如躯体形式障碍)有关。1987年DSM-出了修订版作为到DSM-IV出版前与ICD新版协调的过度方案并对其某些缺陷作了修补(APA,1987)。1988年，APA开会讨论如何更好地遵守与 WHO的协定，即与ICD保持编码与专业技术方面的一致性。结论是两个分类系统的工作小组应密切协作。后果是DSM-IV在技术上与ICD-10一致，尽管也还存在一些具体的差别（见表3.4)。之后共成立了13个小组，每组负责一个类别。小组的工作分为三个阶段：l 对已有文献进行全面的复习；l 对收集的资料进行分析；l 对新提出的方案进行现场测试。DSM-IV草案经过反复讨论和评价最终于1994年出版(APA,1994)。有关的复习材料也以DSM-IV丛书形式出版。2000年出版的DSM-IV-TR(DSM-IV文本修订版)对原有的文本解释作了略微的修订。其目的在于使这一分类系统作为专业的教育工具得以更新。变化主要体现在措辞方面,而分类本身以及诊断标准并无变化。（译者注：TR为 text revision 的缩写 ）三、ICD-10与DSM-IV的比较由于来源于共同的研究与知识基础，也由于两个小组密切协作，这两个分类方案极其相似。二者更多的是互为补充而非相互竞争。DSM作为一个国家标准供美国使用；ICD则提供给具有不同文化背景与需求的所有国家使用并经过国际现场测试。两个系统的主要差别见下表4.4。表4.4 ICD-10与DSM-IV的差别 ICD-10 DSM-IV 来源 国际 美国精神病学会 呈现形式 有不同版本供临床、研究和基层使用 只有单一的版本语言 较为通用的语言都有了相应的版本 只有英文版结构 属于ICD总体框架的一部分第五章仅有一轴，但有单独的多轴系统供使用 多轴内容 诊断指南与标准未包含障碍的社会后果 诊断标准包括了对社会、职业和其他领域的功能损害两者主要区别之一是ICD-10提供同一版本的两套标准,一个较为灵活用于临床,另一个更为精确用于研究。另一个区别在于ICD-10提供一个简化本供基层医疗单位使用。这种版本只有粗略分类，如痴呆、谵妄、进食障碍、急性精神病性障碍、慢性精神病性障碍、抑郁症和双相障碍等。这些类别未作进一步分类，临床描述也比较简单。第八节 分类目前存在的问题一、跨文化问题欧美国家开发的诊断分类系统在发展中国家并未完全令人满意，在这些国家行为紊乱的表现可能有所不同。在发展中国家急性精神病性症状尤其难以诊断，它们往往不够典型，有关它们是代表着不同的疾病实体抑或只是发达国家所见综合征的临床变异还有争议。另一个难题是无论ICD-10还是DSM-IV基本上秉持哲学上的二元论,而这在许多国家看来并无意义。例如躯体形式障碍这一概念主要基于将心理和躯体致病因素视为对立的观点,而这一西方医学理论上的困境其它国家很难理解。有关这一问题的研究对于那些还不可能懂得当地的重要文化特征，或使用不同的语言来描述情绪和行为的外来者是很难进行的。有关文化对分类的影响可进一步阅读Mezzich等(1999)的阐述。二、类别的问题目前分类系统中不少领域尚属推测,其价值目前还不能肯定。这包括那些涉及跨文化因素的诊断,例如急性应激障碍和躯体形式障碍等(Widiger和Clark,2000).三、阈下障碍那种不能充分满足诊断标准的情形并不少见，且经常导致医疗花费和引起功能障碍,尤其在基层医疗保健机构和社区人群中。目前仍缺乏足够的知识来对这些所谓的阈下障碍进行分类(Pincus等,1999).四、临床意义 对于大多数诊断类别,DSM-IV还引入临床意义这一标准以便对这