无创正压通气临床应用进展.ppt

无创通气的临床应用进展与展望 广州呼吸疾病研究所 陈荣昌 维持合适的通气 排出CO2 减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 改善肺的氧合 维持血流动力学的稳定 机械通气的目的 为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间 人工通气的方法 无创通气经口气管插管经鼻气管插管气管切开 人工通气的发展史 1928 铁肺1930s 60s 便移型 包埋型 胸甲型 腹带 摇动床1950 有创通气 麻醉 临床 1947 1980s 接口器 无创 短时 雾化 随机研究无效1960s 夜间通气 接口器 面罩 神经肌肉疾病1980早期 CPAP治疗OSA1980后期 NIPPV治疗慢性 急性呼吸衰竭 发展NIPPV的主要原因 有创通气的并发症 插管 切开 通气 人工气道 拔管后插管 切开导致的不适慢性呼吸衰竭早期辅助通气无创通气辅助撤机连接方法 呼吸机性能的改进研究工作经验的积累 无需插管 避免相应的并发症 避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽 饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机 无创通气的优点 Ambrosino1996 无创正压通气的主要目的 急性 减少插管需要减轻呼吸肌肉负荷 RR 气促 舒适 改善通气 氧合稳定血流动力学缩短ICU停留 住院时间减少死亡率 NIPPV治疗慢性呼衰的目的 改善症状 睡眠改善生活质量减少急性加重延长生命 胸外负压通气 无创正压通气 摇动床和气压带 膈肌起搏 无创通气的模式 无需气管插管或切开的机械通气 无创胸外通气法 最早的通气方法胸外负压通气的类型 铁肺 便移肺 包埋型肺 防水衣型肺 胸甲肺 无创正压通气 目前最常用的方法效果明确 可用于较严重的病人操作简易和依从性较好 NPV与NIPPV的比较 NIPPV辅助通气的有效性 生理学依据 正常人 3 限制性 4 阻塞性 5 膈肌肌电 2 25 吸气胸内正压 PaCO2 65 9 59 8 罩通气 Carrey Chest 1990 NIPPV治疗COPD急性发作 COPD急发 10例 有通气指征 部分 紧密面罩胃管开放引流改善规律与有创通气相似 成功率 Meduri Chest 1989 NIPPV在急性呼吸衰竭中的应用 临床研究报道 新的改良设备大型综述专题研讨会统一的建议 NIPPV 确定疗效的研究方法 前瞻性随机对照试验多中心随机对照试验 NPPV43例RR30 min PaO2 45mmHg对照42例pH 7 35NPPV20cmH2O 给氧 调节SaO2至 90 每天6小时pH7 27 0 10 7 31 0 09PaO2 mmHg 41 10 66 171小时PaCO2 mmHg 70 12 68 13NPPV后结局 需插管 NPPV11 43 26 对照31 42 74 P 0 001 Brochard1995 无创正压通气治疗COPD急性加重 NIPPV治疗COPD急发 多中心研究 236例 pH 7 25 7 35 随机分组普通病房 医护培训插管率 15 比27 p 0 02 pH 7 30 插管率高 对照组 Plant Lancet 2000 NIPPV治疗COPD急性呼吸衰竭 随机研究 CPAP治疗急性肺水肿 10 12cmH2O 总成功率 81 比53 NIPPV治疗其它病因引起的呼衰 神经肌肉疾病 肯定急性肺水肿 建议作为常规重症哮喘 探索手术后呼衰 成功率较高ALI ARDS 探索其它 儿童等 无创人工通气的特殊应用 插管前准备协助拔管 拔管后的处理夜间低通气康复 预防呼吸衰竭慢性心衰引起的呼吸暂停等 NIPPV治疗COPD急发 国内发展 短时无规律使用 20 30年系统研究 1991年后临床应用的报道增多 辅助脱机等 接受率不断增加学科组专题研讨 2001年多中心研究 即将开始 研究发展方向 新的连接方法 舒适 紧密 安全 低死腔适应症 禁忌症 成败的预测 及无效的原因分析 合理的通气模式与参数操作规程 人员 地点 设备 操作程序 监护 疗程 无创 有创的时机等改善依从性 如何提高NIPPV的临床疗效 合理规范操作的重要性 增加依从性提高疗效减少不良反应和并发症避免延误插管 NIPPV的基本工作程序 1 合适的工作 监护条件2 掌握适应症和禁忌症3 病人的教育4 体位 头高30度以上 5 选择和试配带合适的连接器6 选择呼吸机 7 开动和连接呼吸机 参数的初始化 8 逐渐增加辅助通气的压力和容量 适应过程 严密的监护 疗效判断11 防治并发症和不良反应12 辅助治疗 湿化 排痰等 MehtaS和HillNSAJRCCM 2001 一 建立开展NIPPV的基础条件 人员培训 专业组 医生 呼吸治疗师 护士 基础知识 适应症 禁忌症 操作 监护等场地 ICU 病房 人员 病人比例 设备 连接方法 呼吸机 监护和紧急插管的条件 二 掌握NIPPV的临床地位 指征禁忌症应用范畴 脱机 无创通气在呼吸衰竭中的地位 无创通气 有创通气 预防呼吸衰竭 康复治疗 延长生命 无创通气 应用无创通气临床应用的策略 积极的常规治疗 鼻 面罩通气 1 2小时后如无改善 PaCO2 16 pH 7 30 PaO2 5 3Kpa 气管插管和有创通气 常规脱机 面罩无创通气协助脱机 TobinM J 1996 无创正压通气的应用范围 早期 慢性呼吸衰竭 COPD急发 型呼吸衰竭 心源性肺水肿 ALI ARDS 手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病 脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其他 OSA 康复等 AJRCCM 2000 指征 1 COPD等引起的急性呼吸衰竭 1 有急性呼吸窘迫的症状和体征 1 中重度气促或气促比平时明显加重 2 呼吸频率 24次 分 辅助呼吸肌动用 反常呼吸 2 气体交换的异常 1 PaCO2 45mmHg pH 7 35 2 PaO2 FIO2 200mmHg MehtaSandHillNS AJRCCM2001 指征 2 限制性或中枢性的低通气 1 症状 疲劳 早晨头痛 嗜睡 恶梦 遗尿 气促等 2 体征 肺心病的体征 3 气体交换的指标 1 白天PaCO2 45mmHg或 2 夜间血氧饱和度下降 SatO25分钟或超过10 的总睡眠时间 4 其它的指征 1 急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留 2 因急性呼吸衰竭而反复住院 3 睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效 MehtaSandHillNS AJRCCM2001 指征 3 COPD引起的慢性呼吸衰竭 1 症状 疲劳 嗜睡 气促等 2 气体交换的异常 1 PaCO2 55mmHg或PaCO2在50 54mmHg之间伴SatO24小时 天 和有效者继续使用 MehtaSandHillNS AJRCCM2001 无创正压通气的禁忌症 心跳呼吸停止自主呼吸微弱 昏迷 不合作 合并其他器官功能衰竭 血流动力学不稳定 消化道大出血 穿孔 严重脑部疾病等 上气道阻塞近期上腹部手术后 误吸可能性高 气道分泌物多 排痰障碍面部创伤 术后 畸形 无创正压通气的相对禁忌症 极度紧张严重肥胖气道分泌物多 严重感染严重的氧血症严重酸中毒 pH 7 20 三 病人的教育 必要性 消除恐惧 争取配合 提高依从性 安全应急教育的内容 讲述治疗的目的 缓解症状 帮助康复 连接和拆除的方法 呼吸配合 咳嗽 吐痰的处理 可能的不良反应 漏气等 等 四 试用和适应连接方法 试用多种连接方法 鼻罩 面罩 鼻囊管或接口器等吸氧状态下佩戴头带和连接器调节好位置和松紧度让患者 或家属 试验紧急拆除的方法 呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力 无创正压通气的连接方法 鼻罩面罩 鼻囊管唇封接口器 通用 个体 Total FaceMask Placethechinintothemaskfirstthen rollonthemask Aircirculatesinlowerportion cone ofmaskEyearea airisstagnantBuiltinexhalationportbynose 连接方法的选择 理想的连接是成功的关键 舒适性密封性死腔的大小 稳固性简便性安全性 连接方法对疗效的影响 五 NIPPV呼吸机的选择 常规的 便携性的 家庭用的 同步性好漏气补偿使用方便 常规呼吸机 高压 低流量 精确 监测报警完善 漏气干扰大小型无创 低压 高流量 简单易用 漏气补偿较好 监测报警较差 无创正压通气模式 常用压力支持SIMV容量转换压力转换 新模式压力调控容量转换 PRVC 容量辅助压力增强通气 PressureAugmentedVentilation 按比例辅助通气 ProportionalAssistedVentilation 同步触发性能 NIPPV 同步触发 压力触发流量触发容量触发流量自动追踪胸腹活动感应 六 辅助通气的适应和调节 适应过程的必要性 提高舒适性和依从性调节的必要性 保证辅助通气效果 适应生理和病情的变化具体方法 从CPAP或低压力水平 I 4 8cmH2O E 2 3cmH2O 开始 经过5 20分钟逐渐增加到合适的治疗水平 七 常用的通气参数 潮气量 7 15ml KgRR 16 30次 分吸气流量 自动调节性 PSV等 或递减型 峰值 40 60L 分吸气时间 0 8 1 2秒吸气压力 10 25cmH2O呼气压力 4 6cmH2O 依病人而定 八 密切监测 监护的必要性 减少不良反应 提高耐受性 提高疗效 避免延误插管等 NIPPV过程中的监测 一般生命体征监测 神志 血压 一般状态等呼吸系统症状和体征 呼吸频率 胸腹动度 辅助呼吸肌活动 肺呼吸音等呼吸机通气参数 潮气量 压力 频率 吸气时间 漏气量 人机同步性等血氧饱和度和血气分析 体表Sat2 pH PaCO2 PaO2 氧合指数等不良反应 呼吸困难加重 胃胀气 误吸 罩压迫 口咽干燥 鼻樑皮肤损伤 排痰障碍 不耐受 恐惧 睡眠性上气道阻塞等其他 心电监护 胸部X线等 九 疗效判断 疗效判断的指标 临床 血气判断标准 临床 气促改善 辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失 呼吸频率减慢 血氧饱和度增加 心率减慢等 血气 PaCO2下降 16 pH 7 30 PaO2 5 3Kpa 初始治疗有效 十 疗程 急性 3 16小时 天 3 7天 慢性 4小时 天 夜间 长期 十一 常见问题 1 不耐受 1 连接方法不合适 试用不同类型的连接 鼻罩 面罩 接口器 鼻囊管 新的罩 2 缺乏正确操作次序和逐渐适应过程 3 人机的不同步 常见的原因有 不能触发吸气 漏气 通气模式和参数设置不合理等 对策 新的同步触发方式 如 流量触发 容量触发 流量自动追踪等 合理使用PEEP 经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式 如 PSV PRVC等 或手控同步 呼吸频率 30次 分时 4 缺乏严密监护 病人不适或有不良反应未能及时处理 十二 常见问题 2 治疗失败 1 适应症不合适 2 通气模式和参数设定不合理 3 不耐受 4 罩和管道的重复呼吸 5 气道阻塞 由于痰液的阻塞 睡眠时的上呼吸道阻塞或使用鼻罩时的鼻塞等 6 漏气 影响辅助通气效果 同步性和舒适性 在COPD中面罩通气时CO2重复呼吸 重复呼吸量 ml 双流向面罩对慢性阻塞性肺疾病无创正压通气效果的影响 8例COPD患者 PaCO29 98 2 40Kpa 面罩通气 1小时 休息0 5小时 面罩通气 1小时 IPAP 17 6 2 4 EPAP 3 PSV 14 6 2 4 双流向面罩对降低PaCO2的作用 PaCO2 十三 常见不良反应与防治 1 胃胀气 控制吸气压力 25cmH2O 避免在昏迷患者中应用 胃管引流误吸 半坐卧位 免饱餐 胃动力药口咽干燥 湿化器 间歇喝