妊娠剧吐病例讨论精PPT课件.ppt

病例讨论 病例介绍 患者武某某 31岁 住院号590607主诉 停经13 3周 恶心 呕吐2天 B超提示胎停育3小时 2015 12 03 平素月经规律 3 4 28天 LMP 2015 08 31 停经42天 2016 10 11 出现恶心 呕吐等早孕反应 可进食 停经71天 11月9日 喝水后即有恶心 呕吐 为咖啡色胃内容物 并伴有乏力 耳鸣 心悸 我院尿酮体4 住院给予止吐 纠酮 补液治疗 病情平稳后于11月18日出院 病例介绍 2015 11 21出现胸闷 呕吐等不适 2015 11 22症状加重 不能进食 化验尿酮体4 之后就诊于煤炭医院住院治疗 心电图 窦性心动过速甲功 FT3 15 16pmol L 2 8 7 1 FT4 67 76pmol L 12 22 TSH 0 005uIU ml 0 27 4 2 未用药 监测心率波动于130 160次 分 12月2日产科彩超提示 宫内妊 双胎 胎停育 患者为求进一步治疗 就诊于我院 既往史和婚育史 既往体健 无甲状腺疾病史 23岁结婚 G1P0 入院体格检查 体温37 5 脉搏164次 分 血压128 84mmHg 意识清 略有烦躁 皮肤 口唇干燥 无突眼 黏膜未见出血 黄染 甲状腺I 肿大 无压痛 伴心慌 心悸 双手无震颤 肝脾肋下未触及 产科检查 宫体前位 增大约孕3月大小 辅助检查 甲功系列 2015 12 02 FT3 15 16pmol L 2 8 7 1 FT4 67 76pmol L 12 22 TSH 0 005uIU ml 0 27 4 2 尿液分析 2015 12 02 酮体2 盆腔彩超 2015 12 02 宫内妊 双胎 胎停育 尿液分析 2015 12 02我院 酮体4 入院诊断 1 G1P0宫内妊娠13 3周2 双胎3 稽留流产4 妊娠剧吐5 妊娠期甲亢综合征6 窦性心动过速 诊治经过 入院化验血细胞分析 白细胞11 71 109 L 中性粒细胞 81 8 血红蛋白151g L 血小板300 109 L 血生化 ALT18 44U L AST16 10U L 总胆红素21 88 mol L 2 20 二氧化碳9 93mmol L 甲功 FT310 76pmol L 3 6 5 7 FT449 81pmol L 9 1 15 4 TSH0 08 IU ml 0 51 4 85 抗甲状腺球蛋白抗体18 5IU ml 0 4 血气分析 氧分压89 3mmHg 二氧化碳分压23mmHg 酸碱度7 265 实际碳酸根AB10 2mmol L 22 28 诊治经过 入院后I级护理 给予大量补液 保肝 纠酸 止吐 对症支持治疗 请相关科室会诊后给予 甲巯咪唑10mgpoBid普萘洛尔10mgpoBid维生素B420mgpoTid2015 12 03给予行利凡诺引产术 病情平稳后出院 妊娠剧吐 诊断标准 1 孕期顽固性呕吐 每日呕吐 3次2 体重较妊娠前减轻 5 3 饥饿性酸中毒 尿酮体阳性 病因 1 社会心理因素 恐惧妊娠 精神紧张 情绪不稳定 依赖性强 社会地位低下及经济条件差者 2 上消化道运动异常 孕期雌激素升高导致平滑肌松弛 贲门括约肌功能下降 食管 胃 小肠运动受损及胃排空延迟 出现恶心 呕吐 胃灼热 3 内分泌因素 与孕妇血HCG水平升高有关 4 精神因素 妊娠早期大脑皮质的兴奋性升高而皮质下中枢的抑制性降低 从而使下丘脑下部的自主神经功能紊乱 易发生妊娠剧吐 5 维生素缺乏 维生素B6 6 幽门螺杆菌感染 呕吐症状轻重与幽门螺杆菌感染数量有关 治疗 1 一般治疗 禁饮食 使胃肠道得以休息 心理治疗 2 纠正脱水和电解质紊乱 酸中毒 每日补液 3000ml 维持24h尿量 1000ml 3 止吐及镇静 首选维生素B6200mgivgtt 如症状依然严重 可加用异丙嗪12 5 25mgivgttQ4 6h 必要时可给予地西泮10mgimQd 苯巴比妥0 03gpoBid 4 补充维生素B1100mgimBid 预防Wernicke综合症 5 补充营养 氨基酸 脂肪乳 维生素C 终止妊娠时机 经积极治疗2 3周 症状仍不见好转 反而出现以下情况 应考虑终止妊娠 1 持续性黄疸2 持续性尿蛋白3 体温升高 持续在38 以上4 心率超120次 分5 多发性神经炎 出血性视网膜炎及神经系统体征6 并发Wernicke综合征 妊娠期甲亢综合征SGH 妊娠期甲亢综合征是指妊娠前半期出现的短暂的甲状腺功能亢进症 呈一过性 表现为FT4或TT4升高伴TSH受抑或无法检出 同时无甲状腺自身免疫的血清标志物 其发生主要与高水平的HCG有关 在妊娠8 12周时明显 30 60 妊娠剧吐者发现妊娠期甲亢综合征 因此 所有妊娠剧吐患者均应检测甲功 而妊娠期甲亢综合征以对症治疗为主 一般不主张给予抗甲状腺药物 但少数妊娠剧吐孕妇需要治疗 治疗 丙硫氧嘧啶 PTU 和甲巯咪唑 MMI 是首选 1 PTU通过胎盘量少 速度慢 能阻止甲状腺激素合成并阻断T4转变成具有生物学效应更强的T3 是妊娠前3月的首选药 但它能增加孕妇肝脏负担 2 MMI有致畸风险 且可致孕妇粒细胞减少 皮疹 所以只能在孕3月以后使用 3 131I有放射性致畸作用 孕期禁止使用 4 普萘洛尔 肾上腺受体阻滞剂 20 30mg d Q6 8h 可以控制甲亢患者的高代谢症群 但长期使用可导致胎儿生长受限 胎儿心动过缓 新生儿低血糖 药物不良反应 甲亢药物治疗最常见的不良反应 粒细胞减少1 甲亢本身 可能与自身免疫因素有关 免疫功能紊乱导致抗白细胞抗体产生 该抗体可破坏骨髓内各阶段幼稚细胞并抑制粒系定向干细胞的生长和成熟 导致白细胞尤其是粒细胞减少 2 甲状腺药物 可能对骨髓起抑制作用 与免疫反应 过敏反应及遗传易感性有关 这类药可干扰白细胞蛋白质合成或细胞复制 引起严重粒细胞缺乏 讨论 治疗的目标 FT4达到参考值或接近参考值的上限 胎儿生长发育速度正常 妊娠期的监测频度 用药期间每2 4周监测一次FT4 讨论 妊娠期甲亢综合征发生的原因 讨论 一 妊娠期甲状腺的生理性变化妊娠期各种内分泌腺处于活跃状态 甲状腺体积轻度增大 腺体呈代偿性增生 肥大 腺泡内充满胶质 血管增生 血运增加 甲状腺激素生物合成和分泌加快 讨论 二 其他系统的原因妊娠期肝脏合成的甲状腺素结合球蛋白 TBG 增高 且肾脏对碘的清除率升高及尿碘排泄量增加 使妊娠各期血清TT4 TT3水平增高 而FT3 FT4水平趋于稳定 妊娠早中期FT3 FT4相对较高 晚期因甲状腺素结合球蛋白增高 与T3 T4结合增多而使FT3 FT4处于相对较低水平 故妊娠早期甲亢加重 中晚期可稍缓解 讨论 三 分子结构上血HCG和TSH均是糖蛋白 由 和 亚基组成 两者在结构上相似 其受体也相似 可以认为HCG是一个微弱的TSH激动剂 妊娠剧吐时更高的HCG刺激TSH受体 促进甲状腺激素合成增