在外周神经阻滞2.doc

在外周神经阻滞（坐骨神经和三合一股神经阻滞）条件下的糖尿病和高危病人的下肢切除摘要目的：糖尿病和高危病人（美国麻醉师协会分级3-4级）膝关节上方或下方切除可以在外周神经阻滞（比如坐骨神经，股神经三合一阻滞）条件下施行。本研究的目的是为了确定不影响糖尿病和相关疾病治疗的外周神经阻滞技术是否可以在给这样高危病人做下肢切除时取代全身麻醉或中央神经轴阻滞。方法：在取得高危病人家属的同意后，18个病人由于糖尿病的并发症使用外周神经阻滞技术（比如坐骨神经，股神经三合一阻滞）麻醉经历了下肢切除术。所有病人都被认定具有多种病患的高危病人并且美国麻醉师协会分级定为3-4级。18个病人中，10个男性。年龄分布在54-84岁（平均值为70.71，标准差为8.38）。他们的体重在50到80公斤（平均值为63.0，标准差为8.60）。结果：6个病人不需要镇静剂。其余的12人被认为焦虑而使用静脉注射1毫克咪达唑仑或间断注射60-80毫克（总量）普鲁泊福镇静，视情况使用0.5-1毫克（总量）阿芬塔尼。坐骨神经，股神经三合一阻滞在18人中的17人完全有效（94.44%）。一人部分有效。手术时间为90-145分钟（平均值为106.18，标准差为24.34）。使用的局部麻醉总量为40毫升1%利多卡因和20毫升0.5%布比卡因及5微克/毫升的肾上腺素。术后仅有一个病人留在重症监护室密切观察监护，其余的病人从恢复室直接送到病房。没有术中和术后并发症。术后随诊24-36小时，随诊期间无异常发生。结论：我们18个伴有多发病患的糖尿病人中的17个经历了在外周神经阻滞条件下的下肢切除术而没有合并症。这个结果显示外周神经阻滞可以取代高危病人下肢切除术所使用的全身麻醉或中央神经轴阻滞。这项技术不妨碍糖尿病和有关疾病的治疗。并且不延迟高危病人术后伤口的愈合。绪论即使反复的在踝阻滞，全身麻醉或只使用镇静剂的糖尿病人足溃疡清创术，溃疡也会向腿部延伸，导致外科医生根据溃疡的程度进行膝关节下方或上方的截肢术以挽救这条腿的其余部分。因为糖尿病人经常会由缺血性心脏病，高血压和由于长期的糖尿病引起的其他的主要全身疾病（如糖尿病肾病，视网膜病和多发神经病变），他们在全身麻醉或中央神经轴阻滞中处于高危状态。当局部麻醉剂注射到局部神经内可以进行神经冲动的可逆性阻滞而阻断传入通道，这样在手术中提供一个暂时的无痛区域。这样的一种技术：坐骨神经（第4，5腰神经，第1，2 骶神经）和三合一的股神经（阻断第2，3，4腰神经），大腿的外侧皮神经（第2，3腰神经）和闭孔神经（第2，3，4腰神经）十分适合糖尿病足溃疡病人的膝关节下方或上方的截肢术。这项技术不影响这些病人的全身疾病的治疗。对于膝下截肢术，坐骨神经和股神经阻滞就足够了，膝上截肢术需要坐骨神经，股神经，外侧皮神经和闭孔神经阻滞。在股神经三合一阻滞中，涉及到股神经，外侧皮神经和闭孔神经。所以结合了坐骨神经和股神经的三合一阻滞，在膝上截肢术中是很有效的，对于膝上截肢术不需要分别阻滞大腿外侧皮神经和闭孔神经。为了保证外周神经阻滞的成功和有效，彻底了解这些外周神经的表面解剖设必要的。这项技术在手室内无菌进行，手术室内具有所有复苏设备，病人需要禁食至少6到7小时。这项研究的目的是为了确定不影响糖尿病和相关疾病治疗的外周神经阻滞技术是否可以在给这样高危病人做下肢切除时取代全身麻醉或中央神经轴阻滞。方法18个病人由于糖尿病足部溃疡安排了择期或急诊下肢切除术，手术使用本研究中的外周坐骨神经和股神经三合一麻醉。所有手术在1992年1月和1999年12月间完成。所有病理由麻醉师评估和检查，麻醉师将病人定级为伴有多发疾病（陈列在表1）的非常高危状态，符合美国麻醉师协会的3-4级。在麻醉师检查病人期间向病人解释外周神经阻滞技术，得到病人家属的高危病人同意书。对局麻药有不良反应或对任何药物（包括抗菌素）高度敏感的病人被排除在本研究之外。在18个病人当中，12个被安排为择期手术，其余的6个病人为紧急手术。11个病人的空腹血糖（平均值为7.52.3毫摩尔/升）由点滴胰岛素控制。其余的7个病人的空腹血糖（平均值为15.5305毫摩尔/升）在术前没有控制。所有其它的生物医学检查指标都正常。病人没有术前用药，但是服用其它相关全身疾病（比如缺血性心脏病和高血压）的早晨剂量。外周神经阻滞技术病人仰卧在手术台上，备有监控系统（心电图，脉搏血氧定量计，无创血压），腹股沟和大腿上半部前面使用无菌溶液准备并用台布遮盖。1. 坐骨神经阻滞根据Brown和 Eriksson描述的方法，选择坐骨神经的前入路。在仰卧病人身上从髂前上嵴到耻骨结节画一条线。这条线被三等分。从大转子突起的中点向内侧和第一条线平行再画一条线（图1）。从第一条线的内中段交界处向外下方的第2条线画一垂直线（图1）。从这个垂直线和第2条线的交点处，用细针挑起一个局部麻醉的皮肤痕迹。一支22号的脊柱针（12-15厘米）由此略微向外进入，直到触及股骨的前内侧面。针头向后退至皮下组织，然后重新调整方向，离开小转子附近的股骨，该处是坐骨神经从上向下走行的地方。然后进针，比要求到达股骨的深度再深5厘米。这时，针头非常接近坐骨神。如果注射局麻药时没有遇到阻力，阻滞就成功了。实际的感觉异常是找不到的，但是如果存在则随吸气（抽吸）向足部放射，开始时注射15-20毫升1%的利多卡因和5-10毫升的0.5%的布比卡因以及5微克/毫升的肾上腺素溶液。有时坐骨神经在股骨后方的分布比以前体会得更向外一些，这种情况下，上面描述的体表标志就不能使针头接近神经。这时针头的刺入点应该更向中线和外侧使针尖到达坐骨神经分布更多的股骨后方已取得更好的阻滞效果。在仔细的抽吸试验后，注射5-10毫升1%的利多卡因和5毫升的0.5%的布比卡因以及5微克/毫升的肾上腺素溶液。2. 股神经阻滞“三合一阻滞”： “三合一阻滞”是由Winnie和他的同时在1073年首次描述。股神经组织的形式也被称作三合一血管旁阻滞。这项技术的主要目的是一次性将局麻药注射进入腹股沟韧带下放的肌肉筋膜区内阻滞（第2，3，4腰神经），大腿的外侧皮神经（第2，3腰神经）和闭孔神经（第2，3，4腰神经）。其原则基于这三条神经是腰丛的分支并分布于腰大肌，髂肌合筋膜之间的腹股沟内。因此，如果大量的局麻药注射入这个肌筋膜空间，局麻药溶液会经由容有腰丛这三个分支的筋膜通道向头部蔓延，同时对这三条神经起作用。在三合一阻滞中股神经阻滞可以改良为紧贴着腹股沟韧带下方阻滞。按住股动脉将一个3-5厘米长的细斜角针头刺入动脉外侧0.5-1厘米处，方向几乎和神经走行平行，角度为向上30-45度，深度为3-4厘米。针头通过阔筋膜时有突破感。一般没有异常感觉，如果有的话，要紧握住针，不要向上或向下移动。使用拇指给针的远端施压，注射25-30毫升的麻醉溶液（15-20毫升1%的利多卡因和5-10毫升的0.5%的布比卡因以及5微克/毫升的肾上腺素溶液）。 股神经和股动脉的相对位置不是恒定的。可以紧邻股鞘或在外侧几厘米处，也可能在更深的位置。为了准确阻滞股神经在注射局麻药溶液时，最好从上述的深度（3-4厘米）向上到皮下组织成扇形内外移动。这种情况下，注射的局麻药溶液应该是15-20毫升。在外周神经阻滞的15-30分钟后，如果病人对局麻药表现反应或敏感，应该开始手术。在外周神经阻滞和手术期间，要持续观察监测系统。在手术期间使用简单的氧气罩给所有的病人供氧6升/分钟。我们使用60毫升的局麻药溶液（40毫升1%的利多卡因+20毫升的0.5%的布比卡因以及5微克/毫升的肾上腺素溶液）。使用统计学软件SPSS视窗9版进行数据分析。描述性平均值和标准差用来描述所见。由于反应变量反复出现在三个时相（术前，术中和术后阶段），使用重复测量的总体线性模式来按时相检测变量因子。使用最低有效差异进行因果多重比较。P值0.05被考虑为有意义。结果病人的人口统计学数据列在表2。当术者开始切皮时，大多数病人不移动肢体并且感觉不到疼痛。2个急症病人和3个择期手术病人在术中没有接受任何镇静剂。其余的13个病人需要在外周神经阻滞前静脉注射1毫克的咪达唑仑来缓解焦虑。4个急症手术病人和6个择期手术病人在术中静脉注射20-30毫克的布鲁泊福，并随后每15-20分钟阶段补充20毫克的剂量来镇静。18个病人中的17个在相当有效的坐骨神经和三合一股神经阻滞下进行了下肢切除。12个病人进行了膝下截肢，5个病人为膝上截肢。一个63岁的急症膝上截肢术的女性病人，在外周神经阻滞，镇静和止痛条件下的手术期间感觉疼痛。阻滞由带有Magill回路的少量全身麻醉剂（70%氧化氮）和0.5-1%异氟烷作为补充。 除了一个女性病人的坐骨神经和三合一股神经阻滞部分有效外，所有病人都完成了无痛手术。止痛效果持续120-240分钟。在手术前，手术期间和手术后病人的心率和收缩压没有明显改变。与术前和术中比较，病人术后的舒张压略微降低（P值0.06），如表3所示，但是输入血浆扩充液体后，舒张压立即恢复。在术中没有病人出现心律失常。在外周神经阻滞和手术期间血氧饱和度在96-100%范围之间（表3）。没有病人出现对局麻药过敏或不良反应。术后在病人的注射部位周围没有出现蜂窝织炎，神经炎和皮肤感染。由于病人能够仰卧，所以在神经阻滞和手术期间病人没有感到任何不适。术后3-4小时之内所有病人都处于无痛状态。对病人术后的随诊持续到24+-36小时。术后6小时感觉疼痛的病人，每隔6-8小时肌肉注射陪替丁（1.0-1.5毫克/公斤体重）。病人的生命指征平稳。术后没有意外。讨论外周神经阻滞是一项对于全身状况不良和非常高危状态的病人的下肢切除术十分有用和有效的技术。表1列出的18个糖尿病人在外周神经阻滞条件下经历了小腿截肢术，并且在术中和术后的代谢和心肺紊乱极小。局部止痛加速了这样不能经受全身麻醉的病人的术后恢复的速度。病人对这种局部神经阻滞技术带来的下肢截肢术后的快速功能恢复十分满意。当血动力学状态不稳定的高危病人需要下肢切除时，应该避免全身麻醉和可以导致具有广泛交感神经阻断和双侧阻滞的中央神经轴阻滞。由于外周神经阻滞可以限制在局部而不影响到病人的血动力学状态，所以是一项非常适合这类病人的一项技术。局部麻醉提供了无压力的麻醉，这十分重要，因为许多手术并发症的后果对术者是很大的压力，特别是病人在患有慢性疾病时。这项技术不妨碍相关的全身疾病的治疗，不阻断交感神经系统素以病人的血动力学状态不受影响。对由于糖尿病足溃疡需要截肢的病人使用局部麻醉对伤口的愈合没有任何有害的影响。由于患有动脉粥样硬化的糖尿病人的四肢血供已经不良，所以静脉比尔氏阻断技术不能用于这种手术。治学其会妨碍缺血的腿部血流。可能引起足的坏疽或溃疡。一次性注射（单侧记住）或一次性硬膜外止痛可以用于这样的手术。但是这些技术有它们的缺点，比如低血压，尿潴留，持续性体位性穿刺头疼，心脏夺获，神经病变（比如半身不遂，全部脊柱，永久性马尾综合征，脊膜炎和脊膜病变）,一过性霍纳氏综合症，急性放射性疼痛，细菌感染，硬膜外血肿和脓肿（非常严重，但罕见），静脉空气栓塞，气脑综合征，过度的向上阻滞导致的高水平交感组织和对麻醉溶液的急性中毒反应。全身麻醉排除了和麻醉向上蔓延后遗症有关的中央神经轴阻滞的顾虑。全身麻醉可以作为用于下肢截肢术的其它麻醉的替代，对于血动力学状态不定的病人有副作用。全身麻醉的术后并发症主要为心肺并发症。这样的高危病人可能需要术后通气支持，其中的一些病人不能中断通气而需要延长在重症监护室的时间。 伴有心血管疾病的糖尿病人，特别是高危病人的下肢切除术有很高的死亡率。这些病人术后死亡的可能原因有脑梗死，感染和心肌梗死。考虑到所有这些因素，外周神经阻滞（坐骨神经和三合一股神经阻滞）适合于下肢切除术（膝上截肢或膝下截肢）。12个病人在坐骨神经和三合一股神经阻滞下使用或不使用镇静剂有效的经受了膝下方下肢切除术。其余的6个病人，5个病人在坐骨神经和三合一股神经阻滞下使用或不使用镇静剂有效的经受了膝上方下肢切除术。第6个63岁的女性病人在开始外周神经阻滞时更为焦虑。给她静脉注射了1-2毫克的咪达唑仑镇静。在开始切皮时，她感觉到疼痛并且脉搏增加到110/分钟，血压升高到179/100毫米汞柱。给她注射60-80毫克普鲁泊福和0.5毫克的阿芬他尼震惊，随后补充带有Magill回路的少量全身麻醉剂（70%氧化氮）和0.5-1%异氟烷并且带面罩。病人镇静下来，脉搏降到70-75/分钟，血压145/80毫米汞柱。轻度全身麻醉持续大约30分钟。在开始缝合截肢的残端皮肤之前关闭异氟烷和氧化氮。在外周神经阻滞的15分钟内开始切皮。由于外周神经阻滞的潜伏期，特别是坐骨神经要20-30分钟（最长40分钟），这个妇女的皮肤切割在获得完全的外周神经阻滞效果之前就开始了，导致必须使病人镇静并在手术的开始阶段给予轻度的全身麻醉。当获得完全的外周神经阻滞效果时，在完成膝上方截肢术之前应该关闭全身麻醉。由于我们不能分别进行大腿外侧皮神经和闭空神经的阻滞，在腹股沟区用足量的局麻药在血管周围注射的三合一阻滞好像可以可以有效的阻滞股神经，大腿外侧皮神经和闭空神经。文献中的数据提示腰丛阻滞的后路径比三合一阻滞技术更有效，但是需要进一步的临床研究来证实比用于膝上方截肢术使用的阻滞方法更可靠，更安全。Winnie等人的原始描述揭示：局部麻醉溶剂向所有这些神经的蔓延可以在腹股沟区血管周围注射后在注射部位之下用拇指加压用放射线照相显示。鞘概念的证实来自于第一个报告不引人注意三合一阻滞，注射局麻药溶液阻滞大腿外侧皮神经的Sharrock。在腹股沟区血管旁注射足够局麻药（25-30毫升）所提供的坐骨神经和三合一股神经阻滞对于膝上方截肢术是足够的。由于外周坐骨神经和三合一股神经阻滞是连续进行的，所以在病人保持仰卧位时选择坐骨神经阻滞的前入路。病人也对仰卧位满意。当运动阻滞到截肢术所需要的一定程度，我们使用1%的利多卡因和含有1:200000肾上腺素的0.5%的布比卡因溶液。这些局麻药在术中和术后没有不良效应的报道。根据Gligorijevic和Brown报道，在紧急状态和高危病人，特别是糖尿病人和外周血管病的病人坐骨神经和三合一股神经阻滞对下肢的任何手术都非常有用和有效。在我们的病例中，18个病人中的6个在外周神经阻滞下接受了紧急下肢截肢术并且效果令人满意而没有任何副作用（3个病人是膝上方截肢术，另外3个病人是膝下方截肢术）。虽然手术过程在局麻下进行，病人心率，血压和动脉氧饱和度的持续监测在手术前，手术中和手术后是必需的。手术前必须放置静脉输液装置，在手背插入18号插管，并且必须给病人带上吸氧（35-40%）通气面罩。如果必要，对焦虑的病人给予轻度镇静，注射1-2毫克多美康，伴有或不伴有阿芬他尼霍20-30毫克的普鲁泊福。如表3所示，在术中和术后，心率，血压和动脉氧饱和度不能有明显的变化。手术后3-4小时。病人无疼痛感。除了一个病人，所有人都送恢复室被送回各自的病房。坐骨神经和三合一阻滞不仅适合糖尿病人的