代血浆.ppt

血浆代用品的临床应用 临床药学室 血浆代用品是一类高分子化合物的胶体溶液 适当浓度时具有近似或高于人体生理值的渗透压 输入血管后在一定时间内维持乃至增加血容量 主要用于大量失血 失血浆及大面积烧伤等所致的血容量降低 休克等紧急情况 用以扩充血容量 改善微循环 对提高患者的生存率起着非常重要的作用 近年来 血源供应紧张 同种输血存在传播血源性疾病风险 血浆代用品在临床的使用日益广泛 按来源和结构分类 随着全球对血浆代用品的研究飞速发展 迄今为止已有十余个品种研发成功并投入临床使用 羟乙基淀粉类 HES 葡聚糖聚合物类 明胶类 全氟碳化合物类 理想的代血浆制剂要求 其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白 能较长时间在循环中保持适当浓度 维持血容量排泄较慢 但亦不持久蓄积体内不会导致红细胞聚集 凝血障碍及切口出血等不良反应 对身体无害产品无抗原性和致敏性 一 羟乙基淀粉类 羟乙基淀粉类血浆代用品是第三代人工胶体 由玉米淀粉制成 迄今已经发展了三代 包括羟乙基淀粉40 706代血浆 羟乙基淀粉200 0 5 贺斯 羟乙基淀粉130 0 4 万汶 特点 其提高胶体渗透压的强度和维持时间除取决于给药剂量和速度外 还取决于药物的浓度 分子量 取代度 葡萄糖单位与羟乙基基团交联数目 取代方式 羟乙基基团在葡萄糖单位的位置 C2位上较C6位上羟乙基基团对血清淀粉酶有较强的体抗力 羟乙基淀粉200 0 5来源于天然玉米支链淀粉 经酸水解 羟乙基化后再经处理精制而得 每10个葡萄糖单位中约含5个羟乙基基团 平均分子量约为200000 药理学 为血容量扩充药 本品较低分子羟乙基淀粉有较高的分子量 独特的取代程度 克分子取代级MS 0 5 和取代方式 以C2位置为主 C2 C6 5 1 故有较强的扩容效应和较强的维持时间 快速输注10 本品后第1 4 10小时 其容量扩充效应分别为输注量的145 100 75 本品t1 2 3 35h t1 2 大于12h 可使扩容效力维持一个3 4h的高平台期 使血容量 血液动力学及组织供氧将得到改善 同时 由于血液稀释 红细胞聚集减少 血细胞压积和血液粘滞度下降 血液流变学指标得到改善 从而改善循环及微循环系统 据报道 本品有防止和堵塞毛细血管漏的作用 在毛细血管通透性增加的情况下使用本品 可减少白蛋白渗漏 减轻组织水肿 减少炎症介质产生 对危重患者更有利 新编药物学17版 本品由血清淀粉酶持续降解 随后通过肾脏排泄 给药24h后 尿中的排泄量为给药量的54 血清中药量为给药量的10 临床上常用的6 羟乙基淀粉代血浆 其中电解质的组成与血浆相近似 并含碳酸氢根 因此除能维持胶体渗透压 还能补充细胞外液的电解质和提供碱储备 每天最大用量2000ml 适应症 主要用于预防和治疗各种原因引起的血容量不足和休克不良反应 1 可能会出现过敏反应 长期高 中剂量输注本品可出现难治性皮肤瘙痒2 个别病例可出现肾区疼痛3 另外较高剂量时由于血液稀释可能出现出血时间延长 但不会引起临床出血 禁忌症 严重凝血功能障碍严重充血性心力衰竭肾衰竭合并少尿或无尿脑出血明显高血容量者对羟乙基淀粉过敏者注意事项 每日总量不应大于33ml kg 6 在心肺功能正常的患者 其血细胞比容不低于30 三种羟乙基淀粉产品性能比较 706代血浆为低分子高取代HES 贺斯和万汶为中分子低取代HES 相比较而言 706扩容的有效时间短于其他两种 分子量小导致扩容能力也仅为其他两种的一半 因此 在同等扩容效果情况下706代血浆的用量要大 易造成肾功能损伤 且706代血浆的羟乙基替代度大于0 6 不易被血浆淀粉酶水解 造成体内蓄积产生毒性 因此目前少用 羟乙基淀粉130 0 4是在200 0 5的基础上进一步改良处理得到 适当减少分子量 降低取代级 改变取代方式 C2 C6 9 1 分子量分布更加集中 减少了对血液流变学和凝血有不利影响的大分子比例 也减少了分子量低于肾阈值而快速排出的小分子比例 这些改进使其安全性 耐受性 提高胶体渗透压的作用均有所增加 本品半衰期缩短 t1 2 1 4h t1 2 大于12h 100 扩容效果能持续6h 每日最大剂量可用至50ml kg 可持续使用数日 组织蓄积较少 欧洲已经批准用于0 2岁儿童 药物警戒 2013年6月24日 FDA发布信息 警告在成人重症患者中使用羟乙基淀粉类药品的死亡率 肾损伤风险和出血风险增高 对成人重症患者 包括败血症和收入重症监护病房的患者 禁用羟乙基淀粉溶液 2013年7月18日加拿大卫生部发布万汶可增加肝衰竭 肾损伤及死亡风险的安全通报 新增禁忌症 败血症 严重肝病患者 与血容量减少无关的伴少尿或无尿的肾损伤患者 2013年欧洲药品管理局发布信息 因脓毒血症 烧伤或重症患者使用HES溶液治疗后发生肾脏损害和死亡的风险增高 故不再用于上述患者治疗而我国未发现有明显的上述使用风险 同时也有大量研究证明肾功能不全与输注本品无关 由于血液制品是稀缺资源 临床上仍需使用血浆代用品 HES具有良好的容量效应 能有效改善组织氧供 因此 没有必要因噎废食 进一步的研究论证会给我们更多证据 现在盖棺定论为时尚早 葡萄糖聚合物类 右旋糖酐 右旋糖酐又名葡聚糖 属于第二代人工胶体 扩容效应是通过提高血浆胶体渗透压 使血管周围组织内水分向血管内渗透转移而补充血容量维持血压 目前有右旋糖酐70 40 分别称为中分子右旋糖酐和低分子右旋糖酐 低分子右旋糖酐分子量约为40000药理学 1 提高血浆胶体渗透压 吸收血管外水分而补充血容量 维持血压2 使已经聚集的红细胞和血小板解聚 降低血液粘滞性 从而改善微循环和组织灌流 防止休克后期的血管内凝血3 抑制凝血因子II的激活 使凝血因子I和VIII活性降低以及其抗血小板作用均可防止血栓形成 4 尚具有渗透性利尿作用 适应症 1 各种休克2 体外循环时 还可代替部分血液预充心肺机 3 血栓栓塞性疾病4 预防手术后静脉血栓形成 不良反应 1 发热反应一类为热原反应 多在用药1 2次发生 可见寒战高热 一类为多次或长期用药停药后出现周期性高热或持续性低热 2 过敏反应 主要表现为皮肤 黏膜过敏 重者可出现过敏性休克 过敏体质者用前需做皮试 3 出血倾向 多在用量过大时出现 因此每日用量不应超过20ml kg 禁忌症 1 充血性心力衰竭患者2 严重血小板减少 凝血障碍等出血患者禁用3