李晓辉妇产科急腹症的诊断及鉴别诊断.ppt

妇产科急腹症的诊断及鉴别诊断 李晓辉辽健集团阜新矿总院妇产科 January18 2020 2 急腹症的分类 辽健集团阜新矿总医院 January18 2020 3 急腹症的分类 辽健集团阜新矿总医院 内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症 January18 2020 4 辽健集团阜新矿总医院 妇产科急腹症发病时很急 大多有剧烈腹痛或休克 需要我们及时作时诊断及治疗 稍有拖延 就会危及患者生命 January18 2020 5 妇产科急腹症的常见原因 辽健集团阜新矿总医院 1 异位妊娠2 流产3 胎盘早剥4 卵巢肿瘤蒂扭转5 卵巢囊肿破裂 巧克力囊肿 6 盆腔炎性疾病7 黄体破裂8 子宫腺肌症 痛经 子宫肌瘤变性9 卵巢癌破裂 January18 2020 6 辽健集团阜新矿总医院 病例主诉 停经45天 阴道流血1天 腹痛1小时现病史 王某 女 37岁 停经45天 阴道少量流血1天 1小时前在去卫生间途中突感下腹剧烈疼痛 继而出现面色苍白 大汗淋漓 恶心 呕吐 呕吐物为胃内容物 有肛门坠胀感 无腹泻 排尿正常 急诊入院 既往史 无手术 外伤史 月经史 14岁月经初潮 月经4 5 29 30天 量中等 无痛经 LMP 2008 9 1 量色同前 婚育史 28岁结婚 爱人体健 生育史孕3产1 查体 一般情况尚可 神志清楚合作 急性病容 平车推入病房 T37 2 P104次 分 BP80 60mmhg 心肺无异常 腹肌紧张 全腹有压痛 反跳痛 以左侧为重 移动性浊音不明显 妇科检查 外阴正常 阴道通畅 有少量流血 后穹窿饱满 触痛明显 宫颈举痛 子宫前位 常大 无压痛 未及明显包块 左侧附件区增厚 压痛 右侧附件区未及明显异常 急诊膀胱灌注下妇科超声提示 左侧附件区包块3 2cm 盆腔积液4cm 随即做后穹窿穿刺 抽出暗红色不凝固血液10ml 实验室检查 血红蛋白86g L白细胞5 6 109 L 血型 B 型 尿常规正常 January18 2020 7 辽健集团阜新矿总医院 1 腹痛原因待查 异位妊娠可能性大 2 腹腔内出血3 失血性休克 初步诊断 January18 2020 8 治疗 辽健集团阜新矿总医院 入院后给予输血 补液等抗休克治疗 考虑有内出血存在 故急诊行剖腹探查术 January18 2020 9 一 异位妊娠 辽健集团阜新矿总医院 10 异位妊娠 正常子宫及附件解剖 正常胚胎着床示意图 正常胚胎着床动画 异位妊娠动画 异位妊娠 异位妊娠定义 受精卵在子宫体腔以外着床 发病率 约2 95 为输卵管妊娠 是常见的急腹症 异位妊娠 其他症状 晕厥 休克 腹部包块体征 一般情况贫血貌 休克征腹部检查压痛 反跳痛 移动性浊音盆腔检查宫颈举痛或摇摆痛 主要体征 阴道后穹隆饱满子宫漂浮感 临床表现 典型临床表现 停经 腹痛 阴道流血 输卵管妊娠 1 血 hCG检查 诊断 血 hCG值 异位妊娠 宫内妊娠 2 血清孕酮检查 血孕酮 P 25ng ml 多为宫内妊娠10 15ng ml 流产可能 5ng ml 需排除异位妊娠 输卵管妊娠 3 B型超声诊断 诊断 宫腔内未见孕囊 子宫外卵巢旁见孕囊 异位妊娠超声影像 宫腔 孕囊 卵巢 输卵管妊娠 4 阴道后穹隆穿刺 诊断 穿刺部位 直肠子宫陷凹 腹腔内出血 可抽出暗红色不凝血 将标本静置10分钟 输卵管妊娠 诊断 5 腹腔镜检查 是异位妊娠诊断的金标准 确诊同时行手术治疗 禁忌证 大量腹腔内出血 休克 子宫 输卵管妊娠 输卵管妊娠 6 子宫内膜病理检查 诊刮术 诊断 刮出物见绒毛 宫内妊娠 刮出物未见绒毛 有助诊断异位妊娠 输卵管妊娠 与以下疾病鉴别 鉴别诊断 流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转 输卵管妊娠 鉴别要点 鉴别诊断 症状 停经 腹痛 阴道流血 休克体征 体温 盆腔检查实验室检查 血WBC HB hCG B型超声阴道后穹隆穿刺 输卵管妊娠 治疗 药物治疗 期待治疗 手术治疗 化学药物治疗 中药治疗 保守手术 根治手术 腹腔镜手术 输卵管妊娠 期待治疗适应证 1 疼痛轻微 生命体征稳定 2 随诊可靠 3 无输卵管妊娠破裂证据 4 血 hCG 1000U L且继续下降 5 输卵管妊娠包块直径 3cm或未探及 6 无腹腔内出血 7 征得患者及家属同意 注意监测 必要时改行药物或手术 一 输卵管妊娠 治疗 药物治疗 期待治疗 手术治疗 化学药物治疗 中药治疗 保守手术 根治手术 腹腔镜手术 输卵管妊娠 化学药物治疗 药物治疗指征 1 无药物治疗的禁忌证 2 妊娠包块未发生破裂或流产 3 输卵管妊娠包块直径 4cm 4 血 hCG 2000U L 5 无明显内出血 输卵管妊娠 化学药物治疗 药物治疗方案 MTX 0 4mg kg d im 5d或50mg m2im 1次 注意监测 必要时改行手术 输卵管妊娠 中药治疗 活血 化淤 消症 输卵管妊娠 治疗 药物治疗 期待治疗 手术治疗 化学药物治疗 中药治疗 保守手术 根治手术 腹腔镜手术 输卵管妊娠 保守手术 保留输卵管 适用于有生育要求妇女方法 伞部妊娠壶腹部妊娠峡部妊娠 注意持续性异位妊娠 切除病变部位断端吻合 切开取胚 挤出妊娠物 输卵管妊娠 根治手术 切除输卵管 适应证 1 适用于无生育要求者 2 内出血并发休克者 3 输卵管间质部妊娠者 一 输卵管妊娠 腹腔镜手术 可行保守或根治手术 适应于生命体征稳定的患者 输卵管妊娠 二 其他部位异位妊娠 卵巢妊娠 发病率为1 7000 1 50000腹腔妊娠 发病率约1 15000宫颈妊娠 发病率约1 18000 其他部位异位妊娠 卵巢妊娠 ovarianpregnancy 临床表现类似输卵管妊娠 手术治疗为主 其他部位异位妊娠 腹腔妊娠 abdominalpregnancy 确诊后应立即剖腹取胎术前备血 抢救准备 二 其他部位异位妊娠 宫颈妊娠 cervicalpregnancy 确诊后行刮宫术 可术前予MTX治疗 备血 抢救准备 二 其他部位异位妊娠 黄体破裂 黄体破裂 特点 好发于14 30岁的年轻女性 临床症状及表现个体差异明显卵巢黄体血管化时期容易破裂 一般先为内部出血 使囊内压增加 进而引起破裂出血 外伤 卵巢受直接或间接外力作用 盆腔炎症 卵巢子宫充血等因素的影响均可导致黄体囊肿破裂 易发生在右侧 因右侧卵巢动脉由主动脉直接分支 动脉压力较高 因此易误诊为阑尾炎症状与异位妊娠破裂相似 易误诊为宫外孕 黄体破裂 临床表现 表现为突发性一侧下腹较剧烈疼痛 后转为持续性坠痛为特征 伴或不伴恶心呕吐 尿频或肛门坠胀 右侧多见多发生在月经中期或经前期 多有腹痛前同房史 外伤或突然变换体位 盆腔炎病史 黄体破裂 诊断 病史 末次月经 性生活史等临床症状及伴随症状 突发一侧下腹痛疼 一般无阴道流血 体格检查 有明显压痛 反跳痛 内出血多者 叩诊有移动性浊音 阴道检查 子宫正常大小 后穹窿触痛 附件可触及境界不清的软包块 有压痛 辅助检查 血象变化 HCG阴性 B超 可探及卵巢增大 外形不规则及腹腔内液性暗区 黄体破裂 鉴别诊断 与异位妊娠相鉴别无停经 内出血较异位妊娠少 一般不出现晕厥 休克 且尿及血人绒毛膜促性腺激素阴性 B超可探及卵巢增大 外形不规则及腹腔内液性暗区与阑尾炎相鉴别无典型的转移性右下腹痛 麦氏点无压痛及反跳痛 血象变化 Hb变化 发病诱因不同 影像学差异 黄体破裂 治疗 与宫外孕类似 分保守和手术两种保守治疗 适用于病情稳定 疼痛不剧 无失血性休克者 予止血 补液等治疗 因其反复出血概率低 保守治疗成功可能较性大 手术治疗适用于保守治疗无效 病情进展 疼痛加剧 血色素进行性下降 失血性休克者 方法则为剖腹 腹腔镜止血 剔除破裂黄体后行缝合 January18 2020 41 二 自然流产 辽健集团阜新矿总医院 42 流产定义 妊娠 28周 胎儿体重 1000g而终止者 第一节自然流产 43 分类 早期流产 12周晚期流产 12 28周人工流产自然流产 80 为早期流产其中2 3为隐性流产 生化妊娠 自然流产 44 病因 胎儿因素 染色体异常 最常见 母体因素 父亲因素环境因素 自然流产 全身因素生殖器官异常内分泌异常强烈应激与不良习惯免疫功能异常 45 临床表现 自然流产 阴道流血腹痛根据流产发生的时间不同 症状不同 可分为 早期流产 先阴道流血 再腹痛晚期流产 先腹痛 再阴道流血 46 临床类型 自然流产 先兆流产 threatenedabortion 难免流产 inevitableabortion 不全流产 incompleteabortion 完全流产 completeabortion 特殊类型 稽留流产 missedabortion 复发性流产 recurrentspontaneousabortion 流产合并感染 septicabortion 47 临床发展过程 自然流产 继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产 各种类型流产的相互鉴别诊断 自然流产 49 与其他疾病鉴别诊断 自然流产 异位妊娠葡萄胎功能失调性子宫出血子宫肌瘤 50 特殊临床类型 自然流产 51 诊断与处理 先兆流产 自然流产 诊断 症状 阴道流血少下腹隐痛妇检 宫口未开子宫大小与停经周数相符妊娠物存活 未排出处理原则 保胎卧床休息禁性生活黄体酮小剂量甲状腺片 甲低者 52 诊断与处理 难免流产 自然流产 诊断 症状 阴道流血增多下腹痛加剧妇检 宫口扩张 妊娠物堵于宫颈口内子宫大小与停经周数相符或略小流产不可避免处理原则 早期 清宫晚期 药物流产或引产 53 诊断与处理 不全流产 自然流产 诊断 症状 妊娠物部分排出大量阴道出血妇检 宫口扩张 活动性出血 妊娠物堵塞于宫颈口内子宫小于停经周数处理原则 及时清宫 54 诊断与处理 完全流产 自然流产 诊断 症状 妊娠物全部排出阴道出血止腹痛消失妇检 宫口关闭子宫接近正常大小处理原则 观察 不需特殊处理 55 诊断与处理 稽留流产 自然流产 诊断 症状 早孕反应或胎动消失腹部不见增大妇检 宫口未开无胎心子宫不再增大反而缩小处理原则 子宫小于12孕周 清宫子宫大于12孕周 引产 术前应排除凝血功能障碍 56 诊断与处理 复发性流产 自然流产 黄体功能不足黄体酮 hCG子宫畸形手术纠正宫颈机能不全14 18周行宫颈环扎术免疫因素主动免疫治疗 LIT治疗 诊断 同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产处理原则 全面检查流产原因 对因治疗 57 诊断与处理 流产合并感染 自然流产 诊断 症状 流血时间长组织物残留妇检 子宫压痛脓性分泌物处理原则 控制感染尽快清宫术 January18 2020 58 辽健集团阜新矿总医院 January18 2020 59 辽健集团阜新矿总医院 January18 2020 60 诊断1 孕2产1 妊娠38周 单胎头位2 胎盘早剥3 胎儿宫内窘迫治疗急诊行剖宫产术 辽健集团阜新矿总医院 January18 2020 61 三 胎盘早剥 辽健集团阜新矿总医院 January18 2020 62 辽健集团阜新矿总医院 January18 2020 63 辽健集团阜新矿总医院 January18 2020 64 胎盘早剥 辽健集团阜新矿总医院 January18 2020 65 辽健集团阜新矿总医院 January18 2020 66 辽健集团阜新矿总医院 January18 2020 67 辽健集团阜新矿总医院 January18 2020 68 辽健集团阜新矿总医院 January18 2020 69 辽健集团阜新矿总医院 January18 2020 70 辽健集团阜新矿总医院 January18 2020 71 辽健集团阜新矿总医院 January18 2020 72 辽健集团阜新矿总医院 January18 2020 73 辽健集团阜新矿总医院 January18 2020 74 辽健集团阜新矿总医院 四 卵巢囊肿蒂扭转 卵巢囊肿蒂扭转 卵巢囊肿蒂扭转为常见的妇科急腹症 好发于瘤蒂长 中等大 活动度良好 重心偏于一侧的肿瘤 如畸胎瘤 常在患者突然改变体位时 或妊娠期 产褥期子宫大小 位置改变时发生蒂扭转 约10 卵巢肿瘤可并发蒂扭转 卵巢肿瘤扭转的蒂由骨盆漏斗韧带 卵巢固有韧带和输卵管组成 发生急性扭转后静脉回流受阻 瘤内极度充血或血管破裂瘤内出血 致使瘤体迅速增大 后因动脉血流受阻 肿瘤发生坏死变为紫黑色 可破裂和继发感染 有时不全扭转可自然复位 腹痛随之缓解 卵巢囊肿蒂扭转 诊断 症状有盆腔或附件包块史的患者突发一侧下腹剧痛 常伴恶心 呕吐 甚至休克 当扭转蒂部自然复位或肿瘤完全坏死时 腹痛可减轻 体征体温初期无变化 当扭转时间过长合并感染时 体温多升高 盆腔检查宫颈有举痛和摇摆痛 子宫正常大小 一侧附件区扪及肿物 张力高 有压痛 以蒂部最明显 辅助检查血化验多提示CRP 白细胞及中性粒细胞升高 超声 CT MRI等影像学检查 能了解肿块的部位 大小 形态 血供及性质 提示肿瘤囊性或实性 良性或恶性 并有与其他疾病鉴别 对卵巢肿瘤的诊断有重要意义 卵巢囊肿蒂扭转 治疗 一旦确诊 多需手术治疗传统的治疗方法是蒂扭转一经确诊 应尽快剖腹或腹腔镜行患侧卵巢切除术 但患者大部分是年轻女性 甚至是青少年 有研究发现卵巢囊肿蒂扭转发生卵巢静脉栓塞的概率为0 2 与是否复位无关 对年轻女性卵巢肿瘤蒂扭转回复扭转后行保守性手术治疗是安全有效的 但应区别对待 手术方式可经腹或在腹腔镜下剥除囊肿或切除患侧附件 January18 2020 81 病例 患者 48岁 因突发下腹痛3小时于2011年3月1日急诊入院 腹痛呈持续性 伴阵发性加剧 以左下腹为主 伴恶心呕吐 平素月经规律 痛经 未次月经2011年2月24日 G2P1 入院查体 体温37 6 血压100 60mmHg 腹肌紧张 中下腹压痛反跳痛阳性 以左侧为主 妇检 子宫前位孕2月大小 形态饱满 压痛阳性 双附件区扪及不清 压痛阳性 后穹窿穿刺未抽出液体 B超提示 子宫体增大 形态饱满 子宫后方囊性包块 腹腔积液21mm 血常规 白细胞11 62X109 升 中性粒细胞89 71 淋巴细胞6 82 CA125134 4U ml AFP CEA正常 辽健集团阜新矿总医院 January18 2020 82 病例诊断及治疗 急诊行腹腔镜探查术 见腹膜 网膜 广泛巧克力染色 腹腔内咖啡色液体100ml 子宫孕2 月大小 形态饱满 表面光滑 左附件与子宫后壁 肠管 盆壁致密粘连 左卵巢囊性肿物7X6X5cm有一小破口 行盆腔粘连分解术 全子宫切除术 左附件切除术 术后患者一般情况好 术后病理 左卵巢巧克力囊肿 子宫腺肌瘤出院诊断 左卵巢巧克力囊肿破裂 子宫腺肌瘤出院后应用诺雷德 醋酸戈舍瑞林 3 6个月 定期复查 辽健集团阜新矿总医院 五 卵巢囊肿破裂 巧克力囊肿 盆腔子宫内膜异位症极易累及卵巢 异位的子宫内膜在卵巢组织中周期性出血使卵巢不断增大而形成巧克力囊肿 此囊肿常为双侧性 卵巢巧克力囊肿破裂 原因 经前或经期反复出血 使囊内压增加 妊娠期孕激素水平增高或使用外源性孕激素治疗时 孕激素使囊壁血管增生 充血水肿 组织软化而致破裂 排卵口的存在也可致囊肿破裂 受外力挤压 性生活或妇科检查也可使囊肿破裂 卵巢巧克力囊肿破裂 诊断 症状 1 多在月经前或月经周期后半期 黄体期 2 一般无停经或不规则阴道出血 3 突发下腹剧痛 开始于一侧 继之盆腔疼痛 可伴恶心呕吐等消化道症状 4 若破裂时累及囊壁血管 可合并出血 血压下降和休克症状少见 体征 1 腹部有明显腹膜刺激症状 明显压痛 反跳痛及肌紧张 2 囊液流出较多时有移动性浊音 3 妇科检查于盆腔一侧或双侧可触及周界不清的包块 包块常与子宫后壁相连 与子宫紧贴 不活动 有触痛 卵巢巧克力囊肿破裂 诊断 辅助检查癌抗原125 CA125 及抗子宫内膜抗体 EMAb 可升高 B超可见附件区与子宫密切相连处有轮廓不规则囊腔 液性暗区中充满弥漫性杂乱细回声 或不均匀的片状回声 或直肠子宫陷凹有液性暗区 MRI检查见完全出血性病灶在T1 T2加权图像上为均一密度的高信号 T2加权图像上信号升高 后穹隆穿刺可抽出巧克力样液体 腹腔镜检查 卵巢巧克力囊肿破裂 治疗 卵巢巧克力囊肿破裂诊断明确 囊肿不是很大 一般情况比较好 或不愿意手术者 可以急诊留观 输液 预防感染治疗 根据病情是否可缓解 决定是否需要进一步手术治疗 对症状重 生命体征不稳定者 则应确诊后立即手术 因流出的囊液可引起盆腔粘连 不孕或异位内膜的再次播散和种植 January18 2020 88 辽健集团阜新矿总医院 病例患者 女性 35岁 于1周前无明显诱因出现下腹胀痛 阴道分泌物增多 自行口服金刚腾胶囊 阿莫西林胶囊 具体用药量及疗程不详 2天前下腹疼痛加重 自述于当地诊所静脉给予抗生素输液治疗 具体用药及量不详 昨日自觉发热 浑身不适 乏力 阴道分泌物有臭味 无腹泻 便秘 血便 粘液便等症状 排尿正常 今日来前来我院就诊 入院查体 T39 P100次 分R20次 分Bp100 70mmHg心肺未闻明显异常 腹软 下腹压痛 以左侧为重 无反跳痛肌紧张 妇科查 外阴发育正常 已婚经产型 阴道通畅 可见中等量黄色分泌物 有臭味 宫颈常大 表面光滑 子宫前位 常大 压痛 左侧附件区可及手拳大囊性包块 活动欠佳 边界不清 压痛明显 右侧附件区未及明显异常 B超提示 1 左侧卵巢囊肿2 盆腔积液 六 盆腔炎性疾病 PID 定义 是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病 包括子宫内膜炎 输卵管炎 输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎等 性传播感染的病原体如淋病奈瑟菌 沙眼衣原体是主要的致病原 一些需氧菌 厌氧菌 病毒和支原体等也参与PID的发病过程 多数引起PID的致病微生物是由阴道上行而来的 且多为混合感染 延误对PID的诊断和有效治疗都可能导致上生殖道感染后遗症的发生 盆腔炎性疾病的