手术室感染控制.ppt

手术部位感染预防与控制 前言 世界卫生组织对14个国家55所医院的现患率调查资料显示 平均医院感染率为8 7 手术部位感染占第一位 SurgicalSiteInfections SSI 前言 美国每年有200万人发生医院感染 每年有9万人死于医院内感染 手术部位感染是住院病人中最常见的并发症 在医疗性相关感染中 SSI居第二位 占医院获得性感染的17 在3000万例手术中 有2 6 的病人发生SSI 腹腔以外的清洁手术 有2 5 会发生SSI 腹腔内手术SSI的发生率为20 前言 许多资料表明 有40 60 SSI是可以预防的 手术部位感染常见危险因素 最主要的危险因素是手术时切口的内源性污染程度 是清洁的还是脏的伤口 而是否感染主要取决于微生物污染的数量 毒力和病人的抵抗力 导致SSI感染的其他因素还有术前备皮方式 有无及时处理感染或细菌的定植 围术期抗菌药物应用是否合理 手术时间及有无引流物应用等 手术部位感染危险因素 手术部位感染的危险因素包括患者和手术两个方面的因素 患者方面 手术方面 患者相关危险因素 年龄 老年人和新生儿 基础疾病 如糖尿病 不良的血糖控制 感染术前未很好控制术前身体微生物定植 鼻腔葡萄球菌定植 患者相关危险因素 治疗因素 使用激素 住院时间延长 手术前住院日 5天 机体状况 超重或营养不良 免疫缺损 生活习惯 吸烟 手术相关危险因素 手术野准备不当或护理不充分 剃刀备皮 备皮时间距手术时间长 备皮过程皮肤有损伤 不恰当预防应用抗菌药物 外科手术存在使用时机 用药种类 用药长短的选择不当 手术室流动人员过多和不必要的交谈 频繁出入手术间 手术相关危险因素 手术器械清洗 灭菌不充分 处理不当的侵入性器械重复应用 手术类型和难度 手术难度大 持续时间长 出血量大 围手术期输血 手术类型 污染或严重污染的手术 移植或植入手术 手术相关危险因素 组织损伤严重过多使用高功率烧灼工具 高频电刀 导致组织干燥 失活 手术技巧止血技术差导致出血 血肿 术中血清理不彻底 留有死腔 过度牵拉导致组织损伤 组织缺血 植入物或引流违反着装规定 手术相关危险因素 术者手和患者术野皮肤消毒不彻底手术小组人员携带微生物 皮肤感染等 手术室环境 如物品杂乱摆放 保洁差 手术室通风差 新风量不够或换气次数不够 过滤网未定期更换 麻醉影响因素 组织灌注量温度吸氧浓度 术中氧含量不足 疼痛输血 手术部位感染病原菌 病原体美国 中国 金黄色葡萄球菌3011 6凝固酶阴性葡萄球菌13 75 9肠球菌11 2大肠埃希氏菌9 616 9铜绿假单胞菌5 610 0 手术分类 清洁手术 手术涉及的是人体无菌部位 既局部无炎症 无损伤 也不涉及呼吸道 消化道 泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 普外科 类 清洁 切口手术包括 颈部外科手术 含甲状腺 乳腺手术 血管外科手术 腹外疝手术 门体静脉分流术和断流术 脾切除术等 手术分类 清洁 污染手术 手术涉及到污染及可能污染的系统 如胃肠道 呼吸道 生殖道和泌尿道 但没有明显内容物溢出 不伴有明显污染 污染手术 手术涉及有急性炎症 有脏器内容物溢出 但未化脓的区域 如开放性创伤手术 胃肠道 尿路 胆道内容物及体液有大量溢出污染 术中有明显污染 如开胸心脏按压 感染 脏 手术 手术涉及有临床感染或脏器穿孔的手术 如有失活组织的陈旧创伤手术和有脓性分泌物手术 手术部位感染率 美国CDC监测资料显示 清洁伤口感染率1 5 清洁 污染伤口感染率3 11 污染伤口感染率7 17 脏伤口大于20 手术部位感染的预防与控制 管理要求 围术期预防用药的管理由医疗机构主管院长负责 药事管理委员会提供咨询与技术支持 医疗管理部门 药学部门 感染管理部门 护理部 普外科 感染科 麻醉科 检验科等共同参与 成立工作协调小组 负责本机构人员的培训 指导和管理 制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范 并严格落实 管理要求 加强对临床医师 护士 医院感染管理专业人员的培训 掌握外科手术部位感染预防工作要点 开展外科手术部位感染的目标性监测 采取有效措施逐步降低感染率 按照抗菌药物合理使用有关规定 正确 合理使用抗菌药物 评估患者发生手术部位感染的危险因素 做好各项防控工作 手术前的感染控制 缩短术前住院时间患者准备手术部位皮肤准备围术期抗菌药物应用外科手卫生合适的手术着装手术物品的选用保证手术器械清洗灭菌质量手术人员感染监测与控制 缩短术前住院时间 尽量缩短患者术前住院时间 在美国超过70 的手术是门诊手术 心脏或其他重大手术患者一般都是在手术的当天入院 所有手术的住院时间是5天 包括心脏手术 术前病人准备 对择期手术 术前明确并治疗所有业已存在的感染 如果有感染存在 则应推迟手术 积极治疗感染 尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术 重视术前患者的抵抗力 努力改善病人的营养状况 纠正水电解质的不平衡 贫血 低蛋白血症等 术前病人准备 有效控制糖尿病患者的血糖水平 术前病人血糖控制非常重要 因血糖升高可降低WBC的黏附 趋化 吞噬和杀菌功能 高血糖还可增加住院时间和病死率 术前皮肤准备 正确准备手术部位皮肤 彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染 手术前一天晚上 病人应用抗微生物肥皂洗澡或淋浴 手术部位必须先用肥皂和水清洗 再用抗微生物药物进行术前皮肤准备 次序应是从中央到周围 准备的区域必须足够大 包括整个切口和邻近的皮肤 足以供外科医生手术而不接触未消毒的皮肤 术前皮肤准备 备皮和手术间隔越长 感染率越高 术前备皮应当在手术当日 最好是在进入手术室前即刻进行 毛发稀疏部位无需剪毛 确需去除手术部位毛发时 应当使用不损伤皮肤的方法 术前皮肤准备 避免使用刀片刮除毛发 剃刀剃毛 易导致皮肤有划痕 有助于细菌聚集 从而增加感染率 只有毛发确实影响手术时才去除毛发 必须去除毛发时 只需去除切口及其周围的毛发 应在术前即刻选用剪毛 脱毛剂或使用备皮器去除毛发 手术预防用药原则 安全 副作用小 患者使用这个药品的时候没有禁忌症 有效 能针对手术主要感染病原菌 经济 价格相对低廉 性价比上比较合理 清洁手术的预防用药 一般情况下 普外科 类切口手术不需要用药 仅在下列情况时才考虑预防用药 手术范围大 持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时 污染机会多 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 如大血管手术 门体静脉分流术或断流术 脾切除术等 异物植入术 如腹外疝人工材料修补术 异物植入的血管外科手术等 清洁手术的预防用药 有感染高危因素者 如高龄 糖尿病 恶性肿瘤 免疫功能缺陷或低下 如艾滋病患者 肿瘤放化疗患者 接受器官移植者 长期使用糖皮质激素者等 营养不良等 经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高 经皮肤内窥镜的胃造瘘口术 内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素 经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者 术前合理预防用药 高风险或特殊手术 应针对可能感染的病原体 通过静脉给预抗生素 药物的选择应遵循抗菌谱广 半衰期长 血药浓度高 相对毒性小和价格便宜等特点 正确的使用时间是在手术室内 于开皮前30分钟 2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物 切皮时就使抗菌药物在组织内达到高峰值 术前合理预防用药 预防用药应静脉滴注 溶媒体积不超过100毫升 一般30分钟给药完毕 但万古和去甲万古霉素 克林霉素等特殊药物应按药物说明执行 手术时间长 超过3小时 失血量多 1500ml 可在术中给予第2剂 必要时还可用第三剂 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时 术前合理预防用药 万古霉素应在手术前2小时给药 在麻醉诱导开始前给药完毕 要谨慎使用万古霉素 因增加VRE的出现 清洁手术预防用药应短程应用 择期手术结束后不必再用 若患者有明显感染高危因素 或应用人工植入物时 预防用药时间可至24小时 特殊情况可延长至48小时 术前合理预防应用抗菌药物 需要做肠道准备的患者 还需术前一天分次 足剂量给予非吸收性口服抗菌药物 高风险剖宫产手术 脐带夹闭后给予一剂量抗生素 手卫生 80 的院内感染因接触医务工作者的手而在患者之间传播 有30 的院内感染可通过简单的洗手行为而得到预防 洗手是降低医院感染最简单 最重要的方法 采用有效的外科手消毒剂和有效的外科手卫生方法 手卫生 手消毒剂的包装应当能够避免导致二次污染造成致病微生物的传播 必须制定洗手的书面政策和步骤 洗手前必须取下首饰 剪短指甲 简单卫生洗手只限于手和手腕 外科洗手包括手和前臂 外科手卫生 戴无菌手套之前 外科手消毒可用抗菌肥皂或速干手消毒剂 速干手消毒剂最好具有持久杀菌效果 国外有学者报道 对六家医院进行清洁 污染手术的849名患者随机分组 分别用洗必泰乙醇和聚维酮碘进行术前皮肤消毒 结果显示 洗必泰乙醇组 409例 外科手术部位感染发病率 9 5 明显低于聚维酮碘组 440例 外科手术部位感染的发病率 16 1 外科手卫生方法 使用皂液进行手和前臂的清洗 洗手之后用消毒毛巾把手和前臂完全擦干 外科手和前臂的消毒洗手和手干燥后 接着2次 每次5 6ml 应用快速手消毒剂 按照产品指定的手与消毒剂的接触时间 保证足够的接触时间 一般为3 5分钟 没有必要长时间擦洗 如10分钟 揉搓至干燥后穿手术衣 戴手套 合适的手术人员着装 进入手术室的所有人员必须取下手饰 也不能指甲抛光和戴假指甲 进入手术室的所有人员必须换干净的刷手衣 穿上刷手衣后仅限在手术区活动 合适的手术人员着装 戴帽子 头面部的所有毛发必须遮盖 有多篇报道 来自头发和头皮的微生物曾造成外科切口感染 合适的手术人员着装 戴外科口罩 口罩完全遮住口和鼻 穿无菌手术衣 直接参与手术的所有人员必须穿无菌手术衣 在进行有血液污染的高危手术时应穿防水手术衣或防水围裙 合适的手术人员着装 手术人员必须戴无菌手套 手术过程中 有11 5 到53 的手术会发生手套刺破情况 因此推荐 在进行有手套刺破高危险的手术时 如全关节置换术 应戴双层手套 对已知携带血源传播的病原体如人类免疫缺陷病毒 HIV 乙肝病毒 丙肝病毒的病人手术时 也建议戴双层手套 如手套意外刺破 应立即更换 手术物品的选用 所用物品要减少纤毛和微粒的产生 纤毛和微粒的来源 手术衣铺单 灭菌包布纤维絮脱落桌布有润滑粉的手套衬垫气垫吸水巾毛毯纤维用于张开止血钳的材料 手术物品的选用 减少纤毛和微粒的产生 尽量减少使用绒布保洁尽量不穿带纤维絮的衣服 使用无粉尘手套每只手套的粉尘 2毫克 手术物品的选用 手术器械使用前确认无菌物品的有效性 严格检查灭菌指示物是否合格 并记录备查 包内化学指示卡 手术器械清洗 清洗方法包括机械清洗和手工清洗 手工清洗适用于精密 复杂器械的清洗和有机物污染较重器械的初步处理 机械清洗适用于大部分常规器械的清洗 清洗前避免污物变干 使用者应在使用后及时去除诊疗器械 器具和物品上的明显污物 根据需要做保湿处理 确保每次清洗彻底 关节部分要全部打开 防止污物凝固影响以后清洗效果 清洗注意事项 清洗注意事项 器械清洗步骤 包括四个步骤 冲洗 使用流动水去除器械 器具和物品表面污物的过程 洗涤 使用含有化学清洗剂的清洗用水 去除器械 器具和物品污染物的过程 漂洗 用流动水冲洗洗涤后的器械 器具和物品上残留物的过程 终末漂洗 用经纯化的水对漂洗后的器械 器具和物品进行最终的处理过程 手术器械灭菌 压力蒸汽灭菌低温灭菌 环氧乙烷 过氧化氢低温等离子体和低温甲醛蒸汽灭菌器 规范包装 严格灭菌操作程序 认真监测灭菌效果 物理监测 化学监测和生物监测 手术室人员感染监控 医务人员患有感染性疾病要主动报告并不得进入手术室 有明显皮肤感染或者患感冒 流感等呼吸道疾病 以及携带或感染多重耐药菌的医务人员 在未治愈前不应当参加手术 手术中感染控制 严格术野皮肤消毒手术室活动控制术中保持患者体温正常 防止低体温维持正常的氧分压提高手术技巧坚持无菌技术操作 严格患者术野皮肤消毒 手术前对皮肤进行彻底消毒是非常重要的 应快速降低皮肤上的菌丛数量 采用有效适宜的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤 70 的乙醇和异丙醇是有效的消毒剂 最好在乙醇中加入长效消毒剂 如洗必泰或聚维酮碘等 皮肤消毒范围应当符合手术要求 如需延长切口 做新切口或放置引流时 应当扩大消毒范围 手术室活动控制 尽量减少手术过程中进入手术室的人数 避免不必要的走动和交谈 除手术人员 病人和器械通过时 手术过程中手术室的门应关闭 温度和02分压控制 麻醉可以影响机体的体温调节 麻醉还可以扩张血管来降低体温 术中患者出现低体温 可导致患者心肌缺血 增加出血 患者可能出现的低体温 可使患者氧摄入降低 从而降低中性粒细胞的杀菌能力 氧摄入降低 还可减少胶元蛋白的沉积 影响伤口愈合 从而增加SSI 术中给患者保温 使用电热毯或加温器术前30分钟的预热和术中给患者加温 尽量减少暴露部位 术中给患者保温 采用适当加温静脉液体给病人输液 使用热冲洗液 如使用温度为37 的无菌生理盐水等液体冲洗手术部位 温度 0C 控制SSI感染率 处理组 积极加温 36 66对照组 常规术中护理 34 718200名结肠直肠手术患者不同温度下SSI的感染情况 温度与手术部位感染 患者02分压控制 手术中和术后数小时给病人吸氧 维持患者的氧分压 可有效降低SSI的感染率 提高手术技巧 外科技能训练及外科手术经验 可有助于预防SSI 动作轻柔地接触组织 有效止血 去除死腔 彻底清除坏死组织 最大限度地减少组织损伤 避免进入内脏 提高手术技巧 使用合适的引流和缝合材料伤口引流为细菌的进入提供了一个通道 不建议引流 必须引流的话 应首选负压密闭式引流 并尽量选择远离手术切口 另辟切口引流 不应从原手术切口引出 位置合适的部位进行置管引流 确保引流充分 坚持无菌技术操作 手术过程坚持无菌技术 在无菌区使用的所有物品必须是无菌的 无菌手术巾一旦放在合适的位置必须尽量避免移动 变换或移动无菌巾会破坏无菌区 手术过程 静脉输液或放置导管 遵循无菌操作原则 术后手术部位感染防控 医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生 为患者更换切口敷料时 要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程 术后保持引流通畅 根据病情尽早为患者拔除引流管 外科医师 护士要定时观察患者手术部位切口情况 出现分泌物时应当进行微生物培养 结合微生物报告及患者手术情况 对外科手术部位感染及时诊断 治疗和监测 手术室感染管理 感染控制理念的改变 零容忍 对每一例医院获得性感染都应该认真进行追根溯源 广泛进行培训大力宣传感染与经济的关系 仔细观察手术室工作中存在的问题 记录并及时反馈 使所有人都能参与感染控制 洁净手术室人员控制 洁净手