第7版日本《大肠癌诊疗规范》解读与结直肠癌手术实践.ppt

第7版日本 大肠癌诊疗规范 解读与结直肠癌手术实践 眉山市中医医院外一科张国柱副主任医师 前言 在结直肠癌个体化诊治过程中 外科手术技术规范化备受临床关注 自1982年英国Heald教授提出了全直肠系膜切除 TME 为提高肿瘤环周切缘安全 降低局部复发率作出重要贡献 2009年 德国Hohenberger教授在研究结肠系膜解剖特点的基础上 提出了完整结肠系膜切除 CME 概念 为规范结肠癌区域淋巴结清扫提供了重要的技术参考 笔者复习并解读2009年第7版日本 大肠癌诊疗规范 试图从理论和技术上对结直肠癌手术细则进行探讨 病理解剖学研究已经明确 对于中位直肠癌 需切除肿瘤远端4 5cm的肠管 对于低位直肠癌 切除肿瘤远端1 2cm的肠管是可以接受的 但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性 但是 直肠癌近端肠管切缘的界定 结肠癌远 近端肠管切除安全距离以及区域淋巴结清扫范围规范化尚待深入讨论 截至2012年 美国国立综合癌症网络 NCCN 指南专家组建议 对于可切除性结肠癌 推荐的手术方法是整块切除和充分的淋巴结清扫 1 对于中低位直肠癌推荐TME术式 同时 需将直肠系膜内结构整块锐性切除 包括相关血管 淋巴管以及脂肪组织和直肠系膜的脏层筋膜 2 在结直肠癌TNM分期标准中 根治性手术能够清扫的淋巴结定义为 区域淋巴结 根治性手术切除范围以外的淋巴结称之为 非区域淋巴结 划归远处转移 M1a 2010年10月国家卫生部发布的 结直肠癌诊疗规范 对于结肠癌手术建议如下 切除足够的肠管 清扫区域淋巴结 整块切除 分期为T2 4 N0 2 M0结肠癌首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫 区域淋巴结清扫必须包括肠旁 中间和系膜根部淋巴结3站 最新版 黄家驷外科学 依旧维持了对结肠淋巴结的定义 包括区分为结肠上淋巴结 肠壁脂肪垂内 结肠旁淋巴结 边缘动脉附近及动脉与肠壁之间 中间淋巴结 位于结肠系膜中部动脉旁的淋巴结 及中央淋巴结 供应该段结肠的主干动脉根部 权威性指导意见在宏观上强调了结直肠癌手术的重要性 并战略性地规划了手术内涵 但是 足够的肠管 以及 区域淋巴结 清扫范围并无明确细则 2011年经典手术学在大肠的外科解剖一节重申重要观点 1 大肠的淋巴分布与血供相一致 大肠癌沿主要血管的淋巴转移是经典切除手术的基础 在处理恶性肿瘤时 对潜在受累淋巴结充分切除常需牺牲更多血供 2 根治性手术除了切除肿瘤 还应充分游离邻近肠管以切除直接淋巴引流区 并包括肠系膜上 下血管的淋巴引流区 3 淋巴引流区应整块切除 同时还应切除肿瘤两侧外观正常的大段肠管 4 吻合部位的肠管要有生机 无张力 肠壁要有 接近正常的连续性 near normalconsisten cy 上述观点阐明了区域淋巴结清扫应包括邻近肠管的直接淋巴引流区和肠系膜上 下血管的淋巴引流区 同时 为了达到淋巴引流区广泛 整块的切除将牺牲更多的血供 因此 保证吻合部位肠管有生机和接近正常的连续性 也是 足够肠管切除 需要考虑的另一个重要因素 但是 邻近肠管的直接淋巴引流区以及肠系膜上 下血管的淋巴引流区如何界定 经典的外科手术学中同样缺少细则说明 自1977年日本大肠癌研究会制定 大肠癌诊疗规范 第1版 至今 已历时35年并完成7个版本的更新 以解剖学为基础 大量的研究确定了结直肠淋巴结群名称及分类 肠旁淋巴结 中间淋巴结和中央淋巴结解剖部位的认定 为结直肠癌区域淋巴结清扫提供了准确的位置界定 笔者复习 解读2009年日本 大肠癌诊疗规范 第7版增补版 以期抛砖引玉 为阐明结直肠癌手术细则 规范手术技术标准提供借鉴 一 日本 大肠癌诊疗规范 第7版 解读 1 1结直肠淋巴结群的名称及分类自20世纪60年代 日本外科领域针对消化道肿瘤淋巴结转移途径以及淋巴清扫范围开展了深入的研究探索 大量文献见诸报道 以解剖学为基础 日本大肠癌研究会针对结直肠淋巴结群以及淋巴结名称进行了详尽的定义和位置描述 表1 图1 红色 肠旁淋巴结蓝色 中间淋巴结黄色 中央淋巴结图1结直肠淋巴结群分类及名称 1 2肠旁淋巴结范围界定 正常情况下结肠淋巴沿5种途径回流 图2 正常淋巴回流 主要供血动脉方向回流 紧邻肠壁走行再向边缘动脉方向回流 远端供血动脉方向回流 近端供血动脉以远方向回流 中央淋巴结附近的分散回流 a 正常淋巴回流 b 紧邻肠壁走行再向边缘血管方向回流 c 远端供血动脉方向回流 d 近端供血动脉以远方向回流 e 中央淋巴结附近的分散回流图2结肠淋巴回流途径示意图 1 2肠旁淋巴结范围界定 在此基础上 参考肿瘤与供血动脉的位置关系 对肠旁淋巴结范围进行如下界定 1 肿瘤由1支动脉供血 并位于动脉正下方 以超越肿瘤边缘远 近端各10cm确定其界限 图3a 2 肿瘤由1支动脉供血 动脉距离肿瘤边缘 10cm 以供血动脉侧以远5cm 另一侧10cm确定其界限 图3b 3 肿瘤由2支动脉供血 2支动脉距离肿瘤边缘均 10cm 以各自超越动脉5cm确定其界限 图3c 4 肿瘤由2支动脉供血 距离肿瘤边缘 10cm一侧 以超越动脉以远5cm为界限 距离肿瘤边缘 10cm一侧 以10cm为界限 图3d a 1支动脉供血 肿瘤位于支配动脉正下方b 1支动脉供血 肿瘤与支配动脉距离 10cmc 2支动脉供血 肿瘤与2支动脉距离均 10cmd 2支动脉供血 肿瘤仅与1支动脉距离 10cm图3不同供血方式与结肠旁淋巴结范围 1 3中间淋巴结和中央淋巴结范围的界定 肠系膜上动脉系统 肠系膜下动脉系统对于中间淋巴结和中央淋巴结的界定有所不同 在肠系膜上动脉系统内 肠系膜上动脉主干发出的各结肠动脉 回结肠动脉 右结肠动脉 结肠中动脉 起始部分布的淋巴结被定义为中央淋巴结 包括回结肠动脉根部淋巴结 右结肠动脉根部淋巴结 结肠中动脉根部淋巴结 沿各支动脉分布的淋巴结被定义为中间淋巴结 包括回结肠淋巴结 右结肠淋巴结 结肠中动脉右支淋巴结和结肠中动脉左支淋巴结 图4a 1 3中间淋巴结和中央淋巴结范围的界定 在肠系膜下动脉系统内 肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉分布的淋巴结被定义为中央淋巴结 肠系膜下动脉根部淋巴结 沿左结肠动脉 乙状结肠动脉分布淋巴结 左结肠淋巴结 乙状结肠淋巴结 左结肠动脉起始部至乙状结肠动脉最下支沿肠系膜下动脉走行淋巴结 肠系膜下动脉干淋巴结 被定义为中间淋巴结 图4b a 肠系膜上动脉系统b 肠系膜下动脉系统图4肠系膜上 下动脉系统区域淋巴结 二 以解剖为基础 认识区域淋巴结清扫范围 2010年国家卫生部 结直肠癌诊疗规范 指出 区域淋巴结必须包括肠旁 中间和系膜根部淋巴结3站 其系膜根部淋巴结含义等同于中央淋巴结 图5 在前述研究基础上 肠系膜上动脉系统所属结肠实施区域淋巴结清扫的范围应包括 1 肠旁淋巴结清扫 第1站 根据实际肿瘤血管供血情况不同 切除两端相应长度的肠管 肿瘤由1支动脉供血 并位于支配动脉正下方 应切除肿瘤边缘远 近端各10cm肠管 肿瘤由1支动脉供血 距离肿瘤边缘 10cm 应切除供应动脉侧以远5cm 另一侧10cm肠管 肿瘤由2支动脉供血 2支动脉距离肿瘤边缘均 10cm 应切除各自动脉以远5cm肠管 肿瘤由2支动脉供应 距离肿瘤边缘 10cm一侧 应超越动脉以远5cm切除肠管 距离肿瘤边缘 10cm一侧 应切除10cm肠管 图5结肠癌区域淋巴结清扫范围示意图 2 中间淋巴结清扫 第2站 清扫沿肿瘤供血有关的主要和次要动脉分布的淋巴结 3 中央淋巴结清扫 第3站 清扫肠系膜上动脉发出与肿瘤供血有关的结肠动脉 回结肠动脉 右结肠动脉亦或结肠中动脉 起始部分布的淋巴结 在肠系膜下动脉系统 肠旁淋巴结 第1站 切除范围与前者理论相同 但是 沿直肠上动脉分布淋巴结 直肠中动脉及骨盆神经丛内侧淋巴结也被划归为肠旁淋巴结 中间淋巴结 第2站 切除范围除沿供血有关的主要和次要动脉分布的淋巴结以外 在直肠还应该包括肠系膜下动脉干周围淋巴结 图1 No 252淋巴结 而中央淋巴结清扫 第3站 特指肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉走行的淋巴结 需要特别说明 针对中低位直肠癌推荐D2术式已经获得广泛共识 但是 在临床实践中往往混淆 直肠上动脉起始部结扎切断血管 与 D2清扫 的关系 错误的将直肠上动脉根部理解为中间淋巴结区域 笔者认为如下认识更为合理 直肠癌D2术式血管处理推荐在根部结扎切断直肠上动脉 区域淋巴结应以肠系膜下动脉干为解剖标志进行中间淋巴结 第2站 清扫 清扫范围内相关血管应达到脉络化 不推荐在根部结扎切断肠系膜下动脉 肠系膜下动脉干 乙状结肠动脉是否结扎以及在何处结扎没有原则上的约定 可根据肿瘤部位以及吻合肠管张力情况具体实行 三 正确认识影响 足够的肠管 切除范围的相关因素 在区域淋巴结清扫范围的认识上得到统一之后 足够的肠管 切除问题则不难回答 在直肠癌 近端肠管切除范围应参考以下因素 首先 依据肠旁淋巴结清扫的安全距离标准 距离肿瘤近端10cm切断肠管已经足够 1支动脉供血 其次 完成中间淋巴结清扫和切断直肠上动脉以后 基于外科吻合技术安全 还应参考近端肠管的血供情况 确认拟行吻合部位的肠管无张力 有生机和接近正常的连续性 在结肠癌 区域淋巴结清扫范围已经明确 为完成规范的肠旁淋巴结清扫 其远 近端肠管切除范围应根据肿瘤血管供应情况具体实施 同时 中间淋巴结以及中央淋巴结清扫可能导致切断血管和大段肠管失活 因此 确定拟吻合部位是否具有生机 成为决定肠管切除范围的另一项参考 最后 还应注意到 升结肠和降结肠均为腹膜间位器官 适度扩大升结肠和降结肠切除术的肠管范围 选择腹膜内位器官 回肠 横结肠 乙状结肠 实施吻合 可以使吻合部位的肠管达到更接近正常的连续性 也成为影响 足够的肠管 切除范围的重要参考 并为手术安全提供更多的保障 因此 足够的肠管 切除范围应联合参考 肠旁淋巴结规范清扫因素 中间淋巴结和中央淋巴结清扫后肠管生机因素 吻合部位肠管接近正常连续性因素 绝非仅由肿瘤切缘是否安全单一因素构成 讨论 毋庸置疑 结直肠癌手术应该遵循宏观的肿瘤治疗学原则 包括 优先在肿瘤供血动脉起始部离断血管 合理的解剖层次与锐性分离技术 有研究证据支持的规范化区域淋巴结清扫 肿瘤远 近端切缘以及环周切缘安全 追求R0切除术 肿瘤与区域淋巴结的整块切除术以及肿瘤无接触技术等 但是 仍有外科问题值得讨论 TNM分期与 日式 规范 分久必合2010年 TNM分期系统更新为第7版 3 代表了肿瘤诊治理念的荟萃 其中对区域淋巴结 N分期 制订了详尽的量化标准 包括淋巴结清扫总数不得少于12枚 N分期从N1a 1c 淋巴结转移数 3 和N2a 2b 淋巴结转移数 4 的更新 但是 最新版分期标准并未对区域淋巴结的位置进行准确描述 与此相反 1977年至今 日本 大肠癌诊疗规范 以解剖学为基础 不断完善对于区域淋巴结准确的定位诊断 已成为临床工作的重要补充 今天 二者正在逐渐靠拢 应该科学地认识到 肿瘤分期的价值在于判断预后并为制定个体化治疗方案提供参考 无论何种分期系统 针对可切除病例都应进行必要区域的淋巴结清扫 日式研究明确了不同部位区域淋巴结的解剖定义 我们应该尊重和深入研究 同时 TNM分期标准对区域淋巴结清扫数量的界定是规范清扫的量化保障 4 2全直肠系膜切除 TME 与完整结肠系膜切除 CME 规范局部切除与区域淋巴结清扫的技术保障 1982年英国Heald教授提出的TME术式规范了中低位直肠癌局部切除范围的手术技术标准 12 已被临床医生广泛接受 所提出 神圣平面 的解剖层次从理论上为提高肿瘤环周切缘安全 降低局部复发率作出重要贡献 但是 该技术标准并未严格界定区域淋巴结的清扫范围 2009年 德国Hohenberger教授在研究阐述结肠系膜解剖特点的基础上 提出了CME概念 13 其核心内容包括 锐性分离结肠脏 壁层腹膜 覆盖肿瘤供应血管的相关腹膜达到完整切除 安全显露肿瘤供应动脉和根部结扎血管 在外科技术方面详细介绍了手术入路的细节问题 为规范结肠癌区域淋巴结清扫提供了重要的技术参考 但是 由于研究对象时间跨度24年 存在着无法回避的缺欠 包括各亚组对象手术技术无法标准化 各组淋巴结清扫数量不足12枚的病例 2 106枚 不能分期 以28枚淋巴结为阈值分析预后缺少根据等 同时 作者对于 肿瘤供应动脉 的解剖范围界限也值得商榷 在胃癌手术的历史中 扩大根治手术 D4 延续了近40年 最终回到D2术式 今天 作者并未研究 完整系膜切除 范围内距离肿瘤不同部位动脉周围的淋巴结转移比例问题 因此 应该科学地认识 完整系膜 切除范围 笔者认为 任何一种手术技术都会被掌握甚至被挑战 掌握和推广技术的目的在于其对于疾病治疗的必要性 CME技术为规范结肠癌区域淋巴结清扫提供了正确的解剖层次和手术入路