妊娠高血压疾病医学PPT课件.ppt

1 一 病例摘要 二 问题 35岁初产妇 孕36周 妊娠前血压125 75mmHg 因近一个月双下肢浮肿及头疼视物模糊来诊 查血压160 110mmHg 尿常规检查蛋白 未见颗粒管型及红细胞 1 该患者的诊断是什么 2 治疗原则是什么 返回治疗 2 妊娠期高血压疾病Hypertensivedisordercomplicatingpregnancy 3 熟悉本病的病因 基本病理生理变化 掌握分类及临床表现和诊断方法 熟悉鉴别诊断及预防措施 了解对母儿的主要并发症 5 掌握本病的治疗方法 解痉药硫酸镁的应用 重度子痫前期及并发症的处理方法和产科处理原则等 教学目标及基本要求 4 妊娠期高血压疾病 是妊娠期特有的疾病 发病率国内为9 4 国外为7 12 本症发生于妊娠期 包括妊娠期高血压 子痫前期 子痫 慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压 其中前三者以往统称为妊娠高血压综合征 本症常有高血压 蛋白尿 浮肿三大表现 可影响心 脑 肺 肾的功能 以及血流动力学和血液流变学的改变 严重病例可出现抽搐 昏迷 甚至母婴死亡 本症可随胎儿胎盘娩出后症状减轻 自然好转 5 引起产妇死亡的四大原因 1 产后出血2 妊娠期高血压疾病3 妊娠合并心脏病4 产褥感染 6 中医病名 子肿 妊娠中晚期 肢体面目发生肿胀者子烦 妊娠期间 烦闷不安 郁郁不乐 或烦躁易怒者子晕 妊娠中晚期 头晕目眩 或伴面浮肢肿 甚者昏眩欲厥子痫 妊娠晚期 或临产时及新产后 眩晕头痛 突然昏不知人 两目上视 牙关紧闭 四肢抽搐 腰背反张 少顷可醒 醒后复发 甚或昏迷不醒者 7 中医病因病机 本虚 脏腑虚损 阴血不足 标实 风 火 痰 瘀 脾虚 肾虚 肝阳偏亢 肝风内动 痰火上扰 气滞 8 妊娠期高血压疾病 1 高危因素有哪些 2 病因是什么 9 高危因素 初产妇 年龄过小或过大 多胎妊娠 妊娠高血压病史及家族史 慢性高血压 慢性肾炎 抗磷脂综合症 糖尿病 肥胖 营养不良 低社会经济状况 10 病因 1 免疫机制 妊娠被认为是成功的自然同种异体移植 当胎盘的免疫屏障作用受破坏 母体的封闭抗体产生不足 蜕膜细胞对自然杀伤细胞的抑制作用减弱 母体内免疫抑制细胞和抑制物质的作用失衡 则可导致妊娠期高血压疾病的发生 11 病因 2 血管内皮细胞受损 血管内皮舒张因子一氧化氮 NO 和前列环素 PGI2 分泌减少 血管内皮收缩因子血栓素A2 TXA2 产生增加 收缩和舒张因子比例失调 致使血压升高 12 病因 3 遗传因素 4 营养缺乏 5 胰岛素抵抗 13 病理生理变化 是妊娠高血压疾病的基本病理生理变化 全身小血管痉挛 14 小动脉痉挛管腔狭窄 周围阻力增大血管内皮细胞损伤 血压升高 体液和蛋白质渗漏 血液浓缩血流缓慢Pt消耗增加凝血因子消耗 蛋白尿 水肿 全身各器官组织因缺血 缺氧而受到损害 病理生理变化 DIC 15 1 脑2 肾脏3 肝脏4 心血管5 血液6 内分泌及代谢7 子宫胎盘 病理生理变化及对母儿的影响 16 脑血管痉挛 通透性增加 出现脑水肿甚至出血 个别发生脑疝 表现头痛 视力下降 感觉迟钝 严重者昏迷 17 肾小球扩张 内皮细胞肿胀 纤维素沉积 血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿 肾血流量及肾小球滤过量下降导致血尿酸增高 严重可致少尿及肾衰 18 肝脏可出现肝细胞膜受损 肝酶由细胞内释放 肝细胞肿胀 肝细胞膜通透性增加 严重者也可有肝包膜下血肿形成 19 心血管系统处于低排高阻状态 心室功能高动力状态 心肌缺血 间质水肿 心肌点状出血或坏死 甚至导致肺水肿 心衰 20 血液的变化 1 血液浓缩 血容量相对不足 2 凝血因子缺乏或变异 血液高凝状态 严重时可发生微血管病性溶血 HELLPsyndrome 3 弥漫性血管内凝血 DIC 21 内分泌及代谢的变化 钠潴留 低血浆渗透压 组织间隙中的细胞外液增加 表现为水肿 抽搐病人可出现乳酸性酸中毒及呼吸代偿性碱中毒 22 子宫螺旋动脉管径变小 粥样硬化 胎盘的灌注量下降 胎盘功能减退 胎儿生长受限 胎儿窘迫 死胎 胎盘床血管破裂致胎盘早剥 图 产后出血 23 24 25 26 妊娠期高血压疾病的并发症有哪些 心力衰竭脑出血肺水肿胎盘早剥产后出血凝血功能障碍HELLP综合征急性肾功能衰竭 胎儿窘迫胎儿宫内生长受限死胎死产 27 妊娠期高血压疾病分类 1 妊娠期高血压2 子痫前期3 子痫4 慢性高血压并发子痫前期5 妊娠合并慢性高血压 28 妊娠期高血压 gestationalhypertension BP 140 90mmHg 为妊娠期出现 并在产后12周恢复正常 尿蛋白 可伴有上腹部不适或血小板减少 产后恢复 29 子痫前期 Pre eclampsia 轻度 妊娠20周后出现BP 140 90mmHg 尿蛋白 或 300mg 24h或随机尿蛋白 可伴有上腹不适 头痛等症状 重度 BP 160 110mmHg 尿蛋白 或 2g 24h 血肌酐 106 mol L 血小板 100 109 L 血LDH升高 ALT或AST升高 持续性头痛 视物模糊 上腹部不适 30 子痫的临床表现 1 侵入期 2 强直期 3 抽搐期 4 昏迷期 31 慢性高血压并发子痫前期 pre eclampsiasuperimposeduponchronichypertension 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白 若出现尿蛋白 300mg 24h 高血压孕妇孕20周后突然出现尿蛋白增加 血压进一步升高或血小板 100 109 L 32 妊娠合并慢性高血压 chronichypertension 妊娠前或妊娠20周前舒张压 90mmHg 妊娠期无明显加重 或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后 33 诊断 1 病史 2 高血压 3 尿蛋白 4 水肿 5 辅助检查 1 血液检查 2 肝肾功能测定 3 尿液检查 4 眼底检查 5 其他 34 鉴别诊断 1 本病应与妊娠合并慢性肾炎相鉴别 2 子痫应与癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管畸形破裂出血 糖尿病高渗昏迷等鉴别 35 能否预测妊娠期高血压疾病 1 平均动脉压 MAP 测定 2 翻身试验 ROT 3 血液流变学实验 4 尿钙测定 5 尿酸测定 36 如何预防妊娠期高血压疾病 37 治疗 1 妊娠期高血压2 子痫前期3 子痫 38 妊娠期高血压治疗 1 保证休息 2 左侧卧位 3 调整饮食 4 药物 小量镇静剂 5 增加产前检查次数 加强母儿监测 39 子痫前期的治疗原则 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 适时终止妊娠 休息 40 地西泮5mgtid或10mgim或10mgiv 每日 20mg 冬眠I号合剂 氯丙嗪 哌替啶 异丙嗪 1 镇静药物 注意镇静剂可通过胎盘 在胎儿脑组织积存 造成新生儿呼吸抑制 分娩6小时前应避免使用强镇静剂 41 方案 首次负荷剂量25 硫酸镁20ml加于25 葡萄糖液20ml中缓慢静推 5 10分钟 接着用25 硫酸镁60ml加于5 葡萄糖液500ml静脉滴注 每小时1 2g为宜 每日用量25 30g 2 解痉药物硫酸镁 用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前用药预防抽搐 42 硫酸镁中毒反应 膝反射消失 全身肌张力减退 呼吸抑制甚至心跳停止 硫酸镁应用注意事项 1 血镁治疗浓度 2 3 5mmol L 接近中毒浓度 5mmol L 2 定期检查膝反射3 呼吸不少于16次 分钟4 尿量不少于600ml 24小时 25ml 小时5 备钙剂作为解毒剂 43 3 降压药物 降压药物虽可使血压下降 但同时减少重要脏器血流量 特别是子宫胎盘的血流量 对胎儿有一定危害 故轻度高血压较少采用 经硫酸镁治疗血压仍 160 110mmHg者 为防止脑血管意外 胎盘早剥等并发症 酌情选择 原则 对胎儿无毒副作用 不影响心排出量 肾血浆流量及子宫胎盘灌注量 不致血压急剧下降或下降过低 理想降压至收缩压140 155mmHg 舒张压90 105mmHg 44 肼苯哒嗪 首选降压药 副作用有低血压休克 恶心 眩晕 心悸 此药不宜静注 不宜快速 大剂量及长期应用 酚妥拉明 尤其适用于伴有心衰 肺水肿患者 甲基多巴 心得安 心痛定等亦可酌情使用 45 心血管负担过重 肺水肿 肾功不全 4 扩容治疗 白蛋白 血浆 全血 右旋糖酐 平衡液 指征 血细胞比容 0 35血液浓缩 全血黏度比值 3 6血浆黏度比值 1 6尿比重 1 020 禁忌征 原则是解痉基础上扩容 扩容基础上利尿 46 5 利尿药物 注意电解质紊乱问题 仅用于全身性水肿 急性心衰 肺水肿 血容量过多且伴有潜在性肺水肿者 20 甘露醇250ml快速静滴 15 20分钟内滴完 速尿20mg加于25 葡萄糖20ml缓慢静推 适用于降低颅内高压 肾衰少尿 无尿者 47 引产 适于宫颈条件成熟者 剖宫产 宫颈不成熟 或引产失败 或胎盘功能减退胎儿宫内窘迫 6 适时终止妊娠 指征 子痫前期经积极治疗24 48小时无明显好转 子痫前期 孕龄超过34周 经治疗好转 子痫前期 孕龄虽不足34周 但胎盘功能减退 胎儿已成熟 子痫前期 孕龄虽不足34周 胎盘功能减退 胎儿未成熟 促胎肺成熟后 子痫控制后2小时 方式 48 控制抽搐 降低颅内压硫酸镁 安定或冬眠I号 甘露醇或速尿 加强护理保持安静 避免声光刺激 防止受伤 严密观察 防治并发症 子痫的处理 原则 控制抽搐 纠正缺氧和酸中毒 控制血压 抽搐控制后终止妊娠 49 专人特护子痫患者的护理和治疗同样重要 抽搐发作时 加床栏以防坠伤 加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤 如有呕吐 应及时清除 避免窒息或吸入性肺炎 避免声光等一切刺激 严密观察 定时监测血压 脉搏 呼吸 体温 留置尿管 记出入量 勤听胎心 注意有无产兆 50 辨证论治 脾虚湿盛证候特点 妊娠数月 面目浮肿 或遍及全身 肤色淡黄 皮薄而光亮 胸闷气短 懒言 四肢不温 食欲不振 口淡无味 大便溏薄 舌淡苔薄或薄腻 脉滑而无力 治法 健脾利水 益气安胎 方药 全生白术散加减 白术15g 茯苓25g 陈皮6g 大腹皮15g 生姜皮12g 泽泻15g 防己12g 山药15g 扁豆20g 甘草6g 51 肾虚水泛证候特点 妊娠数月 面浮肢肿 下肢尤甚 气短心慌 下肢逆冷 腰酸无力 面色晦暗 舌淡 苔白润 脉沉细 治法 温阳利水 补气安胎 方药 真武汤加减 熟附子9g 茯苓20g 白术15g 生姜10g 白芍15g 补骨脂15g 巴戟天15g 杜仲15g 菟丝子20g 续断15g 大枣4枚 甘草5g 辨证论治 52 辨证论治 气滞湿阻证候特点 妊娠四 五月肿胀 先自脚起 渐及腿 皮色不变 随按随起 行走艰难 头晕胀痛 胸闷胁胀 食少 舌苔腻 脉弦滑 治法 理气行滞 顺气安胎 方药 天仙藤散加减 天仙藤20g 香附12g 陈皮6g 生姜9g 台乌15g 苏叶12g 木瓜15g 冬瓜仁20g 桑叶15g 天麻15g 桑寄生15g 甘草5g 53 辨证论治 阴虚肝旺证候特点 妊娠头晕目眩 心悸怔仲 夜寐多梦易惊 颜面潮红 舌红或绛 脉弦细滑数 治法 育阴潜阳 补肾安胎 方药 杞菊地黄丸加减 枸杞9g 菊花15g 熟地黄15g 山茱萸9g 泽泻15g 山药15g 牡丹皮15g 石决明15g 钩藤15g 龟版20g 何首乌15g 甘草5g 54 辨证论治 脾虚肝旺证候特点 妊娠中后期 面浮肢肿 头昏头重如眩冒状 胸胁胀满 纳差便溏 苔厚腻 脉弦滑 治法 健脾利湿 平肝潜阳 方药 白术散加减 白术15g 茯苓15g 大腹皮12g 生姜皮9g 陈皮6g 钩藤15g 石决明20g 寄生15g 菟丝子20 甘草5g 55 辨证论治 肝风内动证候特点 妊娠后期 颜面潮红 心悸烦躁 突发四肢抽搐 甚至昏不知人 舌红 苔薄黄 脉弦滑数 治法 平肝熄风 方药 羚角钩藤汤加减 羚羊角 先煎 15g 钩藤15g 桑叶15g 菊花15g 竹茹9g 贝母15g 生地黄15g 白芍15g 茯神30g 甘草5g 桑寄生15g 菟丝子20g 56 辨证论治 痰火上扰证候特点 妊娠晚期或正值分娩时 卒然昏不知人 四肢抽搐 气粗痰呜 舌红 苔黄腻 脉弦滑 治法 清热 豁痰 开窍 方药 牛黄清心丸加减 牛黄6g 朱砂6g 黄连9g 黄芩15g 栀子仁12g 郁金12g 桑叶15g 菊花15g 钩藤15g 竹茹12g 茯神15g 57 病案分析 李某 女 26岁 已婚 1997年8月12日初诊 孕7个月 头晕眼花5天 孕4月时 在一次产前检查时被医生诊断为轻度妊娠高血压综合征 至今 血压有升无降 半月来血压一直持续在21 14KPA左右 蛋白尿 伴轻度浮肿 近5天来 时感头晕目眩 视物模糊 心中烦闷 颧赤唇红 口燥咽干 手足心热 舌红 苔少 脉细数 写出诊断 病名 证型 证候分析 治则 代表方药 58 病案分析 诊断 病名 证型 子晕 证属阴虚肝旺 证候分析 患者素有肝肾阴虚 孕后精血益虚 肝失滋养 肝阳上亢故头晕目眩 视物模糊 精血不足 心失所养故心中烦闷 颧赤唇红 口燥咽干 手足心热 舌红 苔少 脉细数均为阴虚之征 治则 育阴潜阳代表方药 杞菊地黄丸加石决明 钩藤 龟板 何首乌枸杞 菊花 熟地 山茱萸 淮山牡 丹皮 泽泻 茯苓 石决明 钩藤 龟甲 何首乌 59 患者女 34岁 农民 孕3产1 孕41周重度妊高征合并呕血 于1986年6月31日入院 孕30周前无异常感觉 平素无高血压病和溃疡病史 孕30周始血压140 90mmHg 孕35周双下肢水肿 未经系统治疗 6月30日临产后 血压190 120mmHg 当地医院曾静滴硫酸镁25g治疗 而后出现牙龈出血 并呕血约500ml 傍晚急转入我院 病例个案 HELLP综合症 60 查体 神志清 血压210 140mmHg 心率120 min 律齐 肺听诊正常 双胎妊娠一头一臀 宫底达剑突下二横指 胎心120 min 160 min 宫口开大5cm HELLP综合症 化验检查 尿蛋白 血红蛋白80g L 血小板85 109 L 末梢血涂片 红细胞淡染区明显 未见异形细胞 ALT231U L 3P试验阴性 凝血酶原时间15s 纤维蛋白原48g L 诊断是什么 61 经积极解痉 扩容 降压 强心 吸氧等治疗 并请内科会诊考虑肝脏疾病或胃溃疡出血 内科医师建议胃肠减压 抽出不凝血210ml 肌注止血敏 维生素K1 止血环酸和口服云南白药等止血药 入院2h后抽搐1次 静滴硫酸镁11 2g加肌注哌替啶 使抽搐得以控制 7月1日晨分娩一男一女 体重分别为2800g和2450g 产后子宫收缩好 阴道出血少 牙龈及胃出血逐渐停止 产后当天复查血小板164 109 L 3P试验 凝血酶原时间13s HELLP综合症 北京妇产医院 62 晨8时主任查房 根据病情分析重度妊高征 并发溶血性贫血 肝酶高 血小板减少 诊断为Hellp综合症 立即取除胃肠减压管并进食 因患者纤维蛋白原在正常范围 非凝血消耗性疾病微血栓形成 DIC Hellp综合症可发生在产前和产后 产前占85 产后占15 本病人产后6d血压110 70mmHg 尿蛋白 产后8d血红蛋白11g L 产后11dALT值正常 母婴平安出院 出院诊断 1 孕3产2 孕41周双胎 2 产时子痫 3 Hellp综合症 HELLP综合症 北京妇产医院 63 HELLP综合症 hemolysis elevatedliverenzymes andlowplatetssyndrome 是妊娠期高血压疾病的严重并发症 特点 溶血 肝酶升高 血小板减少 64 病因与发病机制 可能与自身免疫机制有关 在全身小血管严重痉挛的基础上 血小板激活聚集减少 并发微血管病溶血 导致组织缺血 缺氧 血管内皮损伤 前列环素产生减少 血栓素TXA2相对增加 血流缓慢 红细胞变形能力下降 不能适应狭窄的微血管管腔 而冲撞血管壁 导致红细胞破碎 变形和溶血 主要的病理改变为 血管痉挛 血管内皮损伤 血小板聚集与消耗 纤维蛋白沉积和终末器官缺血等 65 主要临床表现 症状 右上腹疼痛 恶心 呕吐 全身不适 少数可有轻度黄疸 严重可出现血尿 消化道出血 体征 右上腹或上腹肌紧张 体重显著增加 水肿 多数患者有子痫前期的基本特征 也有血压不高者 66 诊断 妊娠期高血压疾病患者出现右上腹或上腹部疼痛 恶心 呕吐 并出现血管内溶血 肝酶升高 血小板减少的实验室检查结果可做出诊断 1 血管内溶血 Hb60 90g L 裂片红细胞 胆红素 20 5 mol L 红细胞比容 0 30 网织红细胞 0 015 2 肝酶升高 ALT AST及LDH升高 3 血小板减少 血小板 100 109 L 4 血小板计数与LDH水平与病情严重程度关系密切 67 治疗 1 积极治疗妊娠期高血压疾病2 肾上腺皮质激素的应用3 输注血小板 控制出血4 血浆析出疗法5 产科处理 终止妊娠时机 分娩方式 麻醉选择 地塞米松10mg静滴 q12h 当血小板 20 109 L时 以妊娠32周为界 并根据胎肺是否成熟 有无胎儿窘迫及病情稳定与否决定 应积极终止妊娠 麻醉时注意局部出血问题 68 病例报告 孕妇 白种人 初产妇27岁 妊娠20