安全预防首次剖宫产的专家共识精品医学课件.ppt

安全预防初次剖宫产专家共识介绍 目录 一 初次剖宫产指征二 第一产程异常如何处理三 第二产程异常如何处理四 胎心曲线异常的干预五 引产对剖宫产的影响六 其他初次剖宫产指征七 卫生行政部门的作用 一 初次剖宫产指征 平产总率差异较大 从最低23 到最高接近40 单胎头位足月初产的剖宫产率差异较大 说明临床操作的方式不同也会影响剖宫产 研究表明 不同医院的剖宫产率可相差10倍 从7 1 到69 9 在低危妊娠中相差15倍 从2 4 到36 5 研究评价了母体的特异性 如年龄 体重 以及种族 一致发现 这些因素并不完全是造成现在剖宫产率增加和地区差异的原因 一 初次剖宫产指征 2011年基于人口的研究显示 最常见的初次剖宫产指征按顺序依次是 难产 异常或不确定 不可靠 的胎心曲线 胎儿先露异常 多胎妊娠 以及怀疑巨大儿 产程停滞和异常或不确定的胎心曲线占初次剖宫产的一半以上 第二 第一产程异常如何处理 第一产程异常的定义1950年 基于Friedman的研究 把第一产程分为潜伏期和活跃期 传统上把潜伏期延长定义为初产妇超过20小时 经产妇超过14小时 活跃期异常可以分为活跃期延长 慢于正常产程 和活跃期停滞 产程完全停滞 基于Friedman的研究 活跃期延长 的传统定义为 基于95 的阀值 初产妇活跃期宫口开大速度小于1 2cm h 经产妇小于1 5cm h 活跃期停滞定义为规律宫缩下宫口开大至少4cm后2小时或更长时间内宫口无变化 二 第一产程异常如何处理 CSL强调现代产程的两点重要特点 第一 在4 6cm时 初产妇和经产妇宫口开大速度是一样的 都要慢于传统所描述的 6cm之后 经产妇速度会更快 第二 宫口开大速度增加的最大坡度 即活跃期 通常在6cm之后才发现 CSL并对活跃期延长或产程停滞定义最适宜的诊断期限 同时建议在6cm之前不要做出上述诊断 相对于Friedman的建议 CSL的数据显得更为现代和健全 所以应将其告知以证据为基础的分娩管理机构 二 第一产程异常如何处理 基于上述数据 在母儿情况稳定时 对大多数妇女而言 宫口开大6cm应视为活跃期的开始 因此 在6cm之前就不应使用活跃期的标准 对下述情况的活跃期停滞妇女采取用剖宫产 胎膜已破 宫口开大6cm以上 规律宫缩4小时以上无进展 宫缩不规律 使用缩宫素6小时以上宫口无变化 三 第二产程异常如何处理 第二产程异常的恰当定义是什么 宫口开全到胎儿娩出被称为第二产程 延时用刀 硬膜外麻醉 母亲体重指数 胎儿出生体重 枕后位 以及宫口开全时胎儿的位置都会影响第二产程的长度 另外 在考虑第二产程的平均时间及中位数的同时 也应关注第95百分位数 在CSL早前的讨论中 使用硬膜外麻醉的妇女第二产程比未使用的妇女多出时间的第95百分位数为近1小时 而平均数和中位数为30分钟 三 第二产程异常如何处理 据现有的文献而言 在诊断第二产程停滞前 只要母儿情况允许 经产妇至少可用力2小时 初产妇至少可用力3小时 由于个体差异 如使用了硬膜外麻醉 或胎儿位置异常 某些产程延长可能是正常的 比如最近NICHD就建议多给使用了硬膜外麻醉的妇女1小时 也就是要诊断第二产程停滞 经产妇至少3小时 初产妇至少4小时 但该文件并未说明这指的是用力时间还是总的第二产程时间 四 胎心曲线异常的干预 类的胎心曲线是异常且需要处理的 类曲线的要点是 胎心变异消失且反复晚减 反复变减 或胎心过慢 或正弦波 与异常的新生儿脐动脉ph值 新生儿脑病及脑瘫有关 宫内复苏 包括母亲改变体位 供氧 评估有无低血压和子宫收缩过强 评估其他因素 如有无脐带脱垂 都应该迅速执行 当上述措施都未能快速缓解 类曲线时 就应快速而安全的实施分娩 ACOG建议 如果宫内复苏未能改变胎心曲线类型 就应做好紧急分娩的准备 四 胎心曲线异常的干预 大多数的产时胎监属于 类 类曲线是不确定的 存在各种胎心类型 因此需要评价 持续监护 必要时需要对最初的补救措施进行再评价 因为在初次剖宫产中 以 不可靠的胎心曲线 或叫做异常或不确定的胎心 为指征十分常见 而 类曲线又十分少见 因此可以推论 大多数因胎心曲线不可靠而行剖宫产其实都是 类曲线 四 胎心曲线异常的干预 现在没有明确证据证明对S T段的分析或胎儿脉搏血氧饱和度监测能改善预后或降低剖宫产率 由于异常或不确定的胎心曲线而行的剖宫产有的是没有必要的 这可能是由于对胎心曲线预测新生儿预后的知识的匮乏 也可能是缺乏严格而科学的指南来引导临床医生如何处理类似胎心 给氧 输液 以及宫缩抑制剂是宫内复苏的常用办法 但能证明其有效性和安全性的资料还极其有限 五 引产对剖宫产的影响 引产对剖宫产有什么影响 一项前瞻性随机试验的META分析表明 小于42 0 7周的妇女经过引产后的剖宫产率是低于期待治疗的 另外 有三个小型的更年期的meta分析显示 在41 0 7周前引产可以显著降低剖宫产率 超过41 0 7周后死产 新生儿及胎儿死亡都有增加 五 引产对剖宫产的影响 只要母儿情况允许 通过对潜伏期允许时限的延长 24小时或更长 以及对破膜后缩宫素使用至少12 18小时的规定 可以避免在潜伏期因为引产失败而行的剖宫产 六 其他初次剖宫产指征 根据流行病学 胎儿体重达到或超过5000g是很罕见的 应该告知患者 胎儿体重的估计 尤其是在孕晚期 是不准确的 即使没有达到上述阀值 晚期超声筛查也可能在无意中增加了剖宫产率 而没有证据证明这是对新生儿有益的 孕晚期使用超声来估计胎儿体重应该用的更加保守 而且应该有明确指征 六 其他初次剖宫产指征 双胎妊娠 双胎妊娠的剖宫产率从1995年的53 增加了2008年的75 即使头位双胎 剖宫产率也从45 上升到了68 第一胎为头位的双胎围生期预后并未因剖宫产而改善 因此 无论头 头位双胎还是头 非头位双胎 都应建议阴道分娩 为了保证双胎阴道分娩的安全 医疗机构应对住院医师进行双胎